糖尿病的诊断与分型

本讲内容如何对糖尿病进行诊断？明确诊断后该怎样分型？高血糖是诊断糖尿病的重要依据①随机血糖≥11.1mmol/L+糖尿病症状*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖负荷后2h血糖

≥11.1mmol/L满足一条，即可诊断糖尿病#若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够高血糖的检测指标随机血糖：一天中任何时间的血糖值空腹血糖：至少禁食过夜8h所测葡萄糖负荷后2h血糖：OGTT负荷后2h所测提供诊断依据空腹血糖餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后所测糖化血红蛋白(HbA1C)：检测时间无限定提供治疗依据中国糖尿病诊断标准的设定诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法糖代谢状态的分类(WHO1999)*糖负荷指OGTT试验常用两点法空腹8～10小时于晨7～9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：时间(min)03060120OGTT试验的方法注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动OGTT，口服葡萄糖耐量试验180无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)时，没有意义尿糖仅作为检测血糖的补充

长期血糖控制最重要的评估指标指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近2~3月体内的平均血糖水平正常值4～6%，达标值＜7%治疗之初至少每3个月一次；治疗达标后可每6个月一次；多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定HbA1C的检测和意义SMBG和CGMS的临床意义血糖水平很高，或有低血糖风险时；需调整下一餐胰岛素剂量时餐前血糖空腹血糖已达标，但HbA1C仍不达标；需了解饮食和运动对血糖的影响时餐后2h血糖SMBG,自我血糖监测;CGMS,动态血糖监测怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时睡前和夜间（凌晨3点）血糖血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况进行CGMS，以指导临床治疗本讲内容如何对糖尿病进行诊断？明确诊断后该怎样分型？临床分型特点临床常见1型糖尿病β细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛β细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等糖尿病的分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？常用糖尿病分型的实验室检查方法针对胰岛β细胞功能血浆胰岛素/C肽释放试验：判断胰岛β细胞功能，辅助判断分型针对病因和发病机制胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）：辅助判断分型胰岛素敏感性、基因分析：辅助判断分型图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者的血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血浆胰岛素和C肽测定反映胰岛素储备和反映能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗血浆胰岛素放免法：5-20μU/ml0.8-3.0ng/ml（空腹）血浆C肽意义临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗体可出现阳性胰岛相关自身抗体测定除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明确分型诊断呢？分型诊断要点鉴别点1型糖尿病2型糖尿病临床特点发病年龄多＜30岁多＞40岁起病体重正常或消瘦超重或肥胖起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体(ICA、GAD、ICA512等)如为阳性更加支持阴性1型与2型糖尿病的鉴别要点分型诊断要点诊断标准：≥30岁起病有一种以上的胰岛自身抗体（+）诊断糖尿病后至少6个月无需胰岛素治疗临床特点：起病缓慢，早期通常多无自觉症状可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低ICA、GAD抗体阳性胰岛β细胞功能减退比2型快，最终需胰岛素替代治疗LADA属于迟发型1型糖尿病LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病早期容易误诊为T2DM分型诊断要点孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）--妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）--妊娠期发生的糖代谢异常妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM分型诊断要点PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同，诊疗应区别对待PGDMGDM正常孕妇分娩妊娠时间血糖水平WHO非妊娠DM标准妊娠前妊娠期妊娠后GDM标准GDM筛查分型诊断要点中华医学会妇产科学分会推荐IADPSG新诊断标准筛查GDM妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007年版）中国卫生行业标准（2011年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)------2项达到或超过上述标准；诊断两步法（50gGCT→100g/75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步或两步法（75gOGTT或50gGCT→75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）分型诊断要点老年糖尿病定义：年龄>60岁的糖尿病患者临床特点：起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重我国患病率达20%以上，绝大多数为T2DM小结诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下1条即可诊断：空腹≥7.0mmol/L糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病症状糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素/C肽释放试验、胰岛相关自身抗体等辅助检查来明确T1DM多年轻、起病急、易伴酮症，C肽低下或缺乏，对胰岛素治疗敏感，自身抗体多阳性T2DM多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，C肽可正常或偏高，自身抗体多阴性LADA早期易当做T2DM来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗。应当加强LADA的早期甄别，尽早明确诊断并应用胰岛素治疗，以尽早保护残存胰岛β细胞功能，延缓糖尿病病情进展。患者女，18岁因出现口渴、多饮、恶心、呕吐三天就诊既往体健，无糖尿病家族史BP：110/70mmHg身高167cm，体重50.3kg，BMI18kg/m2呼吸平稳，神志清醒，心肺腹未及明显异常双足背动脉搏动可，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出病例讨论基本信息体检血糖：FPG14mmol/L，2hPG20mmol/L，HbA1C7.8%，尿常规：尿糖+++，尿蛋白-，尿酮体+，白细胞—血常规：WBC9.2×109/L血PH:7.36，CO2-CP:24mmol/LTC1.2mmol/L，HDL-c1.1mmol/L，LDL-c2.3mmol/LALT40IU/L，AST41IU/L，BUN8.0mmol/L，Cr79µmmol/L病例讨论实验室检查QA：该患者的初步诊断是什么？病例点评发病年龄轻,糖尿病症状典型血糖水平高，空腹和餐后均

超过11mmol/L并发酮症初步诊断：糖尿病合并酮症AQB：进一步的分型诊断和鉴别诊断是什么？ICA、IAA、GAD抗体均为阴性甲状腺功能检查正常腹部B超正常颈动脉彩超、眼底、心电图、胸片均正常，排除糖尿病大血管、微血管病变病例讨论进一步实验室检查病例讨论患者入院后予补液、小剂量胰岛素、对症等治疗后，酮体消失。后改为胰岛素治疗控制血糖。血糖控制后1月查胰岛素/C肽：检测项目0小时1小时2小时3小时胰岛素（µU/L）1.92.92.52.1C肽（ng/ml）0.120.230.180.15病例点评鉴别：