超声引导肌肉骨骼系统穿刺活检适应症、禁忌症、技术要点、治疗要点及并发症处理

超声引导肌肉骨骼系统穿刺活检适应症、禁忌症、技术要点、治疗要点及并发症处理概述随着超声技术不断发展，相较于传统检查方法如X线、MRI等，超声越来越成为肌骨系统疾病的一种重要检查方法，显像优势使肌肉骨骼疾病的超声介入性诊断、治疗成为可能。肌骨超声介入的主要应用有诊断病灶的组织活检、细针抽吸等。主要包括关节滑膜活检、软组织肿瘤活检、以蚀骨性骨肿痛为主的骨肿瘤活检；活检又分为开放性活检（即术中活检）和闭合性活检（即经皮穿刺活检）两类，与开放性活检相比，闭合性活检的优势是：费用低、节约住院时间、减少并发症（全身麻醉）、降低病理性骨折发生率、用在手术不易达到的部位或多发性病灶。

治疗主要为微创性治疗，如肌骨系统积液抽吸以及注药治疗等。常见的适应证有血肿、积液等。当血肿压迫周围神经及血管，此类情况下行穿刺抽吸既能减低压力，又能缓解疼痛。操作时要避免某些禁忌症，如肿瘤内出血，抽吸会导致种植性转移等。超声引导下病变介入治疗：主要有定位引导肌骨病灶积液抽吸、穿刺注药等。引导定位包括超声引导下术前定位、异物取出和射频消融治疗等。穿刺注药包括：关节囊内注药，腱鞘囊肿、脓肿及关节腔积液的抽吸治疗、痛风结晶的抽吸治疗、钙化性肩袖肌腱炎的治疗（钙化捣碎）等。超声引导下外周神经阻滞麻醉穿刺前评估各种复杂的周围神经解剖。除可以实时引导穿刺针到达神经或神经丛，还可预测或改变局麻药扩散情况，最后可实时显示局麻药在外周神经周边扩散情况，从而使阻滞更迅速、准确。适应证及禁忌症适应证已知原发病灶，需用活检来证实转移病灶；用来确定孤立性肌肉骨骼病灶的性质；用于肿瘤患者术后评价肿瘤复发；用来确定化疗是否有效；评价多发性骨髓瘤；确定压缩性骨折是否由于转移性肿瘤引起；用于诊断原发性肌肉骨骼肿瘤；用于感染性病灶的诊断：还可用于确定病变的性质，并有助于治疗骨质疏松症、骨营养不良等。

禁忌证凝血功能障碍，血小板计数少于5×109/L；怀疑胸椎血管病变，如穿刺出血可能会导致脊髓受压；紧邻骨的软组织感染，穿刺可能引起骨髓炎；穿刺针难以到达的部位，例如颈椎Cl；不合作的患者；不能找到安全穿刺路径。

操作原则及注意事项严格遵守无菌操作原则；组织活检穿刺针宜选用14/16G长针，液体抽吸宜用18-20G长针。超声引导一般用徒手穿刺；对肿瘤病灶进行活检取材时，注意避免取到癌瘤中心的部位。病灶内彩色血流丰富的区域应作为首选；囊性病灶应尽量取在彩色血流丰富的分隔或囊壁；局部润麻醉由皮肤至皮下组织，再到腹膜及脏器被膜。成人利多卡因的最大剂量为4.5mg/kg,3岁以上的儿童最大剂量为3.4mg/kg；有效、实时的监视穿刺针具位置；穿刺过程应存取动态图，记录病灶术中及术后的声像图变化；应常规应用抗生素在感染病灶或免疫功能低下的患者；操作结束后，嘱患者伤口局部加压5-10分钟。注意留观1-2小时，观察有无并发症发生；术后随访，并及时将穿刺活检的病理结果与术后的病理结果做对照分析。操作方法穿刺前准备应详细询问并检查患者的病情及体征，包括病史、以前的超声检查、CT及其他影像学资料，注意有无药物及其他过敏史，有无出血性疾病及术后或拔牙后异常的出血史，以及是否服用对凝血功能有影响的药物。患者或家属应签署知情同意书，并告知患者在操作治疗过程中需要积极配合的地方。穿刺前须检查血常规、凝血五项，老年患者须查血糖，并询问有无高血压、糖尿病病史及血压、血糖控制情况。介入操作前应熟悉病变的解剖位置及其与周围重要器官及血管的关系，避免发生严重并发症。分析最佳的穿刺路径，穿刺过程中，应避开重要血管、神经等结构，尽量缩短穿刺距离，避开骨等穿刺障碍物。

操作流程患者取合适体位；应用二维超声观察病变大小、形态及边界，初步确定最佳穿刺部位、路径及方式；应用彩色多普勒超声观察病变区域血流情况，尤其注意异常血流及病变与周围大血管的关系；常规消毒后，铺无菌洞巾，穿刺点局麻，超声引导下14-16G针行穿刺活检或18G针行穿刺抽吸，病理标本取得后送病理检查；超声引导下滑膜组织活检：在膝关节取材的位置一般为髌上囊位置。活检也可在膝关节以外其他受累的关节进行，如腕关节。当经皮活检所取标本不满意时，可考虑采用关节镜下的穿刺活检。超声引导下介入治疗

关节腔积液的抽吸关节腔的穿刺抽吸一定要注意无菌操作，因关节腔的感染可导致严重的后果。18GPTC针可用于深在关节的穿刺，而腕部、踝关节、肘关节等可用21G的PTC针进行穿刺。常见的关节腔穿刺包括：髋关节、肩关节、膝关节、肘关节、腕关节、踝关节和手足的小关节等。肩关节：肩关节穿刺时，可采用前路径，患者仰卧，患侧臂伸直，并轻度外展，手掌向上。应用高频探头横切面显示喙突和肱骨头的前内侧，肱骨头表面附以低回声的透明软骨。喙突显示为一强回声，宽约1cm，位于肱骨头的内侧。进针点位于喙突与肱骨头前内侧连线的中点，注意进针点必须位于喙突的外侧，以防损伤包括头静脉、腋动脉和臂丛在内的重要血管神经束。肘关节：肘关节积液时，通常采用在肘关节的后部，尺骨鹰嘴隐窝处进行抽吸。此处探查积液的最佳体位为肘关节屈曲位。髋关节：髋关节积液时可见积液位于关节囊与强回声的股骨颈之间，有症状侧与无症状侧髋关节囊扩张差别大于等于2mm时，为异常。化脓性髋关节炎时，除关节腔可见积液外，还可见关节囊增大超2mm，股骨近段的骨皮质亦可发生改变。超声引导下髋关节穿刺时，患者仰卧，髋部伸直并轻度外展，探头放置在髋关节前方并平行）后颈，进针部位于股动静脉血管神经的外侧至少lcm处。

膝关节穿刺时，患者仰卧，膝部伸直。探头横切面显示积液，根据积液部位的不同，在膝部的前内侧向前外侧进针。超声引导下也可对膝关节周围的积液包括滑囊积液进行穿刺抽吸。

踝关节踝关节跖屈位时可用来显示关节腔内的积液。正常人踝关节腔内的积液有时可达3mm，常为无回声或低回声，位于关节腔的前隐窝内。

超声引导肩袖钙化性肌腱炎针刺治疗应用线阵探头对患侧肩关节进行检查，记录钙化灶的部位、大小和数目、肌腱局部有无肿胀、肌腱有无撕裂、肌腱附着处肱骨大结节处有无骨皮质的不规则改变、三角肌下肩峰下滑囊有无扩张等；对冈上肌腱和冈下肌腱的钙化灶进行穿刺抽吸治疗时，患者一般采取坐位。对肩胛下肌腱内的钙化灶进行穿刺治时，患者一般采取卧位；

穿刺治疗前，穿刺点常规消毒，应用无菌探头套或薄膜包裹探头。穿刺针可用22G针，可采用水平、前后方向的进针以利于超声的实时监视。当肌腱内有多个钙化灶，拟穿刺钙化灶的选择可基于以下标准：较大者、与局部肌腱肿胀有关的钙化、通过探头按压显示与局部疼痛有关的钙化；穿刺针进入钙化灶中心后，针尖轻轻旋转并抽吸。穿刺针另一端接一装有1％利多卡因的注射器，如抽吸成功，可显示注射器内有乳白色钙质沉积。穿刺抽吸的成功取决于钙化斑块的硬度。如无任何钙质沉积出现，则可用针尖对钙化灶轻轻穿刺以求捣碎钙化灶，亦有利于钙化的吸收。治疗结束后，将穿刺针抽出，于肌腱表面和滑囊内注入适量1％利多卡因或0.5％比布卡因和类固醇激素类药物。超声引导下外周神经阻滞(1)臂丛神经阻滞腋路：a．患者呈仰卧位，上肢外展，肘外旋、屈曲。b．消毒后，首先在扪及腋动脉搏动处用10％利多卡因逐层浸润麻醉皮下喙肱肌。C.探头主要显示的解剖结构有腋动脉、胸大肌、胸小肌及肱二头肌等。然后以其为标志，超声引导下使用24G穿刺针，与腋窝顶部皮肤呈30度角，进入腋动脉周围，在超声引导下将局麻药注射至腋动脉旁，分别阻滞尺神经、桡神经、正中神经。锁骨下入路：a．穿刺点位于锁骨下缘胸骨上窝与肩峰腹侧面连续中点。b．凸阵探头的中心放置于锁骨上窝与肩峰连线的中点，慢慢旋转探头，获得锁骨下动脉标准横切面，臂丛神经分支位于锁骨下动脉的背侧，此时探头的中心位于神经东的中心，探头中点即为体表的穿刺点。c.24G穿刺针距探头患者尾侧lcm处，略成角垂直进入皮下组织，在超声引导下到达臂丛神经束外侧缘。3)．肌间沟入路：a.探头显示臂丛上、中、下干，位于前、中斜角肌之间。b.通过两次或两次以上切面探查，确定最佳穿刺位置。c.避开表浅的颈外静脉，22G穿刺针针尖略偏向中线方向，穿过中斜角肌进入中干背侧、下干腹侧之间区域，进行浸润麻醉；然后针尖回到中斜角肌的内侧缘，并向患者头侧倾斜进入中干腹侧、上干背侧之间区域，进行浸润麻醉；最后针尖回到中斜角肌与胸锁乳突肌之间，并向患者头侧倾斜进入上干腹侧，进行浸润麻醉。(2)腰丛神经阻滞腰大肌间隙阻滞：a．患者呈侧卧位，术侧下肢在上，身体屈曲。b.从腰4棘突沿中线向骶部作长约3cm的直线，从该直线的末端向阻滞侧做长约5cm的垂线，则该垂线的外侧点定为穿刺点。c．探头以强回声反射为标志，向上可定位腰5、腰4椎体，然后在腰4-5平面显示腰大肌、腰方肌及竖背肌d．超声引导下在探头横切时应用25G穿刺针进入皮肤，然后旋转探头90度，调整穿刺针角度与深度刺针针尖进入腰大肌间隙内可出现落空感。腹股沟血管腰丛阻滞：a．患者取仰卧位，阻滞侧下肢轻度外展。h．在股动脉外侧1cm处，采用高频线阵探头显示股神经长轴。c．将穿刺针在股神经内侧以45度用沿汉长轴向头侧推进。穿刺针可有两次明显的突破感，第一次突破感表明穿刺针已经穿过阔筋膜；第二次突破感表明穿刺针到达髂筋膜下。

坐骨神经阻滞患者取侧卧位，手术侧下肢在上且膝关节屈曲，非手术侧下肢伸直。探头横切股骨大转子和骰骨角下方连线中点，可显示坐骨神经穿出骨盆。将穿刺针在坐骨神经外侧以45度角沿探头长轴推进，当局麻药包绕坐骨神经，就形成“炸面包圈”征，就会达到迅速有效的阻滞。技术要点

超声引导下穿刺活检在超声引导的穿刺过程中，针管时常显示不清，这是由于声束没有垂直入射针管的壁，而是呈斜行入射，导致了回声失落（全反射），此时可以适当改变探头角度，快速抽动针芯，并使用彩色多普勒监视，以清晰显示针尖；彩色及能量多普勒超声可观察肿瘤内彩色血流分布情况，由于肿瘤组织生长活跃区域常常血供丰富，因此可选择肿瘤内血供丰富区域进行活检，以确保所取组织的代表性；以囊性为主的肿块，应对较厚的囊壁进行穿刺活检；对于四肢软组织肿瘤，只要超声能够清晰显示且穿刺路径中能够避开重要的血管和神经，一般均能安全、成功地实施活检；对于骨肿瘤的活检，超声的应用则受到一定的限制，主要应用于蚀骨性肿瘤且肿瘤已破坏骨皮质向周围软组织内生长者。当肿瘤内大量肿瘤骨形成时，穿刺过程中还应避免穿刺针碰及坚硬的肿瘤骨，以防穿刺针折断。

超声引导下介入治疗血肿:若积血较为稠厚，可用16G或更粗的穿刺针；一般不放置引流管，因为继发感染可能性较大；抽吸后应将积液送细菌培养以除外感染。血清肿:肥胖患者创伤或手术后软组织内易出现血肿。由于液体黏度不高，可用19GPTC针，抽吸时可从对侧挤压以利于将积液全部抽出。如有必要可行两次以上的穿刺，或者抽吸干净后打入长效激素，或者用无水乙醇冲洗促进愈合。脓肿:脓肿有时可表现类实性肿物的回声，彩色或能量多普勒于脓肿壁上及其周围组织可见丰富的血流信号，而脓液内部无血流信号。穿刺时应避开血流丰富的区域，对无血流信号但有可压缩性的脓液区进行抽吸。脓肿抽吸时需要用14-16GPTC针，切忌仅仅使用注射器试穿。钙化：穿刺可用18-20GPTC针，在超声引导下反复穿刺异常区域，导致新鲜出血，刺激炎症反应；对于钙化灶可边穿刺边抽吸，尽量将粉碎的钙化灶抽吸干净。

超声引导下外周神经阻滞超声引导外周神经阻滞时为了明确神经与周边重要解剖结构（血管、胸膜等）相对位置关系，常常选取神经束的短轴切面。阻滞外周神经时，