糖尿病急性并发症诊断和治疗

糖尿病急性并发症的诊断与治疗5本讲内容糖尿病急性并发症的类型及特点糖尿病急性并发症的临床治疗糖尿病急性并发症的类型中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)

分秒必争！糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗状态(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症的流行病学特点美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当21./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm

2.KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.3.陈雪峰.中国循证医学杂志,

2008;7:525-528.DKA的年龄分布2国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3：平均发生率16.8％，总体呈逐年上升趋势病因中，DKA最常见，为70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒仅为2.2％（其余15.2%为低血糖）DKA和HHS的死亡率及原因总死亡率死亡原因DKA约1%(老年合并其他严重疾病时>5%)常见于1型糖尿病患者，50%年龄小于24岁老年合并其他严重疾病的患者死因并非高血糖和酮症直接导致，而是诱发其他疾病HHS5%-20%昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：CaoBY.JClinPediatr,2012,30(12):1105-1109[n，(%)]分型例数DKA单纯HHSDKA-HHST1DM895454（50.73）014（1.56）T2DM14124（17.02）02（1.42）分型不明及其他类型295（17.20）00（0）Χ2值65.34——0.47Р0.00——0.79DKA和HHS的主要诱因最常见的诱因是感染肺部感染、泌尿系统感染胰岛素治疗中断，用量不足与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA发生，担心体重增长、难以控制机体代谢，担心低血糖发生由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等急性疾病诱发胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度不足药物因素类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、β受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等PollockF.AACNAdvCritCare.2013;24(3):314-24.KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.DKA和HHS的病因和发病机制区别点DKAHHS好发人群T1DM老年T2DM前驱疾病数天数周胰岛素水平绝对缺乏脂肪分解增加

相对缺乏足以抑制脂肪分解酮体水平酮体大量生成(血酮体＞3.0mmol/L)→代谢性酸中毒无酮体或很少有效血浆渗透压可变由于脱水显著增高(≥320mOsm/L)血糖水平升高(一般在16.7~33.3mmol/L)异常升高(≥33.3mmol/L)中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461DKA和HHS病理生理改变KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备甘油三酯↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向调节激素↑糖异生底物↑肝糖原分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少++摄水减少高血糖↑糖异生↓葡萄糖利用↑酮症酸中毒高渗状态HHSDKA高脂血症DKA和HHS的临床表现中国2型糖尿病防治指南(2013年版)

中国1型糖尿病诊治指南，2012区别点DKAHHS起病程度急隐匿、缓慢代谢性酸中毒的表现有，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）无胃肠道症状多见，恶心、呕吐、腹痛少见，若存在胃肠道感染可出现水钠代谢代偿期烦渴多饮、多尿，失代偿后可出现脱水现象多尿，脱水貌（皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷）神经系统表现没有HHS严重，表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失；严重逐渐进入昏迷意识障碍严重，表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等）；注：误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡DKA和HHS的诊断标准指标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.25<7.00>7.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10>18尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的＞320mmol/L阴离子间隙3>10>12>12可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461.注：1.硝普盐法

2.血浆有效渗透压的计算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）

3.阴离子间隙的计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点诊断：糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝、肾功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸≥5mmol/L，严重时可高达20～40mmol/L，动脉血气pH＜7.35即可诊断，应注意与DKA、HHS及低血糖鉴别糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快中至重度：腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大，严重可致昏迷及休克KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.中国1型糖尿病诊治指南，2012双胍类药物导致乳酸性酸中毒（MALA）双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应性，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖原肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopezLA.AmJMedSci2013;0(0):1–5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全组织缺氧严重败血症感染性休克低血容量休克心衰失代偿乳酸代谢异常肝脏衰竭酒精摄入核苷逆转录酶抑制剂本讲内容糖尿病急性并发症的类型及特点糖尿病急性并发症的临床治疗DKA和HHS的治疗原则KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43补液纠正和避免并发症纠正电解质异常和酸中毒---补充钾盐恢复和维持正常糖代谢---胰岛素治疗DKA及HHS的补液治疗*为美国指南KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.确定脱水程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCl1.0L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%

NaCl(250-500ml/h)，同时输入0.9%NaCl,取决于脱水程度0.9%NaCI(250-500ml/h)，取决于脱水程度严重低血容量血Na+升高当血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后，改为5%葡萄糖以及0.45%NaCl*(125-250ml/h)输入中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461DKA和HHS的胰岛素治疗KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.中华糖尿病杂志2013;8(5):449-461中国2型糖尿病防治指南（2013版）若血糖第1小时未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注DKAHHS*若无法测血酮，则测HCO3-浓度，使其以3mmol/l/hr速度升高0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注重症DKA患者血糖降至16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注DKA和HHS患者血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至0.05-0.10U/kg/h；血糖降至11.1mmol/L时，胰岛素减至0.02-0.05

U/kg/h，并补充葡萄糖。调整胰岛素和葡萄糖使血糖保持在8.3-11.1

mmol/L直至缓解若血酮降低速度＜0.5mmol/h，则需增加胰岛素剂量1U/h*DKA和HHS的补钾及碳酸氢盐治疗KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461优先补钾无需补钾，每2h监测一次K+浓度在每升液体中加入1.5-3.0g

KCl保持血钾浓度在4-5mmol/l确定肾功能（尿量>50ml/h）K+

<3.3mmol/LK+

>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/l是否补充钾pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，静脉输注2h无需补碳酸氢盐每2小时重复一次直至pH>7.0每2小时监测血K+碳酸氢盐DKA和HHS纠正后治疗中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461缓解时：可过渡至常规皮下注射胰岛素为避免复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1～2h。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗既往已诊断糖尿病并用胰岛素者，按照发生DKA前的剂量胰岛素初治者，起始剂量0.5～0.8U/kg/d，通常为人胰岛素[中性鱼精蛋白锌胰岛素和(或)正规胰岛素]每天2～3次推荐1型糖尿病患者采用基础加餐时胰岛素方案缓解前：须持续静脉输注胰岛素缓解标准：血糖<11.1mmol/l血酮<0.3mmol/l血HC03->15mmol/l静脉血pH>7.3阴离子间隙<12mmol/lHHS的缓解还包括渗透压和精神状态恢复正常糖尿病乳酸酸中毒的治疗原则中国1型糖尿病诊治指南，2012去除诱因，治疗原发病补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良纠正酸中毒和电解质紊乱根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等小结DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病严重的急性并发症DKA和HHS诱发因素大部分为感染和胰岛素治疗中断或者不足，发病机制有胰岛素绝对或者相对缺乏，升糖调节激素升高以及胰岛素抵抗DKA主要表现为高血糖、酮症以及代谢性酸中毒HHS表现为血浆渗透压升高、脱水和意识改变DKA和HHS治疗原则为补液、恢复和维持正常糖代谢、纠正电解质异常和酸中毒、治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒多在服用双胍类降糖药物患者出现，常伴有肾功能不全等基础疾病基本信息病例讨论患者女，73岁因“血糖高10余年，意识障碍1天”入院既往降糖治疗不规律，发病期有跌倒、摔伤史，之后出现意识障碍、呼之不应，经急诊科处理后转入我科高血压史不详，最高血压180/80mmHg查体T37.2゜C，P113次∕分，R20次∕分，BP：128/67mmHg身高：150cm，体重：因平车未测深昏迷，被动体位，病理征未引出、腱反射减弱病例讨论血渗透压678mOsm/kg∙H2O↑，葡萄糖：26.38mmol/L↑二氧化碳:13mmol/L↓，钠:166mmol/L↑，氯:135mmol/L↑，钾:3.9mmol/LBUN：17.2mmol/L，Cr：153μmol/L↑，尿酸：511μmol/L↑，肌酐清除率:56尿常规：尿糖4+，尿酮体—，尿蛋白±DR示可疑肺部感染实验室检查请问该患者的诊断？如何进行下一步治疗？讨论病例点评A患者老年女性，73岁，T2DM病史10年，未规律降糖发病前有感染、摔伤史，血浆渗透压高达678mOsm/kg∙H2O，尿糖强阳性而酮体阴性，血钠和血氯超过正常诊断：2型糖尿病高血糖高渗状态中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)病例点评B治疗：补液：0.9%NaCl1.0L/hr；若患者无消化道疾病，可下胃管补充温水持续胰岛素静脉输注：0.1U/kg/h补钾：KCl1.5g/L抗感染、抗凝治疗监测电解质及血糖：血钠每小时不超过1mmol/L，24小时不超过10-12mmol/L血糖每小时不超过5mmol/L待患者血糖下降到16.7mmol/L时：补液：5%葡萄糖以及0.45%NaCl*(125-250ml/h)输入持续胰岛素静脉输注：0.02-0.05U/kg/h监测血糖保持