中医质控中心检查细则

目录

一、山东省中医病案管理质控中心质控检查细则..........................................3

二、山东省中药饮片质控中心质控检查细则.............................................11

三、山东省针灸质控中心质控检查细则.................................................18

四、山东省推拿质控中心质控检查细则.................................................24

五、山东省中医肛肠质控中心质控检查细则.............................................30

六、山东省中医护理质控中心质控检查细则.............................................43

七、山东省中药处方质控中心质控检查细则.............................................49

八、山东省膏方质控中心质控检查细则.................................................57

九、山东省中医治未病质控中心质控检查细则...........................................64

十、山东省中医骨伤质控中心质控检查细则.............................................70

十一、山东省中医肺病质控中心质控检查细则...........................................85

十二、山东省中医脾胃病质控中心质控检查细则.........................................91

十三、山东省中医儿科质控中心质控检查细则...........................................98

十四、山东省中医急症质控中心质控检查细则..........................................102

十五、山东省中医妇科质控中心质控检查细则.・114

十六、山东省小儿推拿质控中心质控检查细则.・119

十七、山东省中医皮肤质控中心腹控检查细则..124

十八、山东省中医贴敷质控中心质控检查细则..130

十九、山东省中药制剂质控中心质控检查细则..135

二十、山东省中医康复质控中心质控检查细则..142

二十一、山东省中医脑病质控中心质控检查细则148

山东省中医病案管理质控中心质控检查细则

被检查单位：总分合计:

第一部分组织管理（20分）

评价指标坪价方法评分细则分值实得分扣分原因

1.1枝照奇关要求1.1.1谀病*管理甑门，有专用场所开展现场查看未谀黄博泰科.无囹定场所.

I

谀置病案科.由具备工作.不得分

专门笛颉的人员负现场查看

1.1.2配置病案管理人员满足工作需要.人员结构梯队合理1

责痛案质曼管理与

持续改址工作.配设现场查看主管人员具备商级职舔任职

1.1.3有从，医疗或管理高级职称的人员负

相应的谈施、设备与赛格且有5年以上临床工作1

贪病案科.

人员幡队。（4分》经历

现场查看

1.1.4配设计算机系统等相应的设饱.设备.来配备计算机系度不寻分I

1.2制定病案管理查阅相关荀料

1.2.1有病案工作制度和人员岗他:职寅.二…；.1

相关的制度.规蔻等

查阅相关费料

文件.并对相关人员1.2.2*人员培训晚划.符合要求1

进行培训与教育・（3

1.2.3工作人员知晓本由位职责和国配总杳间相关,料不知道岗位职责、用关制度不

分）i

求,熟悉病案管理妁相关诙律.法盟和规章.熟悉不得分

1.3隹院有病案管1.3.1有医民病案管理委员会.统一领导和查阅相关莉料

理委H会.根据《病协调病案管理委员会.工作人员结构合理，有相关正式红头文件I

历书写基本规苑》对职责明确.

住院病历质量实施1.3.2有病历书写卷本治苑与住院病班航量查阅相关资料

符合要求1

监控与评价.（5分）管理规定.

1.3.3痛历书写作为医师“三基”训标主要查间相关皆料

有培训支撑材料1

内容之一。

1.3.4幅历书写作为医师向前培训的基本内表间相关资料

有培训支撑材料1

容之一.

1.3.5有病历书写的相关博训与训既计划.查阅相关资料符合要求1

1.4果用SI际疾病查问相关资料

1.4.1集号员有相关资质与技能.果提供编码证1

分类与代玛.中医病

1.4.2肓疾级分类与手术操作分类照科培训查回相关资料

证分类与代码与手有培训计划1

计划.

术健作分类对矫案

有信息系统支拧些树分类与手术镀作现场查看

进行分类编码。（31.4.3

无信息系统支持不得分1

分）分类.

1.5病历侦量控制1.5.1有院稻商圾病历质控员,开展病历质控查阅相关音科

提供名单及检查记录2

与评价.（5分）活动.并有记录.

1.5.2有病案摘学监控评价标座.提供支撑打料1

1.5.3主管部门定期对病案质量进行督导检

提供支撑材料1

查，作为科室考梗内容.

1.5.4医院至少每季度对病案质量进行总结.

提供理片、课件1

分析、评价，提出壑改措施，改进病案质量.

第二部分病案服务（15分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

2.1为与一位住院2.1.1对FL急诊病历后包括患者姓g,我

信息不全扪1分：急诊留观未

患者建立并保存痛诊日期.科别等基本信息.为急诊留观患者2

现场查看雯一历扣1分

案.（4分）就立病历.

2.L2年位住院患者有姓名索引系疣，每位无姓名索引系统.扣1分：相

2

患者有唯一识别病案苛料的病案号.案号不哝一,扣1分

2.2保持病案的可2.2.1有方法（病案示历蒙统）控制每份病

无系统不得分2

萩得性.（6分）案的去向.保持病案的可荻得性.

现场查看

2.2.2有3年病案存放的发展空同.符合要求1

2.2.3对■未归的痞案有做还的实际记录.提供文修材料I

2.2.4时舄案使用期限和使用越固有明瑜内

查阅相关资料提供管理规定1

规定.

2.2.5患者出院后.住院病历在3个工作日

提供统计敦据1

之内回归病案达》90%.

2.3有病案服各管2.3.1有篇臬厦务管理制度，有明确的服务

提供支式材料1

理制度,为医务人员规范与程序。

及相关人员提供病2.3.2痫案服务限于相关医务人员及管理人

案账务.（5分）员，忠才及其援权委托人，有关旬法机关，发供支撑材料1

查阅相关资料

医疗保险机构相关人员.

2.3.3依照法作.法娓和规章为患者及其投

权委托人、司法机关和医疔保险机构人员提提供支撑材科1

供病案服务。

2.3.4有完整的病案服务^记信息，保留相

关借阅.复印或复制人的申请、身份证明.查阅相关资料提供支建材料2

单位介绍信等资料.

第三部分病案首页质控（20分）

评价指标评阶方法评价标准分值实得分扣分原因

苜百信息结写照机抽查四份

3.13.1.1身份证号未康写或域写错误.符合要求0.5

不克鸵，《分）巳归档病历。其

3.1.2由里来填写或惧写错误.中两份手术科符合要求0.5

室扃历.两份非

3.1.3病理诊所未填写成短写错误.符合要求1

手术科室病历.

3.1.4药物过敏未镇写或堆写情谖.符合要求1

3.1.5损伤中毒原因未埴写或填写错误.符合要求0.5

3.1.6离院方式未媳写或填写借谡.符合要求0.5

主要诊断未填写扣8分.求写

3.2主要沙斯未承写或现写错溟,（8分）8

刑机牯查四份幅误扣4分

巳归档病所.其主要手术.磁作未厦写扣3

3.3主要手术、操作未馍写或填写错误.（3分）3

中两份手术科分,填写错误扣2分

宴病历.两份聿箕他诊断未卡写或隶写错误

3.4其他咨斯，手术及操作未填写或填写错误《3分》手术科室病历.扣2分，其他手术及操作未填3

写贰惯写错误扣1分

一处去荽字扣1分，如完为

3.5未券字或缘字海草无法辨认.（2分）止.每一处绘字濠单无法辨认2

扣0.5分,扣完为止

第四部分住院病历质控（30分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

4.1书写基本要求，随机抽查四份病历内容有矛盾，等处扣0.2

4.1.1肩历内容客观,不得矛盾.1

（4分）巳归档麻后.其分

中两份手术科医师签名不符合要求.每袋扣

4.1.23种记录应有书写医师器名。1

室病历.两份今0.2分

4.1.3月阿拉伯数字书写日期和时间,采用手术科室病历

1

24小时制记录.进行评价.符合要求

4.1.4规危使用医学术语：标注页码.页面

整洁,每支有患者姓名、病案号.排序正确，I

内容亦全，不缺页.少页.符合要求

4,2入院记录。（84.2.1主诉；主诉一般不超过20个字,能导提过20个字或未能导出第一

随机抽查四份2

分）出第一计新

已归档哺历.其

4.2.2主解；体现症状（或体任）及持续时

中两份手术科主诉祐述有明显缺陷2

问，原则上不用诊断名称代瞥

富病历.两份善

4.2.3既往更：足录一般偻豪状况.疾病史.缺药物过敏史.偷血史、手术

手术科室高历

传央病史、预防接种交、手术外伤史、冷也外伤史1

进行评价。

史.食物或药拘过敏史等

1.2.4轴助检查：记录入院前所作的与本次必要的籍助蛉表结果未记录

疾病相关的主整检查及其结果.写明检查日或记录有缺陷I

期.外院检查注明也交机构名称及检查号

1.2.5初步涔断确切，疾病名称规范,依据主嬖诊断漏诊不得分，中医球

充分.主次分明.为待查病例位列出可能性断缺主痛或主在壮就不得分.2

较大的访新

4.3病程记柔。（1013.1首次病桎记录；对病史，体格检直和旗机拉查四份战一项扪1分•照相入院记录

分辅助检查进行全面分析、归的和整理后写出已归档转历.其内容不持分.

本病例特征,赳括阳性发现和具有要别沙斯中茵伊手术科1

意义的阴性症状和体征等.更求重点突出.空庸历.两份非

逻辑性强手术料室病历

4.3.2首次病程记录：中医诊断依据及鉴别进行评价.首次病程记录中缺中医辨证

/听：痫例4点,提出初步中医»断和依据.要别诊断.1

衿断依据，并作相关讲证依据

4.3.3上级医师查房:主任医师查房记录：首次主治、主任医师查房未对

病危患者辞天、病重患者3天内.病情稳定诊疗方案提出具体意见，议确

惠者7天内必须有主任医师查房记录，疑牵沙，扑克或修正语新的未体3

危重病人必乘右科主任或副主任医师以上人现.急危里.疑难病历，上纨

员的查房记录.医呻查房指导作用不明显

13.4日常病程记录：目及时反映碣情变化.

分析判断.处理措能.疗效观察.更发医事

的时间,辅助检查结果.舞者的结果分析及未做相应记录与生扣1分.2

处理措施.有反映医师履行告知义务和解普

患者疑问的记录.

，1.3.5术前小结：包括御要病情、术而珍断、

择期手术无术前小精不再分.

,增征.“施手亡名称和方丈.「牝忘醉

有缺咯、涌项答号处扣0.51

方式、注意事项.并记录手术者术前看患者

分-

相关情况等.

1.3.6术前讨论:所有住院患者手术都要进行随机她查四份

术前付论《案念抡叙生命的急咨手术除外）.巳归档病历.其

术者必家奉如.对据实能手术的手术指征、中西份手术科无术前讨论不得分.1

手术方式.愦期效果.手术风险和处置颈案室病历.两份等

等送行讨论.三纨以上的手术必须书写术前手术科室情历

4.3病程记录.（10讨论记录.二级以下的手术的术前讨论的结遂行评价.

分）续论应当记入病历.

4.3.7术后首次病程：术后首次病程记录要三级以上手术术后首次痫程

及时完成.术后连续三天要有痛程记录.三及术后箫一天病情记录未记

天内要有手术者或主治医悟的查房记录.斐四大生命体征、神志、尿量1

或手术后三天内无上级医师

查房

4.4知情同常书.（41.4.1手术、耳斛、偷血、特殊佐查（治疗）、

缺患方基名的知情同意书或

分）病危（5）等哥要取母忠者书面同惠方可迸

患方绻名的人不具有参名资2

行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的

格

知情同意书.

4.4.2如情网意书上医、患方芬名将合规定.城机汨f0份缺医方荽名2

手术科室运行

4.5运行病历完成4.5.1苜次病程记录应在患者入院后8小叶

病历.每份扣1分2

时限.（4分）内完成

4.5.2入院记录应在入院24小时内龛成.每份扣0.5分1

4.5.3手术记录应在术后24小时内完成.每份扪0.5分1

第五部分信息化建设（15分）

评价指标评价方法评价标准分值实得分扣分原因

5.1有病案信息数据5.1.1有病案信息救据统计.报送制度与流

符合军求1

烧计、报送流程与制程

.闵相关普，•

度，能提供国家要求的5.1.2能麋供国家卫计委要求的各类报表提供近一年数据报去1

各类统计报表.（3分）5.1.3首页佶息上报率=提供统计数据1

5.2医院有电子病

5.2.1有电子病历系统堂设方案与计划提供支毋材料1

历系统犍技方案与

计划,电子病历符5.2.2在院长主持下.有啊碗的主持部门与查问相关费料

提供支苏材料1

合《电子病历基本多部门的怦调机制

现范》.（4分）5.2.3有具体措施、育信息需求分析文件提供支分材料I

5.2.4建立电子病历系蜕实地查看转合要求1

5.3我立出院帮案

5.3.1有出院病案百页信息的查询系统无系统不得分2

首页信息的查询系实地查看

统.（4分）5.3.2至少能提供2年以上的宽壑确宾首页信息不符合要求不得分2

5.4医院有保护病5.4.1有井知晓保护病案及信息安全的应交网相关黄料

提供支疗材料1

案及佶息安全的相.金预案及处置流程

关制度和应急预

5.4.2前案库有防盗.防尘、防停.防蛀.

案。（4分）不独合要求不得分2

防高遇措施实地查看

5.4.3配置相应的消防容附.消彷安全符合规范不符合要求不得分1

专家签名:2019年12月日

山东省中药饮片质控中心质控检查细则

被检查单位：总分合计：

一、本质控指标依据《中华人民扶和国药品管理法》、《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构中药

麻药室管理规范》等相关规定拟定，适用于本省三级甲等医疗机构。

二、本质控指标分7个部分，其中前6部分为必企项，实行百分制，其中：医疔机构中药锹片管理职黄（20分）.中药饮片采

购质量管理（10分）、中药饮片验收质量管理"5分）、中药饮片储存养护质量管理（15分）、中药饮片调剂质量管理（20分）、

中药饮片熬素质量管理（2Q分）•第7部分为加分项（8分）；中西饮片临方炮制质量管理（8分）.

三、采用评分的办法,有累计扣分的单项分扣先为止。总分60分以下为“不合格”：60-74分为“合格”：75-89分为“优良”：

90分以上为“优秀”。

评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因

1医疗机构中药饮1.1医疗机构主要负责人是本机构中药黄片查阅相关管理主要负费人非中药饮片管理

2

片管理职费（20分）管理第一责任人.加织文件.第一责任人.不得分.

1.2将中药钛片管理作为医疗质量和医疗机查阅相关管理未将铁片版¥管声纳入年度

2

构管理的重覆内容.纳入年度工作安揖.提料等.工作计划，不再分.

1.3建立完善中药药事管理组织机构，每年至查阅相关姐纲管理俎织不完善，没有用应医

少2次对中药饮片质量进行监督、评价和指文件.工作资料院文件.不得分：来对中药优

导.答.片质量进行监密、评价和指4

导,扣2分；每年少于2次.

扣2分。

1.4医院设立中药伙片质量管理小姐.珑立便杳阅相关殂织未设立中药饮片质量管理小

全工作放量怀准与考评办法，工作制度.W文件、制度、X殂，不得分；无工作廉量标准

年度工作计划及总结.（4分）作资料等.与考■评办法、工作制度，扣2A

分；无年庾工作计划及总结.

扣2分.

1.5药学§；门设立中药饮片采购、验收.调查阅相关文件、质量管理小线组织不健全.刎

剂.黄廉信方炮制质■管理小级,小跳人员奏料答。甲职责不明确.不得分：无年

田成合史.制度职责明晡：小组有年度工作度工作计划与总结，扫2分；4

计划与总结；与隼度开展工俏不少于4次，每年开展工作少于4次，扣2

有工作记录。＜4分）分.

1.6中医院中药专业技术人员占药学专业技查阅相关人事人员比例不行合要求，扣2

术人员的比例三60%;母年度至少有$次中药档案及相关江分；每年度相关培训少于44

伙片项，管理相关培训.（4分）明村札次.扣2分.

2中药饮片采购质2.1南中药钛片采购制度；采购程序符合规查阅中药饮片无中药伏片枭的制度,不得

量管理（10分）定.采购制度、采购分：米控规定程序采购.扣12

计划单*.分.

2中密铁片采购.质2.2饮片供应商资覆齐全：医院定期对供应商供应商荏质档供应商赞康不符合要求.不得

量管理（10分）线进行评估.案.评估记录分：无评估细则及记录.扣12

等.分.

2.3医院与中药饮片供应单位签订“愦量保证查阅相关资料，无或缺少魔量保证例设书.不

2

协议书”,供应中药软片用量合格.评分.

2.4从合法企业采购合法中药饮片，采购野生查间相关皆料.采购不合法、无生产好管击质

保护动植物中药饮片帘按规定备案；采购毒或方明令禁止咫靖的中药饮

-ft,廉静中为饮片从有生产资质的企业购进；片,不持分.

2

进口药材帑杳舲《进口新材批件》及口岸药

检所的《进口药材检验报告书》等，确保耒

源合法。

2.5医院购进中药钛片.建立枭购记录,内容查阅果购记录。无果购记录.不得分：某购记

应包括：药品名称.产地.生产厂商.供受录不先磬.扣1分.

2

单位、ftt.购货日期等.采购记录至少保

存3年。

3中药饮片验收管3.1有中药饮片验收制度：有验收记录，且记置网中药炊片无中药饮片验收制度，不律

理（再分）录完整；杆外中药饮片双人钞收，专簿记录.聆收制度及验分；无给收记录或记录不完

收记录。整.扣1分；身殊中药供片无3

入库沙收记录和贼簿或不克

#.扣1分。

3.2负责中药饮片验收的人员,应具有中级以查阅相关人事验收人员任职资格达不到要

上专业技术职热和饮片笠则较显，或是具有档案及相关辽求，不算分.2

丰富中药饮片鉴别里脸的老药工。明材料。

3.3制定适合点医疗机构的中药饮片的验收查阅相关资料，无验收标准.不得分；标准不

标准.该标准应标注符合《中国药典》、省完善.扣2分.4

市中药饮片炮制规范等的规定。

3中密铁片验收管3.4验收人员每月对供应商供应的中药优片查阕评估打分无供应商评估打分记录.不得