(儿科学课件)肾病综合征

1、肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）1.2.3肾病综合征概述分型病因发病机理病理生理病理临床表现并发症诊断与鉴别诊断治疗.4概 述定义：由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 返回.5 临床四大特点大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)低白蛋白血症 (Hypoalbuminemias)高脂血症 (Hypercholesterolemia)明显水肿 (Edema).6根据病因不同： 原发性 (Primary) 占90%以上 继发性 (Secondary) 先天性 (Congenital).7（Primary Nephro

2、tic Syndrome,PNS） 发病情况： 21% 性别：男女 约3.7：1 年龄：各年龄组 3-5岁高发 原发性肾病综合征.8一、分型1.临床分型： 单纯型NS (Simple Type NS ） 肾炎型NS (Nephritic Type NS).9 2.皮质激素治疗效应分型： 激素敏感型 (steroid-responsive NS） 4周，蛋白转阴。 激素耐药型 (steroid-resistant NS） 4周，蛋白仍阳性 激素依赖型 ( steroid-dependent NS) 激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发。 一、分型.103.病理分型：renal biopsy

3、微小病变型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76% 非微小病变型：系膜增生性肾炎（MsPGN) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MGN)膜增生性肾炎(MPGN) 一、分型.11二、病因及发病机制 迄今不明:遗传（激素敏感38%HLA-DR7、频复发HLA-DR9相关） 人种 黑人患NS症状重，激素反应差 环境 .二、病因及发病机制肾小球毛细血管壁结构和电荷变化： 肾小球滤过膜阴离子丢失增多静电屏障作用受损-选择性蛋白尿（中分子蛋白）。分子滤过屏障损伤-低选择性蛋白尿（大中分子蛋白）。 细胞免疫失调、T淋巴细胞异常有关。 主要见于微小病变型肾病12.13

4、肾小球的滤过膜内皮细胞：胞体有很多直径70100NM的过滤孔，使血浆与基底膜接触。基底膜：由主要成分为糖蛋白和型胶原,具有一定的通透性。上皮细胞：即足细胞，伸出许多足突，足突之间有40NM的滤过裂隙。-以上三层结构构成肾小球的滤过屏障。.14 静电屏障内皮细胞基膜上皮细胞.152.免疫致病证据：肾组织有IgG、C3沉积原理: 免疫致肾小球基底膜 分子屏障受损或基底膜断裂 主要见于非微小病变型肾病二、病因及发病机理.16分子屏障 返回.17三、病理生理1.大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)形成原因： 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾小球毛细血管通透性增高 肾内分解代谢增高

5、标准：50mg/Kg/d.18 蛋白尿 (proteinuria).192.低蛋白血症 (Hypoalbuminemias)形成原因： 尿中丢失大量白蛋白（主要） 肾小管对蛋白分解增高 蛋白丢失超过肝脏蛋白合成 标准：血浆白蛋白30g/L三、病理生理.203.高脂血症 (Hypercholesterolemia) 形成原因: 肝代偿性合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出，总胆固醇、甘油三酯、低密谋和极低密度脂蛋白 尿中丢失HDL 高脂血症导致肾小球的硬化、肾间质纤维化。 三、病理生理.三、病理生理 3.高脂血症 (Hypercholesterolemia) 标准：血胆固醇5.7mmol/

6、L21.224.水肿 (Edema)形成原因： 低血浆胶体渗透压：液体在间质区滞留 内分泌因素：血容量抗利尿激素、肾素血管紧张素-醛固酮心钠素钠、水潴留 交感神经因素近端肾小管钠吸收 肾内因子近曲小管钠吸收三、病理生理.23水肿 性质、程度、范围 开始眼睑，后遍及全身，严重者血浆白蛋白15g/L,出现胸水,腹水。.24.25 水 肿 (Edema).26三、病理生理对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B、D因子 脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子高凝状态 大量蛋白尿

7、尤其是持续者可致肾小管间质改变.肾病综合征病理生理 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症水肿返回27.28四、病理.29微小病变型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76.4% 非微小病变型：局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 6.9%系膜增生性肾炎（MsPGN) 7.5%单纯系膜增生2.3%膜性肾病(MGN)膜增生性肾炎(MPGN) 返回病理renal biopsy.30微小病变型肾病综合征（MCNS）。光镜下肾小球结构正常（有些病例可有轻度系膜增宽）。 PAS x 410四、病理.31四、病理.32 五、 临床表现大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)低

8、白蛋白血症 (Hypoalbuminemias)高脂血症 (Hypercholesterolemia)明显水肿 (Edema).33 水 肿 (Edema).34 水 肿 (Edema).35六、并发症(Complications)1.感染(infections)最常见 病原：病毒常见，细菌中肺炎球菌多见 部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 - 易院内感染，条件致病菌多见。2.电解质紊乱和低血容量 原因：禁盐、大剂量利尿剂、感染呕吐腹泻 常见低K、Na、Ca。 低蛋白血症低血容量休克.36 3.血栓形成： 原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子 部位：肾静脉血栓常见，下肢深静脉血栓、 股动脉血栓形成、肺

9、栓塞、脑梗塞 4.急性肾衰竭 5.肾小管功能障碍:肾性糖尿,氨基酸尿,严重者呈Fanconi综合征。六、并发症.37七、实验室检查1，尿常规：蛋白定性3+， 15%有短暂镜下血尿，透明、颗粒管型，卵圆脂肪小体。 尿蛋白定量： 24小时尿蛋白 5 0mg/(Kg.d) 。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg) 3.0(正常7岁血尿* 无 常有 高血压* 无 常有氮质血症* 无或一过性 持续性血清补体* 正常 部分降低病理 多微小病变型 多非微小病变型激素治疗 敏感 部分敏感/无效预后 较好 因病理而异返回40.41 单纯性NS 肾炎性NS病理 MCD为主 non-MCD为主临床 大量蛋白尿 同单纯性NS+

10、以下一项或多项 低蛋白血症 持续性血尿，2周内3次尿 高脂血症 沉渣RBC10个/HPF 凹陷性水肿 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症 临床诊断.42 鉴别诊断： 急性链感后肾炎（尤其肾病型） 继发性肾病（SLE、HSP、HBV） 先天性肾病 其他系统疾病八、诊断与鉴别诊断.43PNS与典型APSGN鉴别要点 PNS学龄前静电/分子屏障受损大量蛋白尿为主少见高血压大多补体正常多为微小病变型须用皮质激素治疗因病理类型而异 APSGN学龄期免疫复合物性炎症血尿为主常见高血压低补体血症毛细血管内增生性对症治疗大多预后好返回.44九、治疗原则： 以肾上腺皮质激素为主的

11、综合性治疗措施.45九、治疗1.一般治疗：休息饮食 ：水肿、高血压者，短期限水限钠。低盐1-2g/d，低脂，优质蛋白(乳、鱼、蛋、牛肉)1.5-2g/(kg.d)，用激素者补充VD400u/d、钙剂。 控制感染对症：利尿剂。加强观察，防止低血容量休克、电解质紊乱。对家属的教育.462.糖皮质激素的使用 足量、长疗程、个体化短程疗法：泼尼松 3月中、长程疗法：泼尼松 6-9个月冲击疗法：甲基强的松龙九、治疗.47中、长程疗法（泼尼松）：总疗程：69月或更长注意三个阶段：第一阶段（诱导缓解）：2mg/Kg/d（60mg/d） 若4周内蛋白转阴，自转阴后至少继续服用2周； 若4周内蛋白未转阴，可继续

12、服用至蛋白转阴 后2周，不超过8周。第二阶段（减量期）：2mg/Kg/qod (80mg/qod），早餐后,1次顿服*4周。第三阶段（维持治疗）：每2-4周，总量中减2.5-5.0mg直至停药。 九、治疗.48激素疗效判定 九、治疗复 发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药2周内复发， 恢复用量或 再次用药又缓解并重复23次者.九、治疗复发、依赖治疗 调整剂量、疗程，更换激素 （如阿赛松）冲击疗法：甲基强的松龙 适应症：慎用，病理基础上。频复发、激素耐药、口服激素不耐受 剂量：15-30mg/kg/d *3天 49.九、治疗激素副作用 代谢紊乱

13、 溃疡和精神症状 易感染 肾上腺皮质功能不全，戒断综合征50.513.免疫抑制剂 肾综频繁复发，激素依赖、耐药、严重副作用。 环磷酰胺（CTX),环孢霉素（CsA）,霉酚酸脂（MMF）, 雷公藤多苷片,他克莫司(FK506）九、治疗.52环磷酰胺（CTX）：CTX主要通过影响核酸复制而发挥细胞毒性作用，主要作用B细胞。 用法：口服2-2.5mg/kg.d，分3次，8-12周。 静脉冲击10-12mg/kg.d*2d/2周，累积量100-200mg/kg。 副作用:白细胞减少、脱发、肝功能损害 胃肠道反应 出血性膀胱炎 骨髓抑制 性腺抑制，避免青春期和青春前期用药。九、治疗.53环孢菌素（CsA）：CsA是一种新型免疫抑制剂，主要作用于T细胞。 用法：口服5mg/kg.d霉酚酸酯（MMF）: 次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟 嘌呤核苷酸别的经典合成途径。 九、治疗.54 4.其它药物 抗凝治疗：肝素 1mg/kg.d,ivgtt ,2-4周，1疗程。 尿激酶 激活纤溶酶 ,3万-6万U/d ，ivgtt * 1-2周，1疗程。 双嘧达莫5-10mg/kg.d*6月，为1疗程。 九、治疗.九、治疗ACEI：改善肾小球血流动力学,减轻或延缓肾硬化，降低蛋白尿。 卡托普利(captopril)免疫调节剂：左旋咪唑片2.5mg/kg.qod*6月55.