外科学重点笔记-颅脑损伤课件

第二十章颅脑损伤Craniocerebraltrauma1ppt课件第一节头皮损伤分类：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮血肿：皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮撕脱：头皮沿帽状腱膜下层、或连同骨膜撕脱。头皮出血特点：出血量大，易发生休克

2ppt课件治疗：（1）头皮血肿多数自行吸收，局部可加压包扎。少数穿刺抽吸（慎）+加压包扎。（2）头皮裂伤清创。注意检查骨折、异物，有无开放清创时间可延长至伤后24h。（3）头皮撕脱伤皮瓣转移、植皮等处理3ppt课件第二节颅骨骨折SkullFracture额骨顶骨蝶骨颞骨颧骨枕骨4ppt课件颅骨解剖额骨顶骨蝶骨颞骨枕骨5ppt课件概述summarySkullfracture分类按骨折部位：1)颅盖骨骨折

2)颅底骨折

按骨折形态：1)线性骨折

2)凹陷性骨折

按骨折与外界相通与否：

1)开放性骨折

2)闭合性骨折6ppt课件一.线性骨折linearfracture颅盖骨线性骨折

﹡骨折本身不需特殊处理

﹡注意和处理继发性损伤（出血、脑损伤、颅内积气）

﹡开放性损伤，需进行清创，预防感染颅底线性骨折7ppt课件颅底线性骨折

1)前颅窝骨折fractureofanteriorfossa

累及眶顶、筛骨表现：鼻出血，眼眶瘀血（“熊猫眼”征），球结膜瘀血若硬膜破裂CSF鼻漏rhinorrhea

筛板或视神经管骨折嗅N或视N损伤

8ppt课件2)中颅窝骨折表现：累及蝶骨鼻出血，CSF鼻漏累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂

CSF耳漏otorrhea

若鼓膜完整CSF经咽鼓管流入鼻咽部可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N听力下降、丧失，周围性面瘫累及蝶骨、颞骨内侧面损伤垂体，第2～6颅N

累及海绵窦段颈动脉颈动脉海绵窦瘘颅内杂音、搏动性突眼累及颈内动脉或分支致命性鼻出血或耳出血9ppt课件颅底线性骨折

3)后颅窝骨折

累及颞骨岩部后外侧乳突部瘀血斑（Battle征）

累及枕骨基底部枕部皮下肿胀、瘀血累及枕骨大孔/岩尖后缘可合并后组颅N损伤（第9～12）诊断

病史（暴力作用点）、临床症状、体征

CSFleak:葡萄糖定性、定量试验

x线（正、侧位，颅底位）CT10ppt课件处理

处理颅底骨折所造成的并发症：脑损伤、视N损伤、血管损伤、CSF漏等

CSF漏的处理：头高位卧床，禁止堵塞、冲洗、腰穿预防颅内感染：避免用力、镇静、通便（保守治疗）应用抗生素（2周）11ppt课件二.凹陷性骨折DepressedFracture表现

成人，粉碎性骨折婴幼儿、儿童，“乒乓球样”凹陷性骨折检查

X线（正、侧位，切线位）CT手术适应征

1)合并脑损伤，大面积颅骨凹陷，ICP增高

2)引起神经功能障碍（偏瘫、癫痫）

3)非功能区，凹陷深度>1cm4)位于静脉窦处，引起ICP增高

5)开放性骨折12ppt课件第三节脑损伤BrainInjury分类

开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤

区分标准：硬膜有无破裂一.闭合性颅脑损伤的机制

1)直接受力：受力部位的骨折、脑损伤

2)减速/加速运动：脑组织在颅内相对运动撞击、摩擦、牵拉受力部位的对侧出现损伤（对冲伤）

3)旋转剪切力：灰质和白质相对运动神经纤维束、小血管损伤常呈弥漫性13ppt课件二.原发性脑损伤

PrimaryBrainInjury

（掌握）

继发性脑损伤

SecondaryBrainInjury原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。

1)脑挫伤cerebralcontusion2)脑挫裂伤

3)原发性脑干损伤primarybrainsteminjury继发性脑损伤：在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。

1)脑水肿brainedema2)颅内血肿intracranialhematoma14ppt课件关于“脑震荡”弥漫性轴索损伤DiffuseAxonalInjury(DAI)

机制：由于受旋转性的剪切力作用，灰质和白质相对运动，造成神经纤维束（轴索）和小血管损伤，损伤部位位于皮质和髓质交界处、胼胝体，常呈弥漫性。表现：由于皮层和皮层下中枢联系中断（上行激动系统），伤后立即出现昏迷，持续时间长。检查：CT、MR：在皮质（灰质）和髓质（白质）交界处、胼胝体、内囊、脑室周围，可见散在的水肿、小片状出血。15ppt课件脑挫裂伤CerebralContusionandLaceration

脑挫伤：脑组织破坏较轻，软脑膜完整，继发水肿较轻，恢复时间短。

脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时破坏，伴有蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤，继发水肿较严重，可继发散在出血或严重出血，恢复时间长，后期可出现脑萎缩、脑软化灶。临床表现:

1)意识障碍。严重者伤后立即出现，程度与持续时间与损伤程度、范围、部位直接相关。

2)可出现神经功能障碍的症状和体征。

3)头痛、恶心呕吐。与ICP增高、植物神经功能紊乱、SAH有关。

4)ICP增高、脑疝。

16ppt课件原发性脑干损伤primarybrainsteminjury

与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。表现：1)由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不伴有ICP

增高，昏迷程度深，持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。

2)眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。

3)神经系统：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。

4)生命体征：紊乱；易出现R衰竭。下丘脑损伤

hypothalamusinjury

常合并于弥漫性脑损伤。

表现：受伤早期出现意识障碍、睡眠障碍，高热/体温不升，尿崩，水、电紊乱，急性应激性溃疡，ARDS等。17ppt课件三.颅内血肿intracranialhematoma分类

按血肿部位：

1)硬膜外血肿epiduralhematoma2)硬膜下血肿subdural

hematoma3)脑内血肿intracerebral

hematoma

按时间：

1)急性acute（<72h）

2)亚急性subacute（>72h,<3w）

3)慢性chronic（>3w）18ppt课件硬膜外血肿epiduralhematoma形成机制

颅脑损伤，骨折/颅骨短暂变形硬脑膜动脉

静脉窦破裂板障出血部位

多位于颅盖骨（颅盖骨易于与硬膜分离）ICP增高与脑疝发生

与血肿量、部位（幕上、幕下）、年龄有关CT表现：颅骨内板与脑表面之间的梭形高密度占位19ppt课件epiduralhematoma临床表现：

1)外伤史

2)意识障碍的三种表现：

(1)原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷中间清醒期（nh）再昏迷（脑疝）

(2)原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行性意识障碍加重

(3)无原发性脑损伤：

清醒意识障碍（脑疝）

3)ICP增高：头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等

4)瞳孔改变（需鉴别）：小脑幕切迹疝：早期同侧瞳孔缩小，光反射迟钝同侧及对侧瞳孔散大，光反射消失。

原发性动眼N损伤：伤后即出现瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂。视N损伤：瞳孔散大，光反射消失；间接光反射存在。20ppt课件epiduralhematoma临床表现：

5)

锥体束征早期出现一侧肢体肌力减弱，无进行性加重，为脑挫裂伤所致；早期出现一侧肢体肌力减弱，且进行性加重

后期出现一侧肢体肌力减弱

为血肿压迫/脑疝。去大脑强直，为脑疝晚期。

6)

生命体征

ICP增高BP、P、R

小脑幕切迹疝枕骨大孔疝辅助检查：

CT:血肿定位、定量、中线结构移位、脑损伤、脑水肿等21ppt课件硬膜下血肿subdural

hematoma急性硬膜下血肿血肿来源：

1)单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于脑表面。

2)复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A、V损伤；脑内血肿破入。

临床表现：病情程度与血肿量、脑挫裂伤、脑水肿有关

辅助检查：

CT：脑表面新月形（弧形）高密度占位。22ppt课件subdural

hematoma慢性硬膜下血肿

发病年龄：>50y

发病机制：1)轻度/无明显头部外伤史。

2)老年性脑萎缩，颅内间隙增大，桥V牵拉较紧轻微惯力产生较大运动，桥V撕裂出血血液聚集在硬膜下腔，逐渐形成包膜

包膜新生毛细血管反复不断出血，使血肿不断扩大。

3)从受伤到出现临床症状一般在2w~3mon之间。

4)血肿压迫脑组织、ICP增高、脑供血不足，产生症状。

临床表现：

1)慢性ICP增高

2)压迫造成局灶性症状：言语不清、失语、肢体无力、癫痫

3)供血不足：痴呆、精神异常

检查：CT呈弧形（新月形）等密度、低密度、混杂密度的占位易漏诊23ppt课件脑内血肿intracerebral

hematoma临床表现:

与血肿量、脑挫裂伤、脑水肿有关CT检查24ppt课件脑室内出血intraventricularhemorrhage外伤性脑室内出血的血肿来源：

1)脑内血肿破入脑室

2)室管膜下静脉破裂表现：1)原发性脑损伤的表现

2)急性梗阻性脑积水

3)意识障碍、高热25ppt课件迟发性颅内血肿

delayedintracranialhematoma定义：伤后首次CT检查未颅内发现血肿，再次CT检查发现血肿。原因：

伤后血管未完全破裂，短时间内血管痉挛。表现：

伤后病情稳定一段时间后，出现病情加重。常发生于伤后24h内，尤其是6h内。26ppt课件四.开放性脑损伤

openbraininjury判定标准：有无硬脑膜的破损非火器所致开放性脑损伤

锐器，造成局部损伤钝器，造成局部及对冲性损伤火器所致开放性脑损伤

伴有伤道损伤类型：切线伤、盲管伤、对穿伤、颅内反跳伤、颅外反跳伤27ppt课件五.脑损伤的处理迅速明确诊断

1.简单询问病史：初步判断受伤机制

2.查体：1)意识：是否障碍、出现时间、变化过程、程度意识程度：清醒、模糊（朦胧）、浅昏迷、深昏迷意识判断：对外界反应能力、言语、定向力、肢体遵嘱活动

Glasgow昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2言语不清3刺痛回缩4无反应1只能发音2刺痛屈曲3无反应1刺痛过伸2无反应128ppt课件

2.查体：脑损伤分级

：GCS13～15分轻度颅脑损伤

GCS12～9分中度颅脑损伤

GCS≤8分重度颅脑损伤（昏迷）