胆管癌放疗进展

胆管癌放疗进展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

胆囊癌MDT经验分享孙晓南钱莉文胆道肿瘤（BTC）待于重新认识高异质性

胆囊肝内胆管肝外胆管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42临床现状预后差：5年OS胆囊

5-10%，胆管10-40%手术切除是唯一可能治愈的手段解剖位置复杂，首诊时<35%可切除完全切除者，约＞50%发生局部复发治疗失败以局部复发为主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorFigure1

Regionalnodalrecurrencemap

of

CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例胆管癌38例辅助化疗有59%复发51%局部区域复发27%胆道吻合/肝切缘16.3%门静脉淋巴结17.4%后腹膜淋巴结思考1如何改善预后？辅助治疗的获益？辅助治疗的方式？

单纯化疗CT

单纯放疗RT

同步放化疗CCRTAmeta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneEfficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)思考2肿瘤异质性5年生存率胆囊癌32-53%肝内胆管癌

23-29%肝外胆管癌19-35%手术未手术R2切除R1切除R0切除辅助治疗单独放疗单独化疗放化疗同步放化疗Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

10:

259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.如何选择辅助治疗模式在R0

或R1

切除的患者中，放化疗有优于单纯的放疗的趋势(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)

淋巴结阳性的患者，放化疗明显优于单纯放疗

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)思考3病种单一化（胆囊、肝内胆管、肝外胆管）手术模式统一化辅助治疗的意义是否明确胆囊癌为例哪些患者能够从辅助治疗中获益辅助治疗的模式胆囊癌辅助治疗胆囊癌辅助治疗的意义在单中心回顾性研究后并不明确C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7SEER多因素回归模型主要终点：有或无辅助CT或CRT的OSWangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.匹配之后两组的生存曲线Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT组的生存优势似乎随着时间的延长，优势减退思考4基于SEER医疗数据库分析显示辅助治疗能够改善胆囊癌患者的生存SEER数据的限制性放疗模式

化疗方案

手术方式随着时间的延长，辅助治疗的获益是否会削弱有待进一步论证PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入组94例，入组标准为R0切除术后，T2或N+且无远处转移的病人，放疗方式以IMRT为主，中位剂量45Gy94例患者的基线资料44例接受CCRT治疗患者的化疗方案1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS为21个月，S+CCRT组

26个月；S组15.5个月；但两组间OS未能达到统计学差异

(P=0.11)

两组的OS比较（原始数据）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而两组之间无统计学差异（P=0.08）

两组的DFS比较（原始数据）CCRT组显著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）两组LCR比较（原始数据）在匹配之后的78例患者中，CCRT组的OS明显改善，S+CCRT组1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS为27个月（IQR,12-58）；而S组1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS为13个月（IQR，5-30）（P=0.004）两组的OS比较（匹配数据）在匹配之后的78例患者中，CCRT组的DFS明显改善，S+CCRTvs.S：1年DFS59.0%vs.35.9%；3年DFS48.7%vs.13.5%；中位DFS为23个月（IQR，8-57）vs.7个月（IQR，4-23）（P=0.004）两组的DFS比较（匹配数据）COX多因素分析是否接受CCRT治疗是影响患者预后的独立危险因素COX多因素分析CCRT组患者局部复发显著减少，SvsS+CCRT：66.7%vs35.9%；P=0.003两组复发模式比较耐受性结论对于分期T2或N1及以上的胆囊癌患者，即使接受了R0切除，积极的辅助同步放化疗仍能够明显改善患者的预后中位放疗剂量45GyIMRT放疗，及同步单药或双药的化疗是安全有效的。总结BTC是一类异质性很强的肿瘤，在临床研究中病例选择上务必要细分类别，否则无法得到明确的结论R0切除是治疗BTC的关键BTC根治术后失败的首要原因是局部复发术后辅助治疗（RT或CT或RCT）有望提高BTC局控文献荟萃及我中心的研究显示，在分期T2或N1以上的GBC，辅助治疗的获益非常明确单纯的肝内胆管癌或肝外胆管癌中辅助治疗的意义有待验证年份新诊断手术术后放疗2014583142015523272016693762017