某财险公司理赔管理流程手册

某财产保险公司

理赔管理流程

目录

1

-定义与范围...............................................1

2

职能说明.................................................4

3

-理赔运作分类.............................................8

第二部分业务流程......................................10

1报案受理与立案..........................................10

流程图.................................................10

管理方法...............................................11

流程描述...............................................12

区08................................................21

流程图.................................................21

管理方法...............................................22

流程描述...............................................23

3.结案赔付.................................................31

流程图.................................................31

管理方法...............................................32

流程描述...............................................33

工追偿和残值处理..........................................40

流程图.................................................40

管理方法...............................................41

流程描述...............................................42

第三部分附件..........................................45

附件一内部制度索引..........................................45

附件二新增/改进单据索引....................................46

附件三内部管理报告..........................................47

附件四主要业绩考核指标样本汇总.............................61

第一部分概述

1定义与范围

理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损

失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人

向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的

义务和责任的履行过程。

理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿

和残值处理，相关的定义如下：

受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理

赔处理的过程。

核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对

受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。

结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保

险责任的，与被保险人达成有关咯付保险金额的协议并版行赔付责任

的过程。

追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人

赔偿后取得权益转让：法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿

的行为。

现场立勘，为了明确保险贡任和事:故损失，为理赔工作提供依据，仙

损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余，

核算实际损失的过程。

抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确

定案件属「•保险标的和保险责住的行为。

工作范围木手•册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行

了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键

考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程

控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形K,列示本手册的附件中。

财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：

严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；

实事求是的原则；

主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付

赔款；

建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保

单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录；

建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理赔

作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作

等情况；

理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出，摊回分

保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。

赔款支出科目的会计核算政策如下：

核算公司财产保险业务按保险合同约定支

付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目

核算。

发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现

金”、“银行存款”科目；已支付部分预

付赔款的赔案，在结算时，按保险合同约

定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔

款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付

的赔款金额，贷记“银行存款”科目

收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款

支出，借记“物料用品”科目，贷记本科

目。错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支

出，借记“现金”、“银行存款”科目，

贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

期末，将本科目的余额转入“本年利润”

科目，结转后本科目无余额.

摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：

核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的

应由其承担的赔款。

向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单

中标明的分保费金额，借记“分出保费”科目，

按账单中标明的赔款、费用等项目金额，贷记

本科目、“摊回分/呆赔款”等科目，按其差额，

贷记或借记“分保业务往来”科目。

本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”

科目，结转后本科目无余额.

摊回分保费用科目的会计核算政策如下：

核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的

应由其承担的各项费用。

公司向分保接受人发出分保业务账单时，应按

账单中标明的分保费金额，借记“分出保费”

科目，按账单中标明的费用、赔款等项FI金额，

贷记本科目、“摊回分保费用”等科目，按其差

额，贷记或借记“分保业务往来”科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目，

结转后本科目应无余额。

追偿款收入科目的会计核算政策如下：

-核算公司向赔案事故货任人追偿的款项。

收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款”

科目，贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

期末，将本科目余额转入“本年利润”科目，

结转后，本科目应尢余额。

2职能说明

共同职责

两核中心、所有相关人员积极协助作好产险的理赔工作

协助做好集团两核中心（理婚）及其卜辖分支机构的理赔管理工作，

业务管理、并对理赔分析提供信息支持

共享服务一

财务中心、

收款管理，

客户服务

特殊职责

两核中心理赔负责制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各指

人标的完成情况

权限范围内对已经过核赔的案件进行复核

作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的沟

通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案件，

并给出书面的理赔建议

在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期

审核理赔汇总统计报告：在业务系统及其他相关部

门的信息支持下编制定期理赔管理报告，并签字确

认

客户服务报案受理接受被保险人的报案电话，记录出险的详细信息.

冈L-U在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险责任

将报案信息输入理赔系统并登记

通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘业

务的委托

两核中心理赔内勤立案

冈查勘任务分配

查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通

信息，审核报案是否符合公司规定的立案条件，

并做出书面决定；对于不予立案或暂缓立案的

理赔申请进行书面说明

在理赔系统中将符合规定的案件立案

需通融立案的赔案上报

无效的报案在理赔系统中作废

在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登

记

定损单录入

将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块

定损单归档记录，并通知客户领取定损单

抄单和接收材料

接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是

否齐全和有效，并开具回执。

建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。

将接受的材料输入理赔系统理算模块，并整理，

建立案卷，登记入签收簿。

立案后，将保单抄件从理赔系统中生成

保单抄件的归档保管

将需要分保的保单在理赔系统中进行上报.

理算

审核被保险人的材料

将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔

款的理算

从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书

与被保险人沟通并确认理赔结果

从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，

传递给财务支付赔款

通知被保险人赔款的支付

将追回赔款登记并结案

填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审

案卷管理及分析

超过权限的已定损的重大赔案上报

赔案资料的整理，并移交.业务管理的档案管理

涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报

复核赔案的结案，并考察分析结案率

定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人

员的结案工作

赔案统计和分析

编制与理赔相关的管理报告

两核中心理赔一查接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘.

勘及估损现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告.

岗现场填制定损单，估计损失金额

及时将查勘信息反馈给核损人员

估损时记录残值，并确定是否可以扣减

回收有价值的损余物资

超过本级权限的案件上报

编制理赔联系记录

两核中心理赔一核复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配

损岗件的价值

编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过

损失金额的确认

对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报

告

两核中心理赔一核复核被保险人的材料

赔岗复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。

复核赔款计算书。并确定赔款结果。

根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告

表，超权限需上报

超权限上报审核

参加核赔委员会，提出理赔的建议

对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔

对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核

中心进行核赔、审批

业务管理档案管理赔案的归档，编号和登记

LJU

冈

收款管理追偿岗接受被保险人的权益转让，并立案登记

与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿

案件的工作

实施追偿工作

将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制

批单和损失计算书

追偿收到物资转到残值处理部门

收款管理残值处理将损余物资回收单与实际收到物资核对

LU

冈处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍

卖

处理残值的收款及时交到财务

共享服务-财务负责审核理赔支出的付款

财务中心人超权限需上报

共享服务-出纳岗根据理赔系统中的信息编制付款凭证

财务中心将付款凭证传递到会计处进行复核

批准同意后支付理赔款

将付款信息录入出纳系统

共享服务-会计岗在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息

财务中心接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表

将付款的金额和付款的账号输入会计系统

出纳付款后，对付款的赔案进行配比

在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计

分录

核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中

记录摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分

录

记录追偿收入和残值处理收入

3理赔运作分类

理赔的运作可分为:

控制环境运作分类具体工作控制程序

受理报案和文件设计和

内

权

人

监

组经记录

限

部

事

控

织抄单

营独立复核

和

审

政

方

结

管授权

责

计

策

法

构

理业务系统

任

和

的文件设计和

分

实查勘

观记录

配

务

念独立复核

、资料管理和

方

接触控制

法

职责分工

和

风核实收款文件设计和

格记录

独立.复核

资料管理和

接触控制

职责分工

立案和抄单文件设计和

记录

独立复核

资料管理和

接触控制

职责分工

业务系统

控制环境运作分类具体工作控制程序

定损文件设计和

记录

资料管理和

接触控制

■独立复核

授权

业务系统

单证接受和文件设计和

复核记录

资料管理和

接触控制

独立复核

授权

业务系统

核赔文件设计和

记录

资料管理和

接触控制

独立复核

授权

业务系统

结案文件设计和

记录

资料管理和

接触控制

■独立复核

授权

业务系统

支付赔款文件设计和

记录

独立复核

资料管理和

接触控制

职责分工

会计系统

记账资料管理和

接触控制

独立复核

会计系统

职责分工

结案后案卷资料管理和

上报接触控制

独立复核

会计系统

职责分工

控制环境运作分类具体工作控制程序

独立复核

追偿授权

资料管理和

接触控制

残值处理文件设计和

记录

资料管理和

接触控制

独守嵬核

授权

会计系统

职责分工

第二部分业务流程

1报案受理与立案

流程图

受

理

报

案

和

抄

单

查

勘

核

实

查核保费

收收款情况

款

立

案

和

抄

单

管理原则

减少理赔工作的盲目性，加强监督工作

明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握

有力资料，准确，合理和及时处理赔案，提高理赔

工作质量

管理职能两核中心，客户服务，共享服务一财务中心

管理文件报案受理与立案流程中包括以下文件:

报案登记表报案录入理贿一报案N/A2-1-1

受理岗

出险通知书报案汇集被保险人N/A2-1-2

代理查勘委托查勘任务分理赔一报案N/A2-1-3

书归受理岗

查勘报告实施现场查理赔一查勘N/A2-1-4

勘及估损岗

回勘记录表实施现场查理赔一查勘N/A2-1-5

勘及估损岗

代杳勘报告代理查勘理赔一查勘N/A2-1-6

及估损岗

代查勘费收据代理查勘理赔一查助N/A2-1-7

及估损岗

通融立案申请通融立案理赔一理赔理赔负责人附件

表内勤岗

理赔联系记录立案录入理赔一理赔N/A2-1-9

内勤岗

赔案注销申请赔案注销理赔一理赔理赔负责人2-1-10

表内勤岗

重大损案通知分保上报理赔一理赔理赔负责人2-1-11

书内内岗

作废报案报告赔案注销理赔一理赔理赔负责人系统自动

内勒肉生成

注销立案报告赔案注销理赔一立案理赔负责人系统自动

岗生成

流程描述

客户通过热线电话95500(或网络，侑函，电报》低客户服务一

报案进行报案，热线电话具有语音录音功能，作为以

汇集后纠纷产生时处理的依据.2-7报案受理岗

接报案人员，接到报案电话后,详细询问被保

险人信息，包括：

出险通知书

被保险人名称，投保险别，出险标的，保单号码，

出险时间，地点和原因。

在理赔系统中查询被保险人提供的保单，确定

客户的出险情况是否属于公司的保险责任。(0)

受损财产是否属于保险财产范

围，出险地点是否在保单所载明

的坐落地点或航程等区域范围内

出险原因是否属于保险贡任

-出险日期是否在保险期限或航程

内

-出险标的的型号是否与保单相同

被保险人报案时，赔案管理人员从理赔系统报

案模块中打印出出险通知书,交给被保险人签

章:，索赔时使用。

被保险人或其代理人主动上门报案是应出

示有效证件，并在出险通知书上签章

通过电话报案的案件，可由估损员到达现

场传损时，将出险通知书交给被保险人

i

接报案人员查询保单资料，确认低客户服务-

属于公司的保险责任后，在理赔统

1报案录入■放案受理1:

拨案援次中填写报案登记表。理

赔系统报案模块2动生成报案H

号。（@）

接报案人员接受报案后，通知

查勘估损人员进行现场查勘。如

车险涉及到第三者责任险，接报

案人员需要通知两核中心的专业

医

疗人员。

接报案人员收到投保人的出险遨中两核中心-

[抄单书除车险），在理赔系统中

看询该保单资料r确认属于公司里始内勤i

的保险责任，将相关材料转教给保单抄件.

理赔内勤。（车险案件应立即进行杳

勘任务分配）

理赔内勤查询该保单收款情况

并打印保单抄件。将保单抄件和

客户的出险通知书,相关材料等

转交到两核中心相关险种的查勘

及估损人员。（通常用于财产

险，责任险和水险）

保单抄件除相关保单信息外，还

应上包括：

一缴费日期

一出具批单的日期和次数

一赔付金额，出险次数（已决

情况）

一已立案未估损次数（未决情况）

赔案管理人员按地区分配查勘估损人员，将查中客户服务一

■查勘任务勘估损人员分配表发送到95500接报案处。

■分配报案受理而根据出险情况将任务通知相关区域报案受理岗

负责的查勘估损人员。或者通知相关险种的专业两木亥中心'丁

查勘估才员人员。查勘任务由两人组成小组，需定

期组合和轮换。

查勘估损人员查勘前了解保户的出险情况：

时效性较强的案件如车险，接报案人员将

保检标的的出险情况和报案标号通知相关

管辖区内的查勘估损人员，查勘估损人员

接到查勘的任务分配，与出险人联系后，

以最短时间到达现场。

其他险种，如财产险，责任险和水险，查

勘竹损人员接到分配任务后，佥看出险通

知书,报案登记表和保单抄件，初步J'解

出隐情况，并核对保险情况及承保险别，

再进行现场查勘。

查勘任务分配后，报案受理岗记录行勘估损人

员，并对被保险人进行回访，了解查勘估损人员

到达现场的时间和查勘效果。

如接到报案属于代理查勘的范围，报案受理岗

应填写代理查勘委托书<一式两联，一份自留），

连同保中副本复印件交给或传真通知代理公司，

将委托权限和注意事项等明确告知对方。

进行共保的标的出险，接报案人需及时通知共

保人，由主承保人派人进行查勘。

查勘估损人员实施现场查勘前，作好如下的查中两核中心一

■实施勘准备工作：

.现场查勘与被保险人取得联系，了解事故情况，针对查勘及估损

不同事故告知客户应注意事项：虫__________

向出险人告知索赔时需要的材料和手续查勘报告

根提出险事故的类别，携带必要的工具，以

及现场查勘所需要的手册和材料

财产险等险种查勘时，查勘人员应持有侬

抄件

查堪人员的现场查勘任务如下

到达查勘现场后，采取必要的施救保护措

施，避免扩大损失；

回勘记录表

确定标的的出险时间，查明是否在保险有效

期限之内：如在投保时已出险或期满后未办

理续保手续而出险，应拒陪：

确定出险地点，核实是否与保单载明的地点

和范围一致；

确定出险原因，明确是否属于保险责任范围

的事故原因，是否应予赔偿：

现场查勘时，需广泛收集各种与赔案有关的证

明材料和单证，并详细i■:现场情况，针对具体

险种在查勘时应关注下述事项：

企财险杳勘时，查助估损人员需杳核被保险

人他账册和标的出险时的帐面数据。

家财险查勘时，可查勘购货发票，确定是否

修理或全损

运输工具出险时，需核实牌照号码，杳验驾

驶人员的各种证件。

货物运输险，核对原始单据对货物的记录是

否与被保险人的报告的损失货物相同

机动车辆险事故查勘时，查勘估损人员雷进

行现场拍照并绘制现场草图。根据报案号和

查勘估损人员姓名编制定损牌，拍照时放置

在标的物上，摄入照片内，以便于照片的分

类。

水灾等自然灾害的查助，遵循公司的规定

查勘过程中，查勘估损人员将查勘情况记录于

查勘报告。当事人对•事故经过的描述也需记录在

查勘报告上，记录结果必需有当事人签字盖章确

认。

查勘报告后附有收集的有关单证。

超过XX万元的案件，经理人员需要进行回勘，

并填写回勘记录表.

金额低于XX元的午损可以现场定损。（参见总

公司具体规定）

代理瓷勘人收到代理查勘委托书和保城信息,中两核中心一

应分配人员及时赴现场查勘。

代理查勘查勘后，确定不屈r保险人保险责任的事故，<■$理查勘”

1及时通知委托人。代查勘1

确定属于保险人的保险费任，杳勘估损人员应弋留勘,

进行拍照，并一代查勘报告.代查勘费收据和礴

溃里一联及现场照片封存后，交给被保险人。

由被保险人带回原投保公司索赔时使用。

1代定损