消化内科专业9个病种临床路径

卫办医政发［2011）70号文件附件

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

（2011年版）

一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住

院流程

（-）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（IQZQK220）o

行内镜下气囊扩张术（429204）o

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学

会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

L症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病

程长，病情反复，时轻时重。

2体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。

3辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定

等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他

病变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学

会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

L一般治疗：改变进食方式，包括流食伴流食、缓慢

进食等。

2药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。

3内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4以上治疗无效者，可考虑其他治疗(外科等)。

(四)标准住院日为6-7天。

(五)进入路径标准。

L第一诊断必须符合IALRK220贲门失弛缓症疾病

编码。

2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

进入路径。

(六)住院期间检查项目。

L必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、大便常规罐血；

(2)血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、

凝血时间和活动度；

(3)感染性疾病筛查(丽HXHIY梅毒等)；

(4)胸片、心电图、腹部超声检查；

(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜

检查。

2根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检

查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；

（2）胸腹CE

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（七）治疗方案和药物选择。

L必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给

予一定肠外营养支持治疗。

2术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂受

体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、

出血和感染风险。

3术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。

4抗生素（必要时）。

（A）出院标准。

L诊断已明确。

2治疗后症状减轻。

（九）变异及原因分析。

L食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，

如肿瘤等，不进入本路径。

2”必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食

管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可

在此路径的基础上延长住院时间2天。

3伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手

术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评

估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本

路径。

4贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、

穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处

理。

5贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治

疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制

定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入

或退出本路径。

二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICDTO：K22.0）

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年一月一日出院日期：年一月—日标准住院日：6-7天

日期住院第1天

主□采集病史及体格检查

要□完成病历书写

诊□安排化验检查

疗

I

作

长期医嘱：

□内科二级护理常规

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管

重□其他（视基础疾病而定）

点□患者既往基础用药

医

嘱临时医嘱：

□静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）

□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹

可次日查肝功及血糖）

□胸片、心电图、腹部超声

□入院宣教（环境、设施、人员等）

主要□入院护理评估：二级护理

护理□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）

工作

病情□无口有，原因：

变异1.

记录2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第2天住院第3天

□上级医师查房，完成上级医师查房记录□完成三级医生查房记录

□完善生化检查及心电图□内镜下治疗

主□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）□术后密切监测并发症

要向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知□完成术后病程记录

诊情同意书□进一步完善相关检查

疗

工

作

长期医嘱：长期医嘱：

□内科二级护理常规□内科特级/•级护理常规

□流食/半流食□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观

□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血

盐水清洗食管并发症

□明日早禁食水□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘

□其他（视基础疾病而定）膜保护剂1周

重

□患者既往基础用药

点

临时医嘱：

医

临时医嘱：□术后静脉输液，使用抑酸剂

嘱

□明II行内镜下治疗□如无穿孔、出血等并发症，术后4小时

□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂可进流食、半流食

□食管压力测定（必要时）□抗生素（必要时）

□上消化道造影

□胸片、腹部超声（必要时）

□内镜下超声（必要时）

□注意事项，进少量清流食□内科特级/一级护理常规

主要

□注意事项，观察进食情况

护理

□观察并发症

工作

口无口有，原因：口无口有，原因：

病情

1.1.

变异

2.2.

记录

护士

签名

医师

签名

住院第6-7天

日期住院第4-5天

（出院日）

□上级医师查房□继续观察疗效

□观察疗效□上级医师查房，决定是否可以出院。拟定

主

□密切监测并发症出院后门诊随诊计戈1、出院后注意事项

要

□完成病程记录□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

诊

疗

工

作

长期医嘱：长期医嘱：

□内科二级护理常规□内科三级护理常规

□半流食或普食□普食

□患者既往基础用药□患者既往基础用药

重□抑酸剂和粘膜保护剂□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂

点

医临时医嘱：临时医嘱：

嘱□今日出院

□常规护理□常规护理

主要□观察进食情况□观察进食情况

护理□出院医嘱：出院后饮食注意事宜

工作

口无口有，原因：口无□有，原因：

病情

1.1.

变异

2.2.

记录

护士

签名

医师

签名

肝硬化并发肝性脑病临床路径

（2011年版）

一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

（-）适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-1QK72903伴K

741-4（746/K7Q301/K7L701/K76102/P788/A527tK7Z网。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈潮珠主编，人民卫生出版社，

2005年,第十二版）。

L肝硬化病史。

2有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体

征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3有引起肝性脑病的诱因。

4排除其他引起神经精神症状的原因。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈潮珠主编，人民卫生出版社，

2005年，第十二版）。

1去除诱因。

2对症及支持治疗。

3针对发病机理采取措施。

4基础疾病的治疗。

（四）标准住院日为13-14HO

（五）进入路径标准。

L第一诊断必须符合ICD-1QK72903伴K741-K746

/K70.301/K7L701/K76.102/P788/A527fK77.0册干硬化

并发肝性脑病疾病编码。

2符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性

脑病（即I-W期）。

3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

进入路径。

（六）住院期间检查项目。

L必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规偈血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血

气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2根据患者情况可选择：头颅CT或MU、脑电图。

3疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1•去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制

感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇

静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2对症及支持治疗。

(D经口、鼻饲或静脉营养。

(2)热量供应：35-40kcal/Kg/d以碳水化合物为主。

(3)蛋白质供应：肝性脑病I、II期开始数日20g/d

III、W期开始数日禁食；每2-3天增加10g/d；加量至

L2g/Kg/d以植物蛋白为主。

(4)其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱

平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者

给予脱水治疗等。

3针对发病机理采取措施：

(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

①清洁肠道：口服或鼻饲2%硫酸镁30-60ml导泻，

或乳果糖进行灌肠(必要时)；

②降低肠道PH先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追

加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2-3次

软便为宜；

③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；

④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福

昔明。

(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸

平衡。

①降血氨药物：包括门冬氨酸一鸟氨酸(严重肾功能不

全患者，即血清肌酎＞3蟀/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中

毒及肾功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者

可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效

者可口服溟隐亭。

③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。

4基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。

（A）出院标准。

L诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2停止静脉输液，至少3天。

（九）变异及原因分析。

L经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹

水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应

的临床路径。

2经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功

能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临

床路径。

二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年—月一日出院日期：年一月—日标准住院日：13-14日

日期住院第1-2天

□询问病史及体格检查

主□完成病历书写

要□开化验单

诊□上级医师查房，初步确定诊断

疗□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

工□确定发病诱因开始治疗

作□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）

□签署自费药品使用同意书

长期医嘱：

□内科护理常规

□特级护理

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□吸氧

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□乳果糖口服或鼻饲

□肠道益生菌制剂

重□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）

点

□支链氨基酸静脉输注

医

□保肝药物

嘱

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□胸片、心电图、腹部B超

□腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）

□脑脊液检查（必要时）

□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）

□弱酸灌肠（必要时）

□乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时）

□其他降氨治疗（鸟氨酸-门冬氨酸必要时）

□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）

□其他医嘱：心脏监护等

主

要□介绍病房环境、设施和设备

护

理□入院护理评估

工

作□宣教

□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食

病情□无口有，原因：

犯

异

1.

记

录

2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第2-3天住院第3-10天

□上级医师查房□上级医师查房

主

□完成入院检查□记录生命体征、每日出入量、大便量

要

□继续治疗□观察神经精神症状及体征变化

诊

□评价诱因是否去除□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并

疗

□必要的相关科室会诊其他肝硬化并发症

工

□完成上级医师查房记录等病历书写□调整治疗方案

作

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

长期医嘱：长期医嘱：

□内科护理常规□内科护理常规

□特级/-一级护理□低蛋白饮食或禁食

□低蛋白饮食或禁食□记24小时出入量

□记24小时出入量□记大便次数及量

□记大便次数及量□视病情通知病重或病危

□视病情通知病重或病危□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊

□对症及支持治疗,纠正水、电解质、乱等

酸碱平衡紊乱等□酌情通知病危或病重

□审核/酌情调整降氨治疗剂量□酌情更改护理级别

重

□保肝药物□饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量

点

临时医嘱：□调整乳果糖口服剂量，维持软便次/日

医2-3

□血缎，（必要时）□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉

嘱

□血气分析（必要时）治疗

□电解质（必要时）□其他医嘱

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）临时医嘱：

□心电监护（必要时）□复查血常规、大便常规+潜血

□其他医嘱□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、

血气分析

□吸氧（必要时）

□心电监护（必要时）

□输注血浆（必要时）

□输注白蛋白（必要时）

□其他医嘱

主要□观察患者病情变化，尤其是神志的□观察患者病情变化

护理变化□满足患者的各种生活需要

工作□监测患者生命体征变化□做好用药的指导

病情口无口有，原因：口无□有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

主□上级医师查房□上级医师查房，进行评估，明确是否可

要□记录生命体征、每日出入量、大便量出院

诊□观察神经精神症状及体征变化□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

疗□调整治疗方案□向患者交代出院后的注意事项，如：返

工□完成病程记录院复诊的时间、地点，发生紧急情况时

作的处理等

长期医嘱：出院医嘱：

□饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物□出院带药

重蛋白为主□其他医嘱

点□调整乳果糖口服剂量，维持软便2-3次/日□定期门诊随访

医□其他医嘱

嘱临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨

□其他医嘱

主要□观察患者病情变化□指导患者办理出院手续

护理□满足患者的各种生活需要□做好患者出院后的饮食指导

工作□做好用药的指导

病情口无口有，原因：□无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

护士

签名

医师

签名

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

（内科治疗）临床路径

（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床

路径标准住院流程

（-）适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血

（ICD-1QK70t-4C76t/B65）伴I9S32。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生

出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃

静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病

学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分

会）等临床诊断及治疗指南。

L肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

2食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃

镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下

可见曲张静脉活动性出血渗血和喷血）、曲张静脉上有“血

栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

3食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以

下表现之一者为继续出血。

①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩

压VZOm田§心率＞100次份或心率增加＞20次冷）；

②间断呕血或便血，收缩压降低＞20rmHg或心率增加＞20

次冷，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；

③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，

血红蛋白含量下降30g/L以上。

4食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者

为再出血。

①出血控制后再次有活动性出血的表现呕血或便血）；

②收缩压降低XOnnHg或心率增加＞20次/分；

③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降＞30g/L

5早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动

性出血。

6迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生

出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃

静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化

病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学

分会）等临床诊断及治疗指南。

L药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。

2气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜

下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

3内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进

行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

（四）标准住院日为13-14日。

（五）进入路径标准。

L入院第一诊断必须符合ICD-1QK70tTC76f/B65）

伴1983研硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。

2没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝

硬化并发症。

3早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治

疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。

4当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

进入路径。

（六）住院期间检查项目。

L必需的检查项目：

（1）血常规，血型及Rh因子；

（2）尿常规；

（3）大便常规储血；

（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；

（5）凝血功能检查；

（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV梅毒）;

(7)甲胎蛋白；

(8)动脉血气分析；

(9)心电图；

(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；

(11)胃镜检查。

2根据患者病情可选择的检查项目：

(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如NSm);

(2)肝纤维化指标(如W型胶原)；

(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；

(4)胸片、腹部增强日

(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。

(七)治疗方案与药物选择。

L监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管,

酌情吸氧。

2恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休

克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。

血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新

出血。

3药物治疗：

(1)生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，

但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。

(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药

物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素

可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应

较多如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸

酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持

续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。

(3)H受体拮抗剂归就和质子泵抑制剂(PPD：静脉

使用HWPPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维

蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防

再出血，临床常用。

(④抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。

(5)静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。

应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。

(6)其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情

使用。

4气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控

制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊

压迫时，应根据病情8-24小时放气1次，拔管时机应在血

止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

5病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、

胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血

控制后应针对病因酌情进行治疗。

6二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防一，可应

用非选择性B长体阻滞剂，如普蔡洛尔。并加强有关二级

预防的宣教指导。

（八）出院标准。

Ifii血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。

2没有需要住院处理的并发症和域合并症。

（九）变异及原因分析。

L治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、

肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应

临床路径并适当延长住院时间。

2合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血

功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正

时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分

流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发

现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性

胃炎等，应转入相应临床路径。

5检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓福栓）者，应

转入相应临床路径。

二、月璇化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（IOMO：（K70t-K76t/B65）伴198.3*）

患者姓名：性别：年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：年—月—日出院日期：年一月—日标准住院日：13-14日

日期住院第1天

□完成询问病史和体格检查

□完成“入院记录”及“首次病程记录”

主

□完善常规及相关检查

要

□上级医生查房

诊

□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

疗

□患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书

工

作□监测生命体征、出入量，禁食水

□建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血

□给予药物止血

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□篇续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（HzRA或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或

重不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

点□止血药物及维生素K1

医□保肝药

嘱临时医嘱：

□血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、

血氨、凝血功能、感染指标筛查

□三腔二囊管置入压迫止血（必要时）

□放置鼻胃管并记量（必要时）

□吸氧（必要时）

□抗菌素（必要忖）

□动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时）

□深静脉插管术（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□胃镜检查（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教

主

要□入院护理评估

护

理

工□静脉输液

作

□并发症观察

□药物不良反应观察

病情口无口有，原因：

异

变

1.

录

记

2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第2天

□上级医师查房

主□完成上级医师查房记录等病历书写

要□继续药物止血治疗

诊□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出

疗血有无停止

工□完善必要的相关科室会诊

作□患者家属签署消化内镜操作知情同意书

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水

□持续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（HzRA或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用

重

或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

点

□止血药物及维生素K1

医

□保肝药

嘱

临时医嘱：

□鼻胃管引流记量（必要时）

□吸氧（必要时）

□抗菌素（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□利尿剂（必要时）

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能

□肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白

□输血医嘱（必要时）

□三腔二囊管压迫止血（必要时）

□基本生活和心理护理

主要

□静脉输液

护理

□并发症观察

工作

□药物不良反应观察

病情口无口有，原因：

变异1.

记录2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第3-4天

□上级医师查房（至少一次）

主□完成查房记录

要□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无

诊停止或再出血

疗□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理

工□酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血

作

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水

□持续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（HeRA或PPI）

重□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不

点联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

医□止血药及维生素K1

嘱□保肝药

临时医嘱：

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□胃镜检查（必要时）

□鼻胃管引流记量（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□抗菌素（必要时）

□利尿剂（必要时）

□三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）

□基本生活和心理护理

主要

□静脉输液

护理

□并发症观察

工作

□药物不良反应观察

病情□无口有，原因：

变异1.

记录2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第5-6天

□上级医师查房（一次）

主□完成查房记录

要□观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量

诊□观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理

疗□逐步恢复饮水

工

作

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级/特级护理

□病重

□禁食不禁水

□持续心电、血压、血氧监测

□记24小时出入量

□静脉营养支持

□静脉抑酸药物（H#A或PPI）

□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或

重

不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时）

点

□止血药及维生素K1

医

□保肝药

嘱

临时医嘱：

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□鼻胃管引流记量（必要时）

□腹部B超（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□利尿剂（必要时）

□拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）

□基本生活和心理护理

主要□并发症观察

护理□静脉输液

工作□药物不良反应观察

病情□无口有，原因：

变异1.

记录2.

护士

签名

医师

签名

日期住院第7-8天住院第9-10天

□上级医师查房□上级医师查房

主□完成查房记录□完成查房记录

要□观察并判断有无再出血□观察并判断有无再出血

诊□观察有无并发症出现，并给予相应的处理□观察有无并发症出现，并给予相应的处理

疗□饮水饮食宣教，并指导恢复流食□饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食

I□开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口

作服药治疗

长期医嘱：长期医嘱：

□内科护理常规□内科护理常规

□一级护理□一级护理

□病重□病重

□流食□半流食

□记24小时出入量□记24小时出入量

□口服药碎服□口服药碎服

□二级预防用药□二级预防用药

重□病因治疗相关药物□病因治疗相关药物

点□抑酸药物（IbRA或PPI）□停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑

医□静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素素及其类似物；或血管加压素及其类似物

嘱及其类似物（无禁忌症时）；联用

□止血药物及维生素K1□止血药物及维生素K1

□保肝药□保肝药

临时医嘱：临时医嘱：

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电

解质（必要时）解质（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）□必要时拔除深静脉插管

□利尿剂（必要时）□利尿药（必要时）

□必要时拔除鼻胃管

□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理

□饮食及服药指导□饮食及服药指导

主要

□静脉输液□并发症观察

护理

□并发症观察□药物不良反应观察

工作

□药物不良反应观察

病情□无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

□上级医师查房如果患者可以出院

□完成查房记录□通知出院处

□观察并判断有无再出血□通知患者及家属今日出院

□观察有无并发症□向患者及家属交代出院后注意事项，不

主□继续指导恢复少渣软食适时及时就诊；

要□继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口□饮食宣教，服药注意事项宣教

诊服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂）□指导继续二级预防方案

疗□停用静脉用抑酸药物□预约复诊时间

工□停止静脉输液□将出院记录的副本交给患者

作□准备出院带药及出院证明

□如果患者不能出院，请在病程记录中说

明原因和继续治疗的方案

长期医嘱：长期医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规

□二级护理□二级护理

□少渣软食□少渣软食

重□口服药碎服口服药碎服

点□二级预防用药□二级预防用药

医□病因治疗相关药物□病因治疗相关药物

嘱

临时医嘱：临时医嘱：

□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电□出院带药（如果建议患者药物预防，则

解质（必要时）带相应药物）

□基本生活和心理护理□帮助患者办理出院手续

主要□饮食及服药指导□出院指导

护理□并发症观察

工作□药物不良反应观察

病情口无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

护士

签名

医师

签名

经内镜胆管支架置入术临床路径

（2011年版）

一、经内镜胆管支架置入术临床路径标准住院流程

（-）适用对象。

第一诊断为胆管狭窄、梗阻、闭塞（ICD-1&K83Do

行内镜胆管支架置入术（5187）o

（二）诊断依据。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版

社，2004年，第二版）和《实用内科学》（复旦大学医学院

编著，人民卫生出版社，2005年，第12版）。

L病史及体格检查。

2实验室检查提示梗阻性黄疸，或GGT和ALP升高，或

肿瘤标记物（如。UA9.QX242和CEX）升高。

3影像学检查（B超、CT或MW提示：

（1）胆管狭窄（包括良性和恶性狭窄）；

（2）肝内外胆管充盈缺损（结石、胆管癌）；

（3）壶腹周围占位，肝内外胆管扩张（壶腹癌、十二

指肠乳头癌和胰头癌）。

（三）治疗方案的选择。

根据《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版

社，2004年，第二版）和《美国消化内镜学会关于内镜下逆

行胰胆管造影（ETCP）对胆管和胰腺疾病诊治的指南》

（GastrointestinalEndoscopy200562（1）：1-8）。

1患者情况不适合、不耐受外科手术治疗或存在外科手

术治疗禁忌症。

2患者本人及家属有内镜下介入治疗的意愿。

3年龄＜65岁，且无其他重要脏器功能障碍者。

4能耐受EHP操作且无相关禁忌症。

5无碘过敏。

（四）标准住院日为7-10日。

（五）进入路径标准。

1•第一诊断必须符合IALRK831胆管狭窄、梗阻、

闭塞疾病编码。

2实验室检查符合梗阻性黄疸或CUT和ALP升高。

3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（工作日）。

L必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规幡血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型及FH

因子、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎，HN梅毒）、肿瘤

标记物筛查（如CEACA19-aCA242）；

（3）胸片、心电图、腹部B超；

（4）碘过敏试验；

（5）患者家属签署经内镜胆管支架置入术知情同意书。

2根据病情必要时行腹部CT或NBI（MFWo

3抗血小板药物和抗凝药物应该至少停