医院管理制度

第一章^亍政工作制度

一'医院行政议事规则

为规范医院行政行为，保证医院科学民主决策，根据民营医院特点,

制定本议事规则。

1、医院实行院长负责制。院长主持医院行政全面工作，副院长协助

院长按分工负责处理分管工作，同时要关心医院全面工作，对于重要情

况要及时向院长报告；对于工作中带有普遍性的矛盾和问题，要认真调

查研究，向院长提出解决问题的意见和建议，涉及其他副院长分管的工

作，要同有关副院长商量决定。

2、院长办公会议是医院行政议事决策的主要形式，医院工作中的重

大事项，必须经院长办公会议讨论决定。特殊情况还要报董事会批准后

方可执行。

3、院长办公会议由院长召集和主持，或由院长委托的院领导召集和

主持，全体院领导出席，有议题的相关科室负责人列席会议。一般每月

召开4次。会议的主要议题是：

(1)传达贯彻上级的指示、决定和重要会议精神；

(2)部署医院行政工作；

(3)研究讨论医院管理、行政事务、人事调动和调配等方面的问题；

(4)讨论和审议医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方

案和管理措施、人事奖惩等并作出相应决议；

(5)讨论需报送董事会和上级各部门审批的重要事项；

(6)听取各职能科室汇报工作；

(7)其他重要事项。

4、院长办公会必须坚持民主集中制原则，充分发扬民主，实行正确

集中。院长办公会半数以上组成成员出席方能举行，半数以上组成成员

同意方能对讨论的事项形成决定。

5、院长办公会的议题由院长提出，或由副院长和有关职能部门提出,

由院长决定。

6、院长办公会凡讨论涉及与会人员本人及亲属的问题，本人必须回

避。

7、院领导如因故不能出席会议必须向院长或主持人请假，对在会议

上形成的决定要认真执行。出席会议的所有人员对讨论中不宜公开的情

况要严格保密。

8、医院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作，一般在会

议前一天将院长办公会召开的时间和议题通知与会成员，并送传讨论的

有关资料，同时负责做好会议记录以及督促检查各科室、各部门贯彻执

行会议决议。

9、医院行政决策接受职工代表大会的监督，对于事关医院发展全局

和职工群众根本利益的重大举措、重大改革方案以及有重大影响的基本

建设项目和重大投资项目，在作出决策前必须充分论证，并根据需要通

过召开座谈会等形式，直接听取干部职工的意见和建议，或提交职工代

表大会讨论决定。

10、特殊情况下院长可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事项。

二、院长办公会议制度

院长办公会由院长或主持工作的副院长主持，院级领导和办公室主任

参加，并根据会议内容请有关科（室）主任（科长）参加，原则上每周

四召开一次；工作需要可随时召开，传达上级指示，研究安排工作，讨

论决定行政管理重大决策。为保证会议质量，提高工作效率，要求：

1、提请会议讨论的议题，会前应作好充分准备，由医院办公室或有

关科室调查研究，弄清情况，提出解决问题的方案，如需咨询论证的议

题先请有关咨询委员会论证，再交给分管副院长审定是否提请会议讨论,

分管副院长能决策的或准备工作未做好的，不列人议题。

2、经分管副院长审定认为需提请会议讨论的议题，应在会议前交给

医院办公室，由院办负责列出议题送请主持会议的院长审定。

3、与会同志必须遵守会议纪律，会外不得散布会议讨论中的不同意

见。

4、会议由医院办公室记录，同时负责会议决定事项的传达、批复、

呈报或通知有关科室执行。

三、院周会

1、院周会由分管院长分开组织召开，原则上每周召开一次。时间为

星期四下午，遇有特殊情况，会议停开或变动进间提前通知。

2、参加会议的人员为：分管院领导、各科主任、护士长。

3、会议内容：主要传达贯彻上级有关文件、会议精神、医院办公会

议的有关事项，总结落实布置工作，通报有关情况等。

4、参加院周会人员必须严格遵守会议时间，不得无故缺席、迟到、

早退。

5、参加院周会人员应时在科室会议上传达贯彻院周会上的精神，对

会议布置的工任务要认真组织落实。

四、请示报告^度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告；

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全

院力量抢救的病员时;

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗

法、新技术时；

3、紧急手术而病员单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发

现成批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、重大经济开支报批时；

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8、工作人因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

五、院领导行政查房制度

1、院领导行政查房是院领导深人临床、医技、行政、后勤各科室、

班组调查研究，直接掌握情况，检查指导工作及时解决问题的一项工作

制度。

2、院领导查房由院长主持，全体院领导、院办主任参加，根据查房

重点，由院办通知有关职能部门负责人参加。

3、院领导查房时间和查房重点，由院长根据具体情况确定，院办通

知有关科室做好相应的准备工作。

4、院办负责做好查房记录和催办落实工作，有关部门根据院领导查

房意见应及时将办理结果向院办或院领导报告。

六'院总值班制度

1、院总值班由院经领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非

办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通

知，签收机密文件，承接未办事项。

2、负责检查夜间工作人员的工作情况。

3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

七、岗前教育制度

1、医院要对新聘专业技术人员实行上岗前教育。岗前集中培训的时间

不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

(1)政治思想教育；

(2)医疗卫生事业的方针政策教育；

(3)医德规范教育；

(4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责;

(5)当地医疗卫生工作概况所在医院情况；

(6)现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院方考核合格者方可上岗。

4、其他新聘人员要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员

在试用期内，除进行专业技术培训，仍须坚持岗位教育培训，并在转正

前作出评价。

八'招聘专业技术人员制度

1、各科室根据需要提出招聘人员的书面报告，由医院办公会讨论是

否同意增加科室人员编制。

2、对要来我院从业的专业技术人员，均先到医务科进行登记，同时

当面审核身份证、毕业证、执业证等资格证件，并进行专业知识考试和

体检。

3、一周内医院办公室根据医院的工作需要，对所选人员进行考试,

并决定招聘人员的取舍。

4、录用人员在人力资源部办理登记手续，由医务科安排工作岗位。

5、录用人员必须在录用后一周内在原单位办理执业变更手续，并到

县中医院进行常规体检。将执业变更登记表及体检表交医务科，由医务

科在卫生主管部门办理在我院执业的执业让书。

九、计戈性育劄里制度

为了认真贯彻执行《江西省人口与计划生育条例》(以下简称《条

例》)和《女职工劳动保护规定》以及市、县计划生育管理规定，结合我

院实际情况，制定本办法。

(1)、凡本院职工或居住在本院宿舍内的家属均应当按本办法执行。

(2)、提倡晚婚晚育，严禁计划外生育。晚婚，指男方年龄满25周

岁，女方年龄满23周岁的初婚；晚育，指已婚妇女年龄满25周岁生育

第一胎。

(3)、禁止任何个人擅自采取超声和其他技术手段为他人进行非医学

需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠。

(4)、办理第一胎准生证原则上必须是夫妻双方或一方达到晚婚年

龄；同一科室同一年内生育指标由科室提出计划，医院审定，做到合理

安排；并按《条例》规定在分娩前办理好相关手续。

(5)、符合《条例》规定条件，要求再生育一胎的，由本人提出申请,

并在办理《再生一胎生育证》手续后方可怀孕生育。

(6)、实行计划生育，以避孕为主，已生育子女的育龄夫妻应当采取

有效的避孕措施，以长效避孕措施为宜，避孕失败的，应主动尽早采取

补救措施，终止妊娠。

(7)、已婚育龄妇女应自觉参加医院或计生部门组织的环孕检。

(8)、晚婚晚育的享受国家规定的假期：婚假为3天，晚婚的增加婚

假15天；第一胎产假为90天，晚育的增加产假30天，难产的假期增加

15天；多胞胎生育的，每多一个婴儿，增加产假15天。凡本院职工第

一胎休产假期间工资按450元/月。

(9)、怀孕7个月以上(含7个月)的女职工，一般不得安排夜班。

(10)、有不满1周岁婴儿的女职工，每班劳动时间给予其两次哺乳

(含人工喂养)时间，每次30分钟，多胞胎生育的，每多哺乳一个婴儿,

每次哺乳时间增加30分钟。女职工每班劳动时间内的两次哺乳时间，可

以合并使用。哺乳时间算作劳动时间。婴儿1周岁以内的女职工原则上

不安排夜班。

(H)、违反计划生育《条例》规定，造成计划外生育的，按《条例》

规定处理：

(12)、有下列情形之一，按《条例》规定给予罚款或依法行政处分:

①、非法为他人施行终止妊娠手术的；

②、利用超声技术和其它手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴

定或者选择性别的人工终止妊娠的；

③、实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具假计划生育证明的；

④、伪造、变造、买卖计划生育证明以及不正当手段取得计划生育

证明的；

(13)、本办法未涉及到的相关内容，以《条例》或上级有关规定为准。

十、劳动纪律'请休假暂行规定

为加强医院管理，严肃劳动纪律，完善休假、请假制度，根据有关文

件精神并结合我院实际情况，经医院办公会议讨论特制定以下规定：

、各种休假期限的规定

1、法定假期：元旦1天，春节3天，五一劳动节1天，国庆节3天,

端午节1天，清明节1天，中秋节1天。

2、每月休假四天。

3、婚、产假按《大余县第二医院计划生育工作管理规定》执行。

二、劳动纪律、请假、休假的暂行规定

1、全院职工必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位。实行科主任负责制,

一年出现二次以上被通报批评，则该科室取消年终评优资格；一季度内

同一科室出现一次旷工或迟到、离岗累计二次者扣除该科主任职务津贴

20%,科主任出现上述现象者加倍处理；个人出现一次以上则取消年终评

选先进个人资格。

2、严格考勤制度，各科室主任必须及时进行每天的考勤登记，不得

以任何理由推托，不能以排班表代替考勤记录，发现一次缺考勤登记扣

科主任季度津贴10%o上班不迟到、早退、离岗，按时上下班。没有请

假而私自离岗者按旷工论处，纳入该科室质控并与绩效挂钩。旷工一次

扣季度绩效工资30%,二次扣季度绩效工资100虬各科室必须于次月2

日前将上月考勤登记表上交财务科备案，缺一次扣科主任季度津贴30%o

3、原则上每月正常假期当月休完，不能跨月；特殊情况必须报分管

院长批准。

4、必须严格遵守请、休假制度，休假三天以上必须有书面报告，切

实保证各科室的正常运行。科主任休假三天以内（含三天）必须报分管

院长批准，超过三天必须报院长批准；职工休假三天以内（含三天）由

科主任批准，三天以上必须报分管院长批准。医技科室负责人休假二天

以内由门诊部主任批准并报分管院长。

5、牢固树立为患者服务的思想，一切为患者服务，体现我院的办院

宗旨。急诊医疗（包括医技科室、麻醉、手术科室、会诊科室等）必须

在接到通知后15分钟内到位；救护车急诊出车1分钟内必须出院。

6、医技科室在8小时工作时间内因业务延长下班时间超过半小时以

上者，在确保当天下午科室正常工作情况下可以提前相应时间下班；夜

间12时后加班超过2小时者次日可补修半天，但必须保证科室正常工作

按排，在考勤表上注明，并向分管院长汇报，以备检查、督促。其它科

室因手术和工作延长下班时间超过半小时以上者按误餐处理。

7、上班期间任何科室人员不得在电脑上玩游戏及允许其他人员在本

科室电脑上玩游戏，更不充许在电脑上按装游戏类软件。上班玩游戏者

一次扣200元，科主任扣季度绩效工资30%；发现按装游戏者按故意破

坏医院局域网行为处理，一次罚款1000元。所有人员（尤其是值班人员）

在工作期间严禁使用急救电话（包括妇产科护士站电话）聊天，发现一

次扣100元。上班期间应自觉控制通话时间，以保证医疗质量和医疗安

全。

8、手术室要保持严肃、安静的工作环境，手术期间手术医师不得把

手机带入手术室；手术室工作人员和参观手术者必须把手机铃声调到振

动或转接到固定电话，不得在手术室内用手机接电话；手术过程中严禁

接电话，以避免影响正常的进行；违者一次罚款100元。

9、全院劳动纪律的检查工作由总值班负责监督、检查，并做好相关

记录；同时由医院办公室、医务科、相关科室主任进行不定期检查，每

月不少于一次，及时向院领导反映，对违反医院有关规定的科室和人员

进行处理和通报批评。

10、其它未尽事宜由医院办公会议讨论决定。

十一、医院职工直系亲属医疗费用减免的规定

为进一步明确医院职工直系亲属医疗费用减免的规定，更有利于各

科室的工作，明确操作程序，经医院办公会议讨论规定如下：

1、任何科室和医务人员必须严格执行收费标准，严禁私自收费、乱

收费和不收费做人情的现象发生。

2、直系亲属是指职工的配偶、子女、父母。除药品外，其它按成本

计算即CT按100元/部位收取；治疗费按肌肉注射0.5元，静脉注射1.0

元，静脉点滴2.0元，B超、放射、心电图、经颅多普勒、各检验项目

按50%；手术费按50猊免收挂号费、抽血费。本院职工在医保的基础上

参照本规定执行。

3、各相关科室必须按上述规定严格执行，在划价时按规定收取直接

减免。违反上述规定者收费人员有权拒收并由相关科室承担损失。

4、其它未尽事宜必须由院办公会讨论决定。

十二'财务管理工作制度

1、认真贯彻执行各项财务规章制度，遵守财经纪律和职业道德，加

强财务监督，依法办事，坚持原则。

2、科学、合理地编制预算，确保预算项目的完整、准确，坚持“量

入为出，先提后用，留有余地，综合平衡”的原则，严格按照预算组织

经济活动。

3、合理组织收入，严格按照（江西省医疗服务收费标准》执行，做

到该收则收，绝不乱收费；严格控制支出，统筹安排，合理使用。努力

增收节支，搞好单位院、科两级核算，提高经济效益，保证各项计划任

务的完成。

4、负责各项会计事务处理，搞好会计核算，任何开支必须有合法的

原始凭证。原始凭证必须真实、合法、有效，否则财务科有权不予报帐。

根据原始凭证认真填制会计凭证、登记会计帐簿，使之符合国家统一规

定的要求。

5、及时清理债权债务，防止拖欠，减少呆帐、死帐，减少单位不必

要的损失。

6、加强现金管理。现金收入及时存入银行，严格按照《现金管理暂

行条例》使用现金，严禁擅自挪用、借出公款。

7、认真编制及按时准确、全面提供各种会计报表、分析财务执行情

况，为院领导决策提供真实正确的会计信息。

8、建立健全有价证券、空白发票和财务档案的保管、领用、审核、

借用手续，财务档案的销毁必须按照国家有关规定办理。

9、加强财产物质的管理，定期进行清产核资，保护医院各项财产物

质和资金的安全与完整。

10、根据有关规定，按时办理各种税金、养老保险、医疗保险保险

金等款项的扣缴工作。

十三、入'出院处工作制度

1、入出院处的工作人员必须认真学习会计专业知识，遵守财务制度,

按照医院管理和财务管理要求办理患者出、人院手续。

2、入出院处应根据医院开具的住院证，给患者办理住院手续。危重

病号可先住院后补办手续。

3、入出院处工作人员要主动、热情地接待患者。根据住院证认真输

入患者的姓名、性别、年龄、住院类别、住院时间及住院科室。

4、患者住院时，必须交纳一定的预交金，并开具预交金收据给患者。

患者出院时，凭该预交金收据到入出境出院处结帐。

5、患者住院费用修改，首先由护士站核实后填写费用修改通知单,

如为药费，需经经管医生及住院部药房确认并签字；如为治疗护理费用

则需经护士长确认并签字；如为检查检验、手术等其它相关科室的费用,

则需经相关科室负责人确认并签字后，交由入院处由专人更改。

6、费用修改人员只有凭符合审批流程的费用修改通知单方可修改费

用，并将费用修改通知单归档管理，以便接受稽查。

7、入出院处必须凭出院证办理出院患者的费用结算工作。结帐时认

真核对患者姓名、科室、住院总费用、预交金金额，以做到准确无误。

8、人出院处收款收据必须联号使用，作废的收据必须三联单或四联

单齐全。领用和使用发票时，必须进行登记，并有专人保管。使用后的

收据必须有审核人审核后注销。

9、每天及时准确填写住院收入日报表。凡收取的现金、预交金、退

还的预交金.必须与银行进帐单一致，做到帐钱相符，当日上缴银行。

10、入出院处必须按会计制度的要求妥善保管住院患者的各种资料。

11、收费时必须认真辩别钞票的真伪，出现错收、漏收，由收费当

事人负责。

十四'门诊收费处工作制度

1、门诊收费人员必须认真学习会计专业知识，遵守财务制度，严格

按照财务制度的要求，办理挂号、收费手续。

2、收费员必须按时上班，做好收费准备工作。收费时应根据医师开

出的各项检查单、治疗单的收费项目准确无误的输人电脑程序。收费时

做到唱收、唱付，当面点清，并负责零钞的调换工作，绝不能推诱患者。

3、收费员每天工作结束时，必须打印出当天的日报表，款项当日上

缴银行，绝不能擅自截留、挪用。

4、收款后，因各种原因发生退款，必须由医技科室或药房负责人在

收款收据背面说明情况并签字，由收费室负责人审核后，方能办理退款

手续。

5、必须建立收款收据的领用、审核、核销制度，收据必须有专人保

管、领用收据，领用人必须签字，核销收据时，必须经审核人签字。收

据作废时，必须三联齐全。

6、必须按会计制度的要求妥善保管门诊收款收据存根联，不得丢失

和随意销毁。

7、必须加强财务重地的安全保卫工作，非工作人员未经允许，不准

人内。

8、收费时必须认真辩别钞票的真伪，出现错收、漏收，由收费当事

人负责。

十五'医院支出管理制度

1、医院的各项支出在院长统一领导下，由财务科统一安排、掌握使

用。

2、财产物资实行统一领导，计划供应，归口管理原则。药品、卫生

材料、医疗设备、设备修理归口药剂科管理。其他设备、办公用品、棉

纺品、印刷品等材料归口办公室管理，房屋基建、改建、扩建、修缮等

归口办公室，以上三个科室，分别负责归口财产物资的计划、采购、供

应等工作，其他任何科室或部门不得擅自采购、印刷、修理物品，否则

财务科有权拒绝办理付款手续。

3、正常的物资供应，各部门应在每月底提出下月的采购供应计划，

列出计划所需资金，报经办公会计论同意后统一采购，由财务科付款。

4、设备的购置，必须由采购小组与供应商谈判。对于贵重设备必须

事先汇同有关部门对设备进行可行性分析，对设备的社会效益和经济效

益进行论证，提出最佳选择方案。初步确立项目后，提交院长办公会讨

论报董事会批准进行采购。必须与供应商签订合同，内容包括：标的物、

数量、规格、单位、金额、交货时间地点、付款时间与方式、违约方应

承担的法律责任以及其他必须说明的内容。合同书最少一式三份，一份

交对方，一份交职能部门存查，一份交财务科执行。没有签订合同的项

目，财务科不予办理付款。

5、任何项目确立后，必须按批准的合同金额，严格掌握使用，不得

超支，若超过原合同计划资金，各职能部门必须提出书面报告，与财务

科协商，经院长办公会同意后，方可追加资金。

十六、中心给氧管理制度

1、非工作人员不准随意进人给氧房内，若需要进入，须经同意，并

在工作人员的陪同下方可进入。

2、室内严禁存放易燃、易爆、危险物品和杂物，禁止室内吸烟。

3、做到每天打扫卫生、保持地面无脏物，窗明几净，保持室内通风

良好，做到随时上锁。

4、实行24小时值班制，随时观察氧气供应情况。

5、按期对设备进行认真检查，如发现异常情况应及时处理；如发现

重大隐患要立即向有关领导报告。

十七、供水供电管理制度

1、做好全院用水用电的管理，组织好用水用电制度实施检查，管理

全院水电管网的总体布局。

2、按时查抄用户水电使用量表，核算水、电费后交财务科。

3、组织好节约用水、用电的宣传工作，检查、监督水电设施的完好

情况出现故障及时维修。

4、临床科室需要新增加用水、用电设施时，必须按设计布局施工。

5、随时检查水电供应系统。如需要停水停电作业时，应及时通知相

关科室，并做好备用电源的管理。

6、值班人员要在岗在位，水电操作人员要熟悉供水、供电设施，掌

握水、电供应设施的操作规范。

7、管理好院内高压、低压配电房的配发送工作，保护好配电设施，

发现问题及时与有关部门取得联系，在最短的时间内排除故障。

8、定期对供水、供电设备进行维护保养，确保用水、用电安全，杜

绝安全事故的发生。

十八'电梯管理制度

1、保存好随机的所有技术文件和图纸资料。

2、在电梯运行过程中，当班人员应经常对机房内的机械和电器设备

进行检查，对电梯的主要机构和设备进行巡视，并做好清洁、润滑工作,

以保持电梯的正常运行和提供良好的服务。

3、更换熔断器，只能使用相同额定安培的新的熔断器，禁止使用修

复的或更大电流的熔断器。

4、火灾发生时严禁乘坐电梯。机房、井道内严禁吸烟，并保持干净,

定期清洁地坎槽内的卫生。

5、电梯处于检查或修理时，不允许乘坐，各层厅门口应持“检修”

的告示。

6、轿厢的运载能力，不应超过电梯的额定载重量，不允许乘客电梯

作为载货电梯使用，不允许装载易燃、易爆的危险品。

7、对于电子装置和印刷电路扳，必须使用干净的非金属毛刷小心清

扫。

8、大电容及时放电，防止触电，严禁短路，以防摸坏PC机板；防

止手上的静电应将两手摸地排除静电，以防损坏PC机板上的CMOS电路。

9、每年检查一次电气设备的金属外壳，接地和接零装置，接地电阻

应小于4欧姆。

10、每年检查一次电气设备的绝缘、电阻，阻值不小于每伏1000欧

姆。

11、每周对主要安全没施和电气控制设备进行重点检查，每季度对

重要的机械部分检查和润滑，每年必须按国家规定对电梯进行年检。

12、根据实行使用情况，进行一次全面的拆卸清洗，根据电梯运行

的性能和使用年来确定大修的年限。

13、发现电梯有异常现象时，应立即停止使用，详细检查修复后方

可再次投人使用。

14、认真详细地作好维修记录，将发生的故障现象、检查结果列表

或附表备查。

15、无人值班的机房必须上锁，非维修人员严禁人内；机房内应干

燥，并有充分的照明；机房内保持整洁不得用作与电梯无关的贮藏室。

16、井道内除规定的电梯设备外，不得存放杂物，电梯长期不使用

时，应将机房的总电源断开。

十九、污水处理系统管理办法

1、医院污水处理系统（设备）必须有专人管理，定期检查处理设备

的运行情况，发现问题及时解决。

2、工作人员必项严格遵守操作规程，定期检测防水清况和污水排放

量，按规定做好正式记录。

3、每半年清理一次处理系统的污水沉淀物，确保处理设备有足够的

体积空间。

4、污水处理设备的日常维护应纳人医院正常的设备维护工作，根据

工艺要求，定期对设备、电气及自控仪表进行检查维护，确保处理设施

稳定运行。

5、污水处理设施的运行应达到以下技术指标：运行率应大于95%以

上（运行天数），达标率大于95%（以运行天数和主要水质指标计），设

备的综合完好率应大于90%。

二十、太阳能热水供应系统管理制度

1、在后勤主任的领导下，指派专人负责管理太阳能热水供应系统。

2、负责管理人员须接受专业培训，了解系统设施原理，掌握操作程

序。

3、保证定时供应热水，早上6:00到8:00,晚上16:00到20:00,

冬天寒冷天气可实行24小时供应。

4、定期检查油路、管道情况，及时添加燃烧柴油，确保病房的热水

正常供应。

5、做好燃油的保管和使用，严防意外事故的发生。做好燃油消耗计

划及统计工作，节约用油。

6、根据季节及时调整水温，做好节约用水的宣传教育工作，并检查

使用情况。

7、半年清洗屋面水箱一次，确保用水的干净卫生无污垢。

8、每天检查控制系统是否正常，发现问题及时维修，并做好检查记

录。

9、需要停水检修时，必须事先通知，做好解释工作。

10、严禁科室或者个人私自添加、拆、改热水管路。

二十一、消防安全管理规定

为了加强和规范本院的消防安全管理，预防火灾和减少灾危害，根据

有关消防法规，结合本院实际，制订本规定。

1、本院消防安全工作在院长的领导下，实行三级消防安全责任制，

即医院、各科室、班组，使用权消防安全工作层层有人抓，处处有人管。

2、医院消防工作由消防安全责任人院长全面负责，统一部署，确定

主管副院长为消防安全管理人、，主管消防安全工作，其他管理人员和科

室负责人在消防安全中是责任人和消防安全管理人的统一组织下，做好

自己分管范围内的消防工作，各科室负责人为本科室的消防安全责任人,

对本科室的消防安全工作全面负责。各班组负责人为本班级的消防安全

责任人对本班组的消防安全工作负责。

3、医院消防工作的管理职能部门为保卫科，并由保卫科确定若干名

专职或兼职消防管理人员。

4、各级负责人应把消防安全工作与医疗、检查、总结、评比结合起

来。并按医院的有关奖惩规定对消防安全工作中成绩突出的科室（班组）

和个人给予表彰和奖励。对未依照规定履行消防安全职责或者违反消防

安全制度、操作规程的行为给予处理，使消防工作做到经常化、制度化、

规范化、群众化。

5、医院设立由消防安全管理委员会，各科室负责人任成员的防火工

作领导小组，负责组织、协调消防安全工作。办事机构设在保卫科。

6、医务人员在医疗管理等一切活动中，要提高防火警惕，严格遵守

医院消防安全制度、操作规程。

7、若发现火险时,必须及时报告本科室负责人或保卫科并进行扑救,

并有权制止违反消防制度的一切行为。

8、各科室（班组）对存在的火灾隐患应当及时予以消除，对不能当

场改正的火灾隐患向消防安全责任人或消防安全管理人报告，提出整改

方案。在此期间，该科室应落实防范措施，保障消防安全。

9、各科室应加强对医务人员的消防安全教育，增强全院职工的消防

安全意识和提高消防安全常识。

二十二、消防设施、器材维护管理制度

1、总务后勤应当按照建筑消防设施检查维修保养有关规定的要求，

对自动报警系统、自动喷淋系统，室内消防给水系统、火灾应急系统的

完好有效情况进行检查和维修保养。

2、总务后勤应当按照有关规定每二年对自动报警系统、自动喷淋系

统进行全面检查测试，并出具检测报告，存档备查。

3、总务后勤应按照有关规定定期对灭火器进行维护保养和维修检

查。对灭火器建立档案资料，记明配置类型、数量、设置位置、检查维

修单位（人员），更换药剂的时间等有关情况。

4、各部门负责本部门范围内场所的消防设施、器材的日常维护保养

工作，发现有破损、损坏或其他异常情况应立即向行政部门报告。

5、消防设施（器材）只能用于灭火，不得挪作它用。

6、总务后勤对室内外消防栓，每季度必须保养、开启测试水压一次,

发现异常情况立即报告值班领导，并及时解决。

7、每日防火巡查人员应突出对消防设施（器材）的完好、有效情况

的检查，遇有损坏、丢失、破损的消防设施（器材）应及时维修、补充。

8、各科室应保证本科室范围内的安全出口、疏散通道畅通。

二十三、医院内部治安管理制度

1、严禁在院内从事危害社会和违法犯罪活动，违者移交公安机关处

理。

2、严禁损坏院内消防、水电等公共设施，违者，限当日内修好，造

成损失概由本人负责，并处以等额罚款。

3、严禁打架斗殴和辱骂他人，酗酒闹事，影响正常工作者，所造成

的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或罚款。

4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博，播放淫秽录像等，

一经发现，即严加查处。

5、注意防火防盗，严禁在院内堆放易燃易爆物品，严禁燃放烟花爆

竹。

6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口，须到保卫

科进行暂住登记。

7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄，扰乱公共秩序。

二十四'用火用电安全管理制度

1、安装、拆改、增设电气设备或架设临时电路时，必须报总务后勤科

批准，并按有关规范进行施工，完工后总务科须将有关资料告知总务后

勤科。

2、电气设备停用或下班后，各科室（班组）应切断电源。

3、各科室（班组）要经常检查电气设备，发现问题及时找电工维修,

总务科、保卫科应对电气设备进行定期和定点检查，及时排除隐患。

4、不准乱拉乱接电灯、电线，不准违章用电和超负荷用电。

5、各种电气开关、医疗设备、电控箱（柜）等电气设备应保持清洁,

不准在其附近和下面堆放易燃、可燃物。

6、非电工不准私自拆改和维修电气设备和电缆线。

7、任何科室和职工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和职工严禁医院建筑物内和重点部位内焚烧物品或燃入

烟花鞭炮。

9、各科室在动用气、电焊之前，必须经总务科、保卫科批准，要有

现场监护人和配备灭火器材并采取措施确保安全。

10、医疗电气设备应定期清洗，医疗电气设备的摆放应符合安全要

求，

11、各科室应做到人走断电，确保医疗设备的安全。

二十五、火灾事故安全疏散应急预案

为认真做好消防工作，根据医院人员密集型的特点，设立专人指挥并

成立事故广播组、内部疏散引导组、外部疏散引导组、警戒救护组等，

制定火灾事故安全疏散应急预案。

1、当发生火灾时，应立即启动消防水泵系统和使用固定灭火装置或

利用附近灭火器具进行灭火，同时打“119”火警电话向公安消防队报警。

2、科室义务消防员迅速、沉着、镇静地通知病人撤离，指明疏散路

线和方向，井利用照明灯具为疏散病人引路。

3、医院职工要迅速开启通道、楼梯及出口等地段的照明设施。

4、火灾袭来时要迅速逃生，不能贪恋财物，内部疏散引导组要用手

势或喊话引导疏散，楼内失火可向着火层以下疏散，不能乘普通电梯，

组织疏散时要优先疏散火层以上人员。

5、疏散过程中必须通过烟雾迷漫地段时，应采取蹲姿爬行，沿墙行

进，并尽量用浸湿的衣服等披裹身体，利用口罩、毛巾、手帕等捂住鼻

孔以防烟呛、中毒。

6、身上着火时可就地打滚，或用厚重衣服覆盖压灭火苗；当楼梯被

烈火、浓烟封闭时，可通过窗户、阳台等逃往邻近建筑物，或寻找没着

火的房间，将门窗封闭，防止烟侵人，如果烟味很浓，房门烫手，说明

大火已封门，千万不能开门逃生，此时将门缝塞严，泼水降温，在窗户、

阳台摇晃醒目物件，呼救待援。

7、外部疏散引导组应将疏散出来的人员引导至安全不影响灭火的地

带，警戒救护组应防止疏散出来的人员重新返回火场；对伤者要进行必

要的急救，重伤者及时抢救。

8、安全疏散指挥系统

(1)指挥组：医院主管副院长、总务科长、保卫科长、医务科长、

护理部主任

(2)事故广播组、消防控制中心：值班员

(3)应急照明组：电工班

(4)内部疏散引导组：各科室主任、护士长、医务人员

(5)外部疏散引导组：行办主任、保卫科

(7)警戒救护组：保安员

二十六、放射事故处理应急预案

为加强放射事故的管理，及时有效处理放射事故,减轻事故造成的后

果，根据有关规定制定以下应急预案：

1、发生人体受超剂量照射事故时，事故科室应当迅速安排受照人员

接受医学检查并及时救

治，同时对危险源采取应急安全处理措施。

2、发生工作场所所致放射性同位素污染事故时应当采取如下措施：

(1)立即撤离有关工作人员，封锁现场，切断切可能扩大污染范围

的环节，迅速开展检测，严防对食物、畜禽及水源的污染。

(2)对可能受到放射性同位素污染或者放射损伤的人员，立即采取

暂时隔离和应急救援措施,在采取有效个人安全防护措施的情况下，组织

人员彻底清除污染并根据需要实施其他医学救治及处理措施。

（3）迅速确定放射性同位素种类、温度、污染范围和污染程度。

（4）污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。

3、发生放射源丢失、被盗事故时，事故科室应当保护好现场，并认

真配合公安机关、卫生行政部门进行调查、侦破。

4、发生或者发现放射事故的科室和个人，必须立即向医务科和医院

领导报告，医务科在2小时内必须向卫生行政部门、公安机关报告。造

成环境放射性污染的，还应当同时报告环境保护部门。

二十七、危险品管理制度

（一）高压蒸气安全管理措施

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，

物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压。

3、消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，灭菌完毕，必须

待汽压表的指针下降至“O”处方可打开锅门，以免发生危险。

4、定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌的保养工作，每次（日）

使用前要洗刷1次。

（二）氧气供应室安全管理措施

1、氧气瓶必须加强管理，应符合避热、禁油，防止撞击等常规要求。

2、氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物，及时扫除灰尘保持清洁。

3、整个输氧系统应不漏气，总控制阀和分路阀门要灵活严密，不用

时必须关好。

4、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。

（三）配电房安全管理措施

1、建立和完善各项规章制度，防止因制度上的漏洞酿成不良后果,

教育电工自觉地遵守，做到令行禁止。

2、加强电工的消防知识技术的学习、训练，切实可行的学习、训练、

考核计划。

3、配备专职或兼职熟练电工，并经常不断对他们进行职业教育和业

务培训。

4、安全操作，经常维护保养，及时更换和做好日常检查和管理。

5、克服吸烟、酗酒、上班窜岗、闲聊等不良习惯。

（四）医用剧毒试剂、药品等危险品安全管理措施

1、应有专人负责，专柜加锁，专用帐册，每日清点1次，帐物应相

符。

2、储存危险品的钥匙必须随身携带，不能放在工作服中，更不准放

在办公桌的抽屉内。

3、需使用危险品时，要及时登记，两人签字，保管人员必须要两人

同时在才能开启安全柜的锁，取完后立即锁好安全柜。

4、加强安全保卫工作，注意防火、防盗，搞好卫生，保持整洁。

二十八、救护车使用制度

1、救护车为医疗救护专用，由办公室管理。实行24小时院内值班。

司机接到通知后，应在5分钟内出车。

2、免费接送范围：自然疾病、产妇；收费范围：车祸、打架、自杀、

酗酒等其它非自然疾病。

3、非本院住院病人使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后

出车。如情况紧急通过院领导同意者，可先出车，出车费由出诊司机负

责督促病人家属补交。

4、通过急救电话者及本院住院患者出院（本县范围内）实行免费接

送。县外病人免费接入院，出院按里程计算收费。

5、住院患者需到外院检查或请外院医生会诊、车费均按标准收取。

6、非医疗用车，必须由办公室报有领导同意签发派车单。私自派车、

私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。

二十九'实习生管理制度

1、实习生在实习期间，服从医院的管理，医务科制订实习计划统一

安排，不得自行更改实习科室，并由科室指导老师具体指导实习。

2、遵守医院规章制度和学生守则，不抽烟，不酗酒，不进营业性歌

舞厅，不穿奇装异服。

3、按时上下班，严守各项操作规程，工作时间不会客，不损坏公物,

如有损坏，主动赔偿。不以医谋私，不得私拿医院器械及药品等公物。

如有违纪，经查实，即终止实习，并给予相应的纪律处分。

4、遵守请假制度：原则上无特殊情况不请假。如有特殊情况需请假

者，工作时间请假一天由带教老师批准；二至三天由所在实习科室负责

人批准；三天以上由医务科批准。擅自离开实习岗位及无故超假者，退

返学校。

5、实习期间确需转他院实习学生，必须有医院的接受实习证明，并

提出书面申请经实习医院和学校批准，然后回医院办妥离院手续。各科

实习结束后，应按实习手册中的要求，填写自我小结，请科室负责人和

带教老师考核评定出科成绩，写科室评语，做好鉴定（不准自行写评语

鉴定和模仿带教老师的笔迹），最后汇总交医务科密封由组长带回交予学

校。

三十、医务人员外出进修的管理规定

1、、外出进修学习的人员，必须是执业地点在本院，连续工作三年

以上的医务人员。（短期培训和工作特殊需要者除外）。

2、科室根据业务发展的需要，提出进修计划推荐进修名单，交临床

管理部，经医院决定后，有关人员方可办理有关事宜。

3、医务人员接到进修通知后，本人持通知书到医务科按有关规定办

理手续。

4、进修人员工资待遇：每人每月按初级职称500元，中级职称600

元，高级职称800元发给生活补助费。

5、外出进修人员外出前，须与医院签订《医务人员外出进修合同》。

6、进修人员返院后，必须拟定开展新技术项目，及时向科主任、医

务科及分管院长汇报。进修学习鉴定和结业证书复印件上交医务科存档。

7、进修期限三个月者进修结束后，必须在本院工作三年以上，进修

半年者在本院工作四年以上；进修一年在本院工作五年以上方可办理工

作调动。

8、不满协定期限调动或离院者，按违约论处，赔偿医院为其在进修

期间支付的一切费用的5倍，否则不与办理执业变更手续。

第二章医疗管理制度

一'医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报新技术准入的审核。

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议，听取医疗质量检查反馈，制定改进措施。

6、每季度对医疗质量进行评定。具体检查工作由医务科、质控小组、

护理部、门诊部、院感小组等负责。

7、每季度对临床和医技部门进行质控排名，按规定进行奖惩。

8、定期向各科通报医疗质量情况，组织交流经验，督促整改。

9、对合理用药、合理检查进行督促指导。

二、医务科工作制度

1、在院长和主管院长的领导下，具体组织实施全院医疗业务管理工

作。

2、督促各种医疗常规和临床技术操作规范的执行。

3、负责医院各科室申报新技术项目的审核、准入，并及时按有关规

定报上级行政主管部门审核。

4、每月协同质控小组、护理部、门诊部、输血管理小组，对全院各

科室医疗质量进行检查。督促整改，每季度通报检查情况。

5、定期召开会议，听取医疗质量检查情况，制定改进措施。

6、协助各科室积极预防医疗差错事故和作好医疗纠纷的善后处理工

作，对医疗差错事故进行调查、取证，定期召开差错事故评定会议，向

院长提出处理意见。

7、协助科室拟定业务发展计划，组织卫生技术人员的有关业务学习,

配合临床部、人力资源部制定培训计划和医疗、医技人员的业务考核、

晋升工作。

8、组织实施临时性的院处医疗活动和对乡村医生的技术指导工作，

及时组织和协调危重病人的抢救工作和院外的会诊。

9、处理医疗来信、来访、接待工作。

三'环节医疗质量管理制度

1、对整个医疗环节常效管理，是保证医疗质量，提高医疗水平，使

医疗纠纷发生率降低的前提之一。如此，我院制定如下管理制度：

(1)每周医务科对科室医疗工作进行了抽查，列入考核。

(2)每月组织相关人员(质控员或主治医师以上人员)进行运行病历

检查一次。

(3)定期组织医疗质量委员会成员对科室三级查房、术前讨论、死亡

讨论、合理检查、合理用药、合理收治等进行检查。

(4)定期组织药事委员会对合理用药进行检查。

(5)定期召开科主任和质控员会议，讲评病历质量，反馈医疗质量中

存在的问题，以么利科室及时整改。输血管理小组、医院感染管理委员

会、护理部按其工作制度进行相聚应的质量管理。

四'终未医疗质量管理制度

1、质控小组、病案委员会、医疗质量管理委员会定期对病历质量、

三级医师查房、术前讨论、死亡讨论、临床输血、合理检查、合理用药、

合理收治等情况进行检查。

2、医务科定期对运行绩效、诊断质量、治疗质量等进行统计分析。

3、医院感染管理小组定期对出院病人的医院感染进行统计分析。

五、病历书写制度

1、严格执行《江西省（病历书写基本规范（试行）实施细则）的要

求及标准格式书写》。

2、所有记录均应用蓝（黑）墨水（或圆珠笔）书写，修改进修生、

实习生、下级医师的病历时用红笔。

3、病历书写内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出，层次

分明；格式规范，语句规范，语句通顺、简练、用词恰当、文字工整、

字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；出现错别字时，应在错字

划双横线，不得采用刀刮、胶沾、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。医

师正楷全名。

4、必须使用医学用语，一律用中文书写。诊断名称、手术名称应按

TCD—10编码填写及手术分类名称填写。

5、病历首页按“首页填写说明填写全部内容。”入院诊断只书写主

要诊断；出院诊断要按主要疾病、伴发疾病，伴随疾病顺序排列；死亡

原因要填写致死疾病。过敏药物用红笔填写。

6、日期和时间书写，应说明某年某月某日及具体时间，如

2004-01-01,9：00o

7、病历的每页应填写病人的姓名、科别、床位、住院号及页码。各

种检查单、记录单均应填写病人姓名、年龄、性别、住院号及日期，化

验结果一律要求在化验抬头处标注，异常结果用红笔，正常用蓝笔。

8、新分配的试用期医师第一年书写完整病历（每月至少上2份）经

科主任审查后方可写入院记录，并报医务科备案；完整病历不能取代入

院记录。凡实习生、试用期医师书写病历，带教医生应负责审查、修改

并签名，注明修改日期，保持原记录清楚、可辩，修改过多（每页超过

五处）要令其重抄。

六、医疗文书书写质量控制办法（试行）

根据国家卫生部、中药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》、

《处方管理工作办法》要求我省的实施细则，为了进一步提高我院医疗

文书书写质量，规范医疗行为，防止医疗纠纷发生，杜绝医疗事故，提

高住院病历的甲案率的门诊病历、处方合格率，特制定本办法。

（一）、控制范围：凡涉及医疗活动的一切文字记录均属此控制范围,

重点为住院病历。

（二）、控制标准与方法；

1、各种医疗文书书写质量必须符合国家、省级、医院规定要求，凡

不符合者均为不合格。

2、医疗文书的质量评价，按照《江西省〈病历书写基本规范（试行）

实施细则》中的评价标准，采取个人自查、科室检查、质控部门抽查、

病案管理工作委员会督查的方法进行。

3、质控部门对运行病历及归档病案标准评分、评等级、每月反馈，

每季通报，年终评比。

病历归档程序：

（1）出院病历首页填写严格按卫生部医发（2001）286号文件规定

填写。

（2）经治医师按有要求在病人出院24小时内完成所有记录的文字

填写。

（3）各质控医师、质控护士科主任在病人出院后48小时内完成对

出院病历质量的审核工作，把好病历出科关。

（4）病案室每天派员到科室签收出院病历，做好登记统计工作及迟

交病历催交工作，确保病案归档率达100虬

（5）病历归档后，由病案室负责保管；病案室质控人员要再次对每

份病历进行审核，及进检查病案完整性的病案的规范排序，做好病案质

控工作，把好的归档关。

4、奖惩规定：

（1）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，标点符号正确，书写过

程出现错误时，用双钱划在错字上，严禁发涂、舌I、粘贴等方法掩盖或

去除原来字迹，进间记录按规定要求到分，签名完整，辩认清晰。一页

病历有10处双线或一页病历记录有5处以上正常修改或错误应重抄，若

因刮、粘、涂、伪造等，造成该病历在医疗纠纷中举证不利，经治医师

应负相应的赔偿责任。

2）、病案首页缺科主任、主治医师、住院医师签名的分别扣罚15元、

10元、5元。

3）、入院记录、手术记录、转入记录超过24小时未完成各罚款20

yGo

4）、入院病人超过24小时无任何记录（医嘱除外）罚款50元，每

超过一天增罚50元。

5）、首次病程记录由经管医师或值班医师在接诊后8小时内完成，

超过一天增罚50元。

6）、危重病人、死亡病人、未在抢救结束后6小时内补记抢救记录

者，罚款20兀，超过一■天罚款50兀，二天罚款100兀。

7）、医院规定的中等到以上手术（择期手术）无手术讨论记录，每

例扣经治医师50元，无麻醉医师术前查看病人记录，每次扣麻醉医师

50元。

8）、术后首次病程记录没有在术后当天完成罚款10元，超过一天罚

款20元，三天未记录罚款100元。

9）、日常病程记录在案，病危病人1天未记录，病重病人2天未记

录，一般病人3天未记录，每次罚款10元。

10）、缺上级医师查房记录每次罚经治医师20元，缺上级医师查房

签名每处扣罚上级医师10元。术后三天内无上级医师或主刀医师查房扣

30元。危重病人无科主任或副主任医师以上人员查房记录罚款50元。

11）、阶段小结每月应有一次，每缺少一次，罚款20元。

12）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成任务（特殊情况应及时

完成任务），超过规定时间经治医师、科主任各20元。

13）、缺各种知情同意书每发现一份罚款100元，其它缺陷（如有签

名无日期、未签署知情同意书等）扣款20元。

14）、有执业资格的进修医师，所书写的医疗文书质量必须达到《病

历书写基本规范（试行）》实施的质量要求，检查发现与标准不相符之处,

与本院医师一样进行质量处罚，带教老师予以相应处罚。

15）、所有无处方权、未认定病历书定资格的医师（实习、进修、新

毕业生）书写的医疗文书，必须有本院医师或带教医师的审核和签名，

所出现的缺陷扣罚由本院上级（带教）医师负责。

16）、病人出院后无特殊情况应在48小时内将病案归档，如逾期未

交，每份扣发经管医师10元，每超过一天罚2元。

17）、门（急）诊病历、门诊处方、申请单及报告及其它医疗文书质

量分别按有关规定标准达标，经查一处不符合，扣罚当事人10元，无门

（急）诊病历每一人次扣接诊医师20元。

18）、医务科发了整改通知书3天内不到病案室进行整改的医生，一

份罚款50元。

19）、严格遵守医疗卫生文书档案借阅制度，遗失一份病历罚借阅人

500元，超过时限催还三次未归还者，每天每份病历10元计算，依次类

推。所借阅病历发现有涂改、玷污、拆散、缺页的扣款100元/份。严禁

私自将病历（案）交患方带出院外或复印，一经发现罚款300元，并按

有关规定处理，在全院通报批评。

20）、病历书写考核中的每份乙级病案扣罚经管医师100元，单项否

决罚款300元，当事人所在科室负责人，质控人员每人罚款30元。

21）、病历书写考核中的每份丙级病案扣罚经管医师300元，单项奖

项否决罚款500元，当事人所在科室负责人、质控人员每人罚款50元。

22）、在病历书写评比中对前三名的科室和个人分别按医院规定给予

奖励。

七、首诊负责^

1、全院各科室均必须加强对医务人员的医德教育，树立全心全意为

病人服务的观点，发扬救死扶伤，把困难留给自己，把方便留给别人的

高尚风格，实行人道主义精神、有利于病人的救治，严格执行首诊负责

制及岗位责任制。实事求是，妥善安排好有争议病人的收治。不得以任

何借口擅离职守，不负责任或推诿病。

2、对门诊病人，尤其是危、急、重、疑难病人和科室间“临界病人”

（含疑似传染病人），首诊科室医师必须认真检查和处理，并在病历中详

细记录；诊断明确，不属本科疾病者，可转他科诊治；诊断有疑问者可

请有关科室会诊，不得借故不给检查或处置。

3、加强门诊急症抢救工作。凡急诊救病人不受划区医疗限制；凡急

症抢救病人应先抢救后办理手续，不得延误抢救时间。门诊病人病情危

急，生命受到威胁，一律在急诊科先抢救，必要时请有关科室会诊；属

于专科病人，急症首诊医师应向专科医师交班，协助专科医师继续抢救，

直至病情稳定为止。病情稳定，诊断明确后及时收入有关科室治疗，严

禁互相推诿，延误抢救时机。

4、对病情复杂及两种以上疾病的患者或多处复合性创伤的急症病例,

首诊（含急症）医师可直接邀请有关科室会诊；被邀请科室必须随请随到。

需要多科室配合抢救时，各有关科室必须全力支持，紧密配合，积极抢

救。

收治原则：诊断明确者，按规定收治到危及患者生命安全的主要疾

病的科室先行处置；不能确诊，按第一个诊断之病名收治；会诊意见有

分歧时由门诊或医务科作出决定，任何人不得拒绝收治或转科。

5、如遇大批来院抢救的患者，尤其是大批工伤、事故患者，接诊科

室难于完成任务时应及时向医务科或总值班报告，以便组织有关科室支

援抢救。不得随意推诿，拒绝接诊。

6、首诊科室值班医师为抢救危重病人，将诊断不够明确的非本科的

垂危病人收住院时，科主任及全科医务人员应积极支持，任何人不得非

议和责难。病情稍稳定，诊断基本明确后，应及时会诊转入有关科室治

疗，任何科室不得拒绝转科。

7、辅助诊断科室对急症病人的检查，应随叫随到，满足临床需要，

不得以任何借口拒绝不做。

8、某些病症收治规定如下：

脓毒血症原发病灶明确者，需要外科处理者应收治外科，原发病症

不明确者，以脏器损害为主收治有关专科治疗。凡收入内科治疗的脓毒

败血症而经治疗后不需手术治疗者，一般不再转外科，若只有单个器官

损害者可考虑专科治疗。

9、违反上述规定者，应追究当事人及有关科室和个人的责任，严肃

处理。

10、对认真落实首诊负责制好的科室和个人，应及时表彰，并列入

评选先进科室和个人的内容。

八、三级医师查房制

1、医师查房制度：

(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原

则下对病情作对症处理，遇疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院

医师对所管病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、

下午各一次)，上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对

重点病人查房。接到护士或病人反映，应随时查房。

(2)应重视病人主诉，并作相应的检诊，不允许未检查病人就处置。

(3)查房发现的病情变化情况，应在病情记录中记载，并向上级医

师报告。

(4)落实医嘱执行情况和检验报告单，分析检验结果，提出进一步

检查或治疗意见。

(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行

医嘱，如按时服药、卧床休息、适时活动、饮食要求等。

(6)做好上级医师查房前的准备，备好病历、影像检查胶片、检验

报告单和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问

题，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制度：

每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医

师或护士报告应随时到场重点查房。

(1)、认真听取住院医师报告及护士的反映，倾听病人的陈述。

(2)、对新入员、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病员进行重点

检查和讨论，必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。

(3)、检查病历并纠正其中错误的记录。

(4)、检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

(5)、了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见，耐心解释病

人提出的问题，做好病人思想工作。

3、主任(副主任)医师查房制度：

每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前，主治医师应督促

经管医师作好相关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补

充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题,

可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要

求。

主任(副主任)医师查房内容包括：

(1)审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。

(2)解决疑难病例诊疗问题

(3)决定重大手术及特殊检查治疗。

(4)进行必要的教学工作。

(5)审查和决定会诊、讨论病例。

4、科主任查房制度：

(1)目的、意义：科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的

重要形式，科主任通过查房解决业务技术疑难问题，及时发现、纠正质

量偏差，检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水

平，进行临床教学。因此，科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。

（2）要求：

1、科主任查房由科主任组织进行，参加人员应有主任（副主任）医

师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员，如科室规模较大，科主

任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。

2、科主任每周至少查房一次。

3、查房前各诊疗小组应准备好需要提交科主任查房解决的疑难病倒

问题，并提前一天向科主任报告。

4、科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查房情况。

5、科主任查房应对查房结果进行小结和讲评。

（3）查房内容：

1、重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。

2、解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊治疗。

3、解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。

4、检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况，并予

考核讲评。

5、发现和纠正质量偏差，分析质量偏差因素，采取相应的质量控制

措施。

6、认真听取医护人员的意见，协调相关人员工作。

7、注意抓住典型病例分析，进行临床教学，提高科内医护人员的技

术水平。

九、术前病例讨论^度

术前病例讨论是保证手术质量，防范手术风险的重要制度，必须严

格执行。

1、重大、疑难及新开展的高难度手术及风险大、有可能危及生命的

手术必须进行术前讨论。

2、术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉

医师、护士长及有关人员参加，手术医师应报告病倒的术前诊断及依据、

手术指征、手术禁忌症、术前准备、手术时机、计划麻醉方式和术式、

术中风险防范措施以及术后注意事项。

3、参加术前讨论人员应认真研究手术医师提出手术方案，严格掌握

手术指征，充分估计手术中可能遇到的问题以及解决的方法，取得共识

后，主持人应对参加手术人员作合理安排，对麻醉、护理及术后观察提

出要求，作出手术决策。

4、需相关科室配合的手术，应邀请相关科室人员参加术前讨论。

5、要记录参加讨论医师姓名、职称、职务，发言要有层次观念，按

职称从低到高，畅所欲言，有前瞻性，讨论应有主持人最后概括性小结

意见。

6、讨论当天应有病程记录，术前讨论记录存入病历。

十'死亡病例讨论^度

1、每一周死亡病例必须进行死亡讨论，在患者死亡后一周内完成。

意外死亡或有医疗事故争议的死亡病例应及时讨论，已进行尸检的可待

尸检报告结论出来后进行讨论，院前死亡可不讨论。

2、讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科内医护人员

参加。

3、经治医师介绍病情、诊断、治疗经过、抢救措施，分析死亡原因、

诊疗过程中存在的问题，参加人员就死亡诊断、死亡原因、应吸取的经

验教训等方面发表各自意见。

4、认真填写“死亡病例讨论记录”，各项内容必须由经治医师或经

认定合格的进修经治医师书写记录。

5、记录参加讨论人员的发言情况，主持人最后进行总结，重点分析

死亡原因、诊断、诊疗中的不足之处，经验教训，提出今后注意事项和

改进意见并签全名。

6、建立死亡登记本，并及时上报。

十一、核心制度督查制度

1、首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、三查七对制度为医疗质量管理工作中的核心制度。

2、医务科、护理部、质控小组、门诊部采取每月定期与不定期的方

式，对门诊及住院就诊者进行暗访和调查；督查我院医务人员首诊负责

制的落实情况.

3、医务科、护理部、质控小组、门诊部将采取每月多次随机抽取运

行病历的方式。深入各临床科室，检查经管医师是否按要求落实首诊负

责制、三级医师查房制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度；临床护

士是否按三查七对制度进行护理操作。督促临床医护人员切实抓好环节

质量控制，养成重视环节质量的作风。

4、医务科、护理部、质控小组随机抽取出院病历，检查临床医护人

员对核心制度的落实情况，在终未质量控制中采用单项否决的方法，严

格把握归档病历质量，并将检查结果与科室绩效工资挂钩。

5、对未按要求落实首诊负责制等核心制度的科室和责任人，医院将

按有关规定进行通报批评和经济处罚。

十二、处方制度

1、处方权限规定

(1)取得助理执业医师资格，注册在本院执业的医师处方权，由主

任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，医务科办理发放处方权

手续，并将字样留于药剂科及医务科。

(2)实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审

签名才能生效。

(3)麻醉药品处方应由卫生行政部门批准并授予麻醉药品处方权的

医师签字。

(4)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填

写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为

自己及其亲属开方取药。

(5)药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、大处方、滥

用药者，药房有权拒绝发药。药剂师浑身是胆擅自修改处方内容。

2、处方书写规定

(1)处方原则上用中文(必要时可用英文)，以蓝黑墨水或黑色墨

水书。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、用法

书写正确，不得涂改，如有