共识意见征询课件

共识意见征询新型单片联合制剂(SPC)

治疗老年高血压中国专家共识

共识意见征询目录新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者

－共识的目的和背景－老年高血压的治疗现状

－老年高血压的特点和优化的联合治疗方案－SPC在老年高血压治疗中的临床优势－SPC在老年高血压治疗中的治疗建议

共识意见征询共识的目的和背景目的：解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂(SPC)在老年高血压患者中的临床价值，普及和规范SPC在老年患者的临床应用。背景：

聚集两大学科权威专家，广泛征集2000位临床医师意见主办：中华医学会老年医学分会协办：《中华老年医学杂志》编辑委员会《中华高血压杂志》编辑委员会计划截稿时间：2012年4-5月共识意见征询共识编委会成员

专家委员会主席：李小鹰执笔：张新军孙宁玲李小鹰共识专家组成员（按姓氏拼音排序）安丰双陈鲁原陈庆伟丛洪良范利

方宁远冯颖青高海青郭艺芳华琦

姜一农

李小鹰李勇

刘丰 鲁翔

苗懿德

牟建军

孙宁玲

王林

王朝晖魏盟

吴海英 吴平生

谢良地 徐标

张抒扬

张新军 张源明

周晓芳 周颖玲共识意见征询目录新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者

－共识的目的和背景－老年高血压的治疗现状

－老年高血压的特点和优化的联合治疗方案－SPC在老年高血压治疗中的临床优势－SPC在老年高血压治疗中的治疗建议

共识意见征询中国老年高血压的发病率高2002年全国营养调查数据显示年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率≥60%

据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万每2个老年人中就有1人为高血压患者8346万老年高血压患者已达8346万共识意见征询老年高血压患者心血管风险更高王薇，赵冬，刘静，等．中国35～64岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究．中华内科杂志，2004，43：730—734．总心血管发病危险在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较≥60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍共识意见征询30%2010版中国高血压防治指南13%降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg脑卒中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低13%老年高血压患者降压达标获益更大脑卒中风险心血管事件和死亡风险共识意见征询共识对于老年高血压患者

降压目标的建议参照《中国高血压防治指南2010》建议：老年患者血压应降至150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下*老年患者为年龄65岁及以上的患者共识意见征询中国老年高血压的治疗现状堪忧2002年全国营养调查数据显示老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%

和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的控制率仅7.6%共识意见征询单药疗效不佳，未及时联合治疗是血压难以达标的重要原因注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.共识意见征询目录新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者

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共识意见征询众多指南明确建议

老年高血压降压治疗需联合用药ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.JACC,2011,57ManciaGetal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志。2011;19:701-743共识意见征询共识指出老年高血压的病理生理特点

总外周血管阻力上升肾血管阻力增大，局部RAS激活容量负荷增高和盐敏感性高血压维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低共识意见征询共识推荐针对老年高血压特点

的优化联合治疗方案RASI+氢氯噻嗪类利尿剂RASI+钙离子拮抗剂

2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案ARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β-阻滞剂D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中国高血压防治指南2010共识意见征询CardiolClin2011;29:137-156ARB:治疗老年高血压的机制优势血管收缩血管平滑肌细胞增殖心室肥厚醛固酮合成钠重吸收血管加压素分泌肾血流量减少交感激活…钠重吸收增加水钠潴留血管舒张抗增殖抗凋亡细胞分化神经再生…ANGII共识意见征询BMJ2008;336:1121-1127ARB在老年高血压治疗中的地位1.与其他降压药的比较有利于ARB有利于其他药物共识意见征询ARB在老年高血压治疗中的地位

一级预防研究结果二级预防研究结果LIFE(55-80岁)ARB比阻滞剂有效降低卒中风险25%(p=0.001)ACCESSARB比安慰剂有效降低血管事件发生和死亡52％SCOPE(70-89岁)ARB比安慰剂有效降低非致死性卒中风险28%(p=0.04)MOSES(平均68岁)ARB降低脑血管事件优于CCB尼群地平25％(p=0.03)VALUEARB降低卒中风险与CCB无显著性差异PROFESSARB降低卒中风险在数值上优于安慰剂，但无显著性差异JIKE-HEARTARB比非ARB组有效降低卒中风险40%(p=0.03)ONTARGET（平均66岁）ARB降低卒中、心梗和心血管复合终点与ACEI无显著性差异ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低卒中、TIA和非CNS栓塞事件13%(p=0.03)ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低心脑血管事件复发11%(p=0.02)2.卒中预防共识意见征询改善动脉血管壁钠超载利尿剂:治疗老年高血压的机制优势共识意见征询MAPTPRCOThiazidePVDaysWeeksMonths噻嗪类利尿剂长期降压效应来自于降低总外周阻力共识意见征询ARB与小剂量利尿剂

联合用药降压达标率最高38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Québec,Canada达到BP控制目标的患者比例：35%ARBs+HCTZvs30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，

28%ACEIs+CCBs(p=0.001).时间(相对于起始治疗的季度)50403020100达到BP目标的百分比(%)-3-2-10123ARBs+HCTZACIEs+HCTZARBs+CCBsACEIs+CCBsBP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度)共识意见征询目录新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者

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－老年高血压的特点和优化的联合治疗方案－SPC在老年高血压治疗中的临床优势－SPC在老年高血压治疗中的治疗建议

共识意见征询≤50岁≥65岁年龄1种3种及以上药物种类中国行为医学科学,2005,14(4):355-356N=1935老年高血压患者需要简化联合治疗方案提高依从性老年和3种及以上药物使依从性降低约50%48%45%共识意见征询单片联合制剂(SPC)较自由联合

改善患者的依从性304050607080达标患者比例(%)4963.4固定复方制剂起始治疗单药加量或自由联合P<0.05Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50共识意见征询Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study OR(95%CI)Dezil2000 1.19(0.83-1.71)Dezil2000 1.22(0.85-1.75)Jacksonetal.2008 2.84(1.67-4.83)Tayloretal.2003 1.09(0.80-1.51)Gerbinoetal.2004 1.28(0.93-1.75)Dicksonetal.2008 1.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080) 1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0Favoursfreecomb.FavoursFDC荟萃分析

单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物

Meta-analysis:SPC（单片联合）与FDC（自由联合）比较共识意见征询共识指出单片联合制剂(SPC)

在老年高血压治疗中的临床优势

SPC增强降压疗效SPC提高血压达标率SPC提高依从性和安全性共识意见征询目录新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者

－共识的目的和背景－老年高血压的治疗现状

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共识意见征询共识推荐SPC在老年患者的使用时机推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10mmHg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者共识意见征询MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30安博诺起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强0-5-10-15-25-20-30≥65岁(n=121)<65岁(n=675)年龄24.6(1.5)21.0(1.8)标化后SeSBP相对于基线的平均变化均值(SD)应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响aa数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症缩写：CI，置信区间；SeSBP，坐位收缩压共识意见征询共识推荐SPC在老年患者的使用时机

推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC：已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分共识意见征询安博诺治疗单药未达标老年高血压患者

有效降低收缩压和舒张压

--INCLUSIVE研究亚组分析

CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65岁P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相对于基线平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65岁安博诺降SBP达23mmHg安博诺降DBP达11mmHg共识意见征询CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36<65岁≥65岁安博诺治疗单药未达标老年高血压达标率优于年轻患者高达96%

--INCLUSIVE研究亚组分析应用厄贝沙坦/HCTZ300/25mg治疗18周时，不同年龄组患者达标率SBP目标：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目标：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg共识意见征询共识推荐SPC药物种类的选择

RASI/HCTZ优先用于各级无禁忌证老年高血压患者盐摄入较多或盐敏感性并存糖尿病、肥胖或代谢综合征心房颤动RASI/CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病）冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等慢性心力衰竭高容量负荷难治性老年高血压共识意见征询孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效强效降压厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺®共识意见征询安博诺治疗中国老年高血压患者疗效卓著起效迅速，治疗第1周可降低收缩压达13mmHg强效降压，治疗第4周可降低收缩压达26mmHg0-5-10-20-30-15与基线相比的血压下降值(mmHg)N=212*与基线相比P<0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周4周收缩压舒张压-252周-20.4*-13.3*谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9共识意见征询安博诺治疗中国老年高血压患者血压达标率高达91％谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9100806040200血压达标率(%)90.6%83.3%安博诺®安博维®共识意见征询25.CocaAetal.ClinTher2003;25:2849–2864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比P<0.01安慰剂厄贝沙坦300mg/氢氯噻嗪12.5mg收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SBPT/P=0.97SI=7.8DBPT/P=0.89SI=6.4安博诺24小时平稳降压

T/P比值高平滑指数高共识意见征询安博诺降压持久平稳,谷峰比值高谷峰比值(%)收缩压舒张压谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。97%89%25.CocaA.etalClinTher.2003;25(11):2849–2864安博诺300mg/25mg（n＝57）共识意见征询N=1,006血压达标率％6个月12个月24个月23.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295安博诺降压持久达标

治疗2年后达标率仍超过80%共识意见征询30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:1482–1488(N=222)收缩压舒张压P=0.0094P=0.0007血压变化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博诺缬沙坦/氢氯噻嗪安博诺降压效果

显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪共识意见征询安博诺降压疗效

显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪24h动态血压下降值(mmHg)31.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)安博维氯沙坦/氢氯噻嗪收缩压舒张压共识意见征询38.WilliamJElliott,Lancet.2007Jan20;369(9557):201-7SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHATASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE……INSIGHT:氢氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年)LIFE:氢氯噻嗪25mg+阿替洛尔100mg(5.5年)ASCOT:苄氟噻嗪2.5mg+阿替洛尔100mg(5年)ALLHAT:氯噻酮25-100mg(6年)

利尿剂引起的糖代谢异常与使用剂量过大或与阻滞剂联合有关共识意见征询大剂量利尿剂相关的糖代谢异常与大剂量利尿剂引起的低血钾有关39.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;40:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread共识意见征询

HCTZ剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

10%

12.5mg/d0.3mmol/L5%6.25mg/d0.4%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响低血钾发生率与剂量相关共识意见征询安博诺对血钾的影响<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-62143.安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，

但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导

的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS