临床药物治疗学（第2版）课件 模块三 项目一 神经系统疾病的药物治疗

模块三项目一

神经系统疾病的药物治疗学习目标知识目标1.能识别脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等疾病的临床表现。2.能阐释脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等疾病的治疗原则。3.能区分治疗脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等疾病治疗药物的不同类型。4.能归纳脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等疾病常用治疗药物的作用特点及应用注意事项。学习目标技能目标1.会收集脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等患者的疾病基本信息。2.能根据脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等患者病情和用药处方，完成处方审核并开展用药指导。3.能针对脑梗死、阿尔茨海默病、帕金森病和癫痫等疾病患者情况，实施疾病相关知识和生活管理的健康指导。学习目标素质目标1.认识常见神经系统疾病的危害，养成共情意识，传递人文关怀。2.通过神经系统疾病治疗新药的发现，树立造福患者、造福社会的责任感。目录脑梗死癫痫帕金森病阿尔茨海默病神经系统疾病概述发病部位：中枢神经、周围神经和自主神经系统特征：意识、感觉、运动和自主神经功能障碍大多数病因不详，但是药物治疗基本有效。任务一脑梗死的药物治疗脑梗死约占全部脑血管疾病的80%，发病率、患病率和死亡率随着年龄的增长而增高好发于50~60岁以上的中老年人，男性稍多于女性临床表现：不省人事、口眼歪斜、偏瘫等症状，同时伴有高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症等任务一脑梗死的药物治疗任务描述：

患者，男，78岁。左侧肢体活动不灵，言语不利1周入院。患有高血压病近10年，2年前曾因脑梗死入院治疗，2个月后痊愈。检查：血压165/100mmHg，不完全运动性失语，左侧深、浅感觉减退，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肌张力偏高。颈动脉超声检查显示动脉粥样斑块，头颅MRI示右侧额叶及基底节区脑梗死。医生诊断为：脑梗死。要求：1.请根据患者疾病情况，给出药物治疗的方案建议。

2.请结合患者基本情况，拟定康复治疗的计划。认识疾病概述：包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%特征：不可逆神经组织伤害临床表现：偏瘫、失语等神经功能缺失分类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型任务一脑梗死的药物治疗理解疾病防治策略包括手术（介入）治疗、药物治疗、康复治疗和预防治疗四个方面，以药物治疗为主分别制定短期和长期康复治疗计划预防措施：消除诱发因素、及时治疗、饮食结构合理、坚持体育锻炼、注意心理健康任务一脑梗死的药物治疗识别药物作用特点1.溶栓药任务一脑梗死的药物治疗r-tPA激活纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白酶，是急性脑梗死静脉溶栓的首选药物。发病后3～4.5小时内，0.9mg/kg静脉注射尿激酶直接使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白酶，对新形成血栓效果较好。发病后6小时内，100万～150IU，加入0.9%氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30分钟去纤酶使血浆中纤维蛋白原和纤维蛋白溶解。急性期一次10U，每日1次，连用3～4天。非急性期首次10U，维持量5U，每日或隔日1次，两周为一疗程识别药物作用特点2.抗血小板聚集药任务一脑梗死的药物治疗阿司匹林小剂量（2mg/kg）产生较强的抗血小板聚集作用。不符合溶栓适应证且无禁忌证的病人应在发病后尽早口服150～300mg/天，急性期后改为预防剂量（50～300mg/天）。双嘧达莫抑制血小板磷酸二酯酶，抗血栓形成和扩张血管。口服，每次25～100mg，每日3次。氯吡格雷选择性不可逆地结合血小板ADP受体，防止血栓形成，减轻动脉粥样硬化。每次75mg，每日1次。西洛他唑选择性抑制磷酸二酯酶活性，抑制cAMP的分解，抑制血小板聚集和扩张血管。口服，每次50～100mg，每日2次。识别药物作用特点3.抗凝药任务一脑梗死的药物治疗肝素激活抗凝血酶Ⅲ，使得多种凝血因子失去活性。适用于紧急状态下抗凝，静脉给药后立即起效。起初给予3500～5000IU，然后以每小时100IU速度静滴。应用低分子肝素更为安全华法林干扰肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。初始剂量每日4.5～6.0mg，3天后根据国际标准化比值调整剂量。那屈肝素钙抑制凝血酶、溶解血栓和改善血流动力学。对血小板的影响较小，较为安全。理解药物选用原则任务一脑梗死的药物治疗合理用药以抗凝为主药物选择急性期和进展期：溶栓药预防脑梗死：抗血小板药综合治疗血栓形成期：以抗凝治疗为主密切观察不良反应适时调整用药方案理解药物使用注意事项应用肝素时应严格控制剂量、滴速和时间，监测凝血时间或出血时间，做好碱性鱼精蛋白解救准备为减轻阿司匹林的胃肠道反应，可饭后服药或使用肠溶片，必要时给予胃黏膜保护药急性期不建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在溶栓后24h内也不推荐抗血小板或抗凝治疗任务一脑梗死的药物治疗任务二阿尔茨海默病的药物治疗阿尔茨海默病（AD）是老年期最常见的痴呆类型，约占老年期痴呆的50%~70%患病率随着年龄增加而升高任务二阿尔茨海默病的药物治疗任务描述：

患者，男，74岁，近日到医院就诊。2个月前出现记忆力减退，开始表现为出门经常忘记带钥匙，有时出现经常去的地方忘记怎么走，特别是对刚刚发生的事情容易遗忘，远记忆力。查体：定向力、计算力、执行力和视空间能力下降；影像学检查：海马和颞叶内侧萎缩；脑脊液：Aβ42水平下降，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白含量增高。医生诊断为：阿尔茨海默病。要求：1.请根据患者疾病情况，给出建议治疗方案。

2.请结合患者基本情况，拟定建议给药方案。认识疾病概述：中枢神经系统退行性病变，常发生于老年和老年前期特征：进行性认知功能障碍和行为损害临床表现：记忆障碍、失用、失语、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变任务二阿尔茨海默病的药物治疗理解疾病防治策略没有确定能有效逆转认知缺损的药物防治策略：生活护理、非药物治疗、药物治疗、支持治疗、心理治疗任务二阿尔茨海默病的药物治疗识别药物作用特点改善认知功能任务二阿尔茨海默病的药物治疗中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂（ACEI）包括多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等，主要提高脑内ACh的水平，加强突触传递。对于轻中度AD痴呆认知、功能、总体有效，用于重度AD痴呆仍可获得收益。多奈哌齐5～10mg/d，每日一次。卡巴拉汀6～12mg/d，每日2次。加兰他敏16～24mg/d，每日2次。谷氨酸受体拮抗剂美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，现已用于中重度AD患者的治疗。对中重度AD痴呆的认知和总体有轻微疗效，联合AChEI治疗中重度AD的认知、总体、行为有协同效应识别药物作用特点改善精神行为任务二阿尔茨海默病的药物治疗非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平、喹硫平等，可缓解AD引起的精神和行为症状，但都有加重认知损害等风险5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等理解药物选用原则任务二阿尔茨海默病的药物治疗针对特定的靶症状采用相应的抗精神病药物治疗1根据患者病情选择合适的药物2理解药物使用注意事项任务二阿尔茨海默病的药物治疗AChEI是临床有效且无严重不良反应的唯一一类药物1必须讲究个体化，最好从小剂量开始使用，缓慢增量，同时注意药物相互作用2任务三帕金森病的药物治疗任务描述：

患者，男，65岁，5年前，左手不自主抖动，安静状态下明显，平静放松后减轻。近日，步行缓慢，呈小碎步，起床、迈步和转身费力，弯腰驼背姿势，到医院就诊。检查：血压平卧116/70Hg，立位116/70mmHg。屈曲体态，慌张步态，面具脸。流涎较多、颜面躯干皮脂分泌增多。四肢肌张力高，呈齿轮样强直，左侧重于右侧。医生诊断为：帕金森病。要求：1.请根据患者疾病情况，给出药物治疗方案建议。

2.请结合案例谈谈帕金森病患者临床用药的基本原则。认识疾病概述：锥体外系功能障碍引起的进行性中枢神经系统疾病发病原因：年龄、环境、遗传等多方面因素共同作用发病机制：中脑黑质多巴胺能神经元受损变性导致纹状体多巴胺含量显著减少，乙酰胆碱的兴奋作用相对占优，两者神经功能失衡。临床表现：肌强直、运动迟缓、静止型震颤和姿态步态异常等，起病缓慢，逐渐进展。任务三帕金森病的药物治疗理解疾病防治策略治疗方法：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗和心理治疗四个方面目前尚无有效治疗，仅为对症治疗防治策略：综合治疗、个体化方案、早期诊断和治疗任务三帕金森病的药物治疗识别药物作用特点任务三帕金森病的药物治疗复方左旋多巴对震颤、运动迟缓、肌强直均有效，是最基本、最有效药物，能够直接补充黑质-纹状体内多巴胺的不足。常用美多巴丝肼（左旋多巴-苄丝肼）和卡左双多巴（左旋多巴-卡比多巴）两种复合制剂苯海索拮抗中枢胆碱受体，产生抗胆碱作用，适用于震颤明显的年轻病人，对无震颤的患者不推荐应用。口服，每次1～2mg，每日3次金刚烷胺改善肌强直、震颤和运动迟缓等症状。每次50～100mg，每日2～3次，末次应在下午4时前服用识别药物作用特点任务三帕金森病的药物治疗多巴胺受体激动剂常用非麦角类，如普拉克索、吡贝地尔等，需从小剂量开始，逐渐增量，适用于早发型帕金森病人的病程初期COMT抑制剂可抑制外周左旋多巴的降解，增加脑内多巴胺含量。与复方左旋多巴合用可增强疗效，单用无效。如托卡朋，每次100mg，每日3次，每日剂量不超过600mg。MAO-B抑制剂与复方左旋多巴合用可增强疗效，能够抑制脑内多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量，保护多巴胺能神经元。如司来吉兰，每次2.5～5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠理解药物选用原则任务三帕金森病的药物治疗使用合适剂量：争取应用最小剂量的药物基本控制症状1缓慢增加剂量：开始时使用最小剂量，逐渐增量2剂量个体化：根据患者年龄、发病时间、症状早期、中期、晚期适当选择药物3品种少而精：不要同时服用多种抗帕金森病药物4理解药物使用注意事项任务三帕金森病的药物治疗药物治疗和手术治疗仅能改善症状，需要长期用药1坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性副作用2适时调整治疗方案和药物剂量360岁以下病人长期应用苯海索要定期复查认知功能，一旦发现下降则应立即停用，60岁以上病人最好不应用抗胆碱能药物4任务四癫痫的药物治疗任务描述：

患者，女，17岁。左侧肢体发作性麻木，每次3~5min后缓解，无力持续半个月。近日因不能行走入院，入院当日发作4次，伴有口角歪斜，言语不清。检查：脑电图提示异常。医生诊断为：单纯部分性癫痫发作。要求：1.请结合案例谈谈癫痫的防治策略。

2.请根据患者疾病情况，给出药物治疗方案建议认识疾病任务四癫痫的药物治疗病因脑神经元反复过度异常放电引起的中枢神经系统功能失常表现突然发生、反复发作的运动、意识、感觉、自主神经、精神等方面的异常诱因遗传因素、年龄、睡眠和内环境改变等认识疾病任务四癫痫的药物治疗分类根据病因分为原发性癫痫和继发性癫痫根据症状分为部分性发作（包括单纯部分性发作和复杂部分性发作）和全身性发作（包括失神性发作、全身强直阵挛性发作等）理解疾病防治策略任务四癫痫的药物治疗治疗方法包括外科治疗、病因治疗和控制发作，以药物治疗为主治疗目的控制发作或最大限度地减少发作次数长期治疗无明显不良反应使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态识别药物作用特点1.一线药物任务四癫痫的药物治疗苯妥英钠阻止异常放电向正常脑组织扩散，治疗全面性强直阵挛发作和单纯局限性发作的首选药，对失神发作无效卡马西平复杂部分性发作的首选药丙戊酸钠广谱抗癫痫药，不抑制癫痫病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散乙琥胺失神性发作首选药物识别药物作用特点1.一线药物任务四癫痫的药物治疗氯硝西泮对各类癫痫均有效苯巴比妥既能抑制病灶的异常放电，又能抑制异常放电的扩散，对全面性强直阵挛发作效果好扑米酮主要应用于全面性强直阵挛发作，对复杂部分性发作也有效，特别对苯巴比妥和苯妥英钠不能控制的发作有效。可长期服用，给药5～7日起效识别药物作用特点1.一线药物任务四癫痫的药物治疗药物起始剂量维持剂量最大剂量服药次数（次/日）苯妥英钠成人200mg/d儿童5mg/kg·d成人250～300mg/d儿童4～8mg/kg·d儿童250mg/d2～3卡马西平成人100～200mg/d儿童5mg/kg·d成人400～1200mg/d儿童10～20mg/kg·d成人1600mg/d儿童400mg/d2～3丙戊酸钠成人5～10mg/kg·d儿童15mg/kg·d成人600～1200mg/d儿童20～30mg/kg·d成人1800mg/d3乙琥胺成人500mg/d儿童250mg/d

成人2000mg/d儿童750mg/d1，最大剂量时分次服用识别药物作用特点1.一线药物任务四癫痫的药物治疗药物起始剂量维持剂量最大剂量服药次数（次/日）氯硝西泮成人1.5mg/d儿童0.01～0.03mg/kg·d成人4～8mg/d儿童0.1～0.2mg/kg·d成人20mg/d3苯巴比妥

成人90mg/d儿童3～5mg/kg·d极量250mg/次，500mg/d3扑米酮成人50mg/d儿童12.5～25mg/kg·d成人750mg/d儿童375～700mg/d1500mg/d3识别药物作用特点2.新型二线药物任务四癫痫的药物治疗拉莫三嗪抗癫痫谱较广，尤其是失神性发作及失张力发作，对难治性癫痫有显著疗效。奥卡西平用于部分性发作治疗和难治性癫痫，类似卡马西平。托吡酯口服吸收迅速，对部分性发作有很好的疗效氨己烯酸口服吸收迅速，对难治性部分性发作有效识别药物作用特点3.癫痫持续状态用药任务四癫痫的药物治疗地西泮作用快，1～3分钟即可起效，静脉注射地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药物迅速终止发作水合氯醛用于不能使用苯巴比妥类药物或呼吸功能不全病人。10%水合氯醛20～30ml加入等量植物油，保留灌肠迅速终止发作超过30分钟未终止发作的治疗：选用硫喷妥钠、戊巴比妥、丙泊酚、咪达唑仑等维持