ICU镇痛镇静指南

ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静指南自身严重疾病的影响环境原因：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡眠剥夺、邻床病人隐匿性疼痛对疾病预后的紧张死亡的恐惊对家人怀念/5/182解除焦急和恐惊、防止过度兴奋减少代谢率，减少氧耗，减轻应激反应床边检查和治疗（机械通气）改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆目的：使患者处在睡眠状态而易于唤醒，提高其医护依从性，减少不良反应/5/183疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦急：一种强烈的忧虑、不确定或恐惊状态躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴伴随挣扎动作的极度焦急状态谵妄：多种原因引起的一过性的意识混乱状态，体现为精神状态忽然变化、情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态变化，伴有或不伴有躁动状态；睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒睡眠障碍/5/184语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：视觉模拟法(visualanaloguescale,VAS)数字评分法(numericratingscale,NRS)术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)/5/185面部表情评分(facesPainScale，FPS)疼痛行为量表（BehavioralPainScaleBPS）重症监护疼痛观测工具法（CriticalcarePainObservationToolCPOT）/5/186按从疼痛最轻到最重的次序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不一样的疼痛程度，由病人自己选择不一样分值来量化疼痛程度No！Painful！/5/187VAS已被证明是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠措施0分10分不痛疼痛难忍/5/188/5/189/5/18/5/1811目的3-4分/5/1812/5/1813Ramsay评分肌肉运动评分法(MAAS)Riker镇静－躁动评分(SAS)Richmond躁动镇静评分(RASS)/5/18/5/18/5/18/5/18/5/18听觉诱发电位[AEPs]脑电双频指数[BIS]麻醉趋势指数[NI]患者状态指数[PSI]/5/18谵妄的诊断重要根据临床检查及病史ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)/5/1820临床表现活动减退型(Hypoactive)为精神运动性克制为特性，体现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急状况下反应迟钝等活动亢进型(hyperactive)体现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊混合型/5/1821CAM-ICU/5/1822/5/1823重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)IntensiveCareDeliriumScreen­ingChecklist/5/1824药代动力学起效迅速无耐药作用不受病理影响(休克等)无药物互相作用药效动力学特性脂溶性，迅速分布长时给药无积蓄清除可靠代谢产物无活性全身作用无急慢性毒性无呼吸克制无循环干扰无不良内分泌作用不增长肌张力药理治疗学特性给药简朴以便对塑料或玻璃无吸附无物理性互相作用水溶性好，无静脉刺激性价格廉价/5/1825ICU常用镇痛镇静药物阿片类Opioids吗啡Morphine芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓类Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam镇静/催眠类Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenonesHaloperidol(氟哌啶醇）2AgonistsDexmedetomidine（右美托咪啶）/5/1826/5/1827/5/1828/5/1829疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者一般都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。

操作有关的疼痛也很普遍(B)。对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。/5/1830对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观测的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观测工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为精确、可靠的行为量表(B)。反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观测性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。提议生命体征可以作为上述患者需要接受深入评估疼痛的提醒(+2C)。/5/1831成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有创或也许引起疼痛的操作前，提议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目的调整药物剂量时，既有的所有IV阿片类药物疗效相似(C)。提议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或防止使用IV阿片类药物）以及药物有关副作用(+2C)。/5/1832治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道予以加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。对于接受腹积极脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。由于没有证据显示硬膜外应用阿片类药物优于胃肠外用药，因此对于接受腹积极脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0,A)。由于没有证据或证据互相矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者与否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0,B)。/5/1833提议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗(+2B)。由于缺乏证据，对于内科ICU患者与否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（0，没有证据）。/5/1834躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。维持轻度镇静增长生理应激反应，但并不增长心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。/5/1835对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的重要监测措施，这是由于这些监测手段尚局限性以替代主观镇静评分系统(-1B)。接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反应脑功能的客观指标（如AEPs,BIS,NI,PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。/5/1836对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动克制药物以到达爆发克制(+1A)。对于接受机械通气的成年ICU患者，提议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静方略，其对临床预后的改善也许优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮，以改善临床预后(+2B)/5/1837谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)，ICU住院日及总住院日延长(A)，ICU后认知功能障碍(B)。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估计表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为精确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。/5/1838四种基础状况与ICU谵妄的发生明显有关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险原因(B)。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据互相矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物也许是成年ICU患者发生谵妄的危险原因(B)。目前资料尚局限性以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定也许减少谵妄的罹患率(B)。/5/1839对于成年ICU患者，如有也许，推荐初期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。由于缺乏资料显示谵妄的药物防止方案可以减少谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。联合采用药物及非药物谵妄防止方案不能减少成年ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0,C)。反对成年ICU患者使用氟哌啶醇或非经典的抗精神病药物防止谵妄(-2C)。由于没有证据右美托咪定可以有效防止成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0,C)。/5/1840没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间。非经典的抗精神病药物也许缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。反对使用利伐斯的明缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。假如患者具有发生尖端扭转性室速的危险（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史），反对使用抗精神病药物(-2C)。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，提议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。/5/1841疼痛、躁动及谵妄的处理方略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目的(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者，提议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。推荐采用多种措施增进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。。/5/1842对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据局限性以显示特殊通气模式增进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,NoEvidence)。推荐采用多学科的ICU团体方略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量查对表等，以增进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实行(+1B)/5/1843与指南的区别尤其阐明易患疼痛的患者人群不再推荐采用NRS评估疼痛

推荐新的评估计表不再根据生理指标评估疼痛不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量有关硬膜外镇痛治疗的适应症镇静目的明确为轻度镇静，/5/1844既往指南推荐使用所有通过验证的镇静评分量表

新指南仅推荐使用SAS或RASS仍不提议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的