ERAS理念在普胸外科的应用研究

ERAS理念在普胸外科的应用研究

吉林大学第一医院胸外科杨志广ERAS——围手术期管理新理念ERAS

=

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复简单讲：快点好ERAS=EnhancedRecoveryPathways；

=EnhancedRecovery

Programme；

=FastTrackSurgery；

=FastTrackPrograms；

=FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年ERAS理念关键——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.减轻应激反应的干预措施更全面地重视微创理念把握ERAS本质——强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期目前ERAS总的规定是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.;28(1):1-4.中华医学杂志.;87(8):515-517.现代胸外科的技术特点以腔镜为重要代表的微创手术技术，极大减少对患者的生理机能的应激和创伤。对于某些局部晚期患者，包括OligometastaticCases，扩大了手术适应症。晚期患者，通过诱导化疗+/-诱导放疗后，具有手术切除也许，扩大了手术适应症高龄/超高龄患者，临界肺功能，有心脑血管疾病的患者，具有了接受手术治疗的也许。以快进快出作为手术成功的衡量原则，缩短了平均住院时间，提高了床位的周转，有效的运用了医疗资源。简朴的说，就是变老（E），变快（R），变大（A）。变小（S），=ERAS现代胸外科面临的挑战术中多种多样的风险，麻醉（插管、气道管理、清醒、脑灌注、镇痛等）、术中出血、解剖变异、迅速病理、器械故障、靶区寻找等等问题。术后并发症更丰富多彩，从头到脚都也许发生（脑血管意外、精神障碍、肺部并发症、心血管异常、腹部不适、尿便障碍、下肢血栓等）。患方对手术治疗效果的理想化和现实的差距医院管理层面对外科的规定(床位周转率，住院时间等)影响胸外科手术患者康复的重要原因PPCspostoperativepulmonarycomplicationsPEpulmonaryembolismPainPsychologicaldisordersCardiovascularattackCerebralaccidentTubes

PPPP+CC+T针对不一样风险的应对机制PPCs影响胸外科手术患者康复的重要原因1P=PPCpostoperativepulmonarycomplications肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重59%5.4%一项纳入242例因肺癌行肺切除术患者的回忆性研究，分析围手术期的临床数据（患者状况、肺功能、手术有关数据），探究术后肺部并发症的危险原因。胸部手术PPC发病率高，死亡风险大1.AlgarFJ,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,,23:201–20PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1一项研究对肺叶切除术引起术后并发症的报导进行了汇总，记录了术后肺部并发症，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的发生率。

肥胖COPD肺顺应性下降、气道阻力增长肺通气和弥散功能减退膈肌抬高，肺活量减少低氧血症和高碳酸血症

气流阻塞性气道高反应性

老年

吸烟

哮喘

心肺功能减退纤毛摆动功能紊乱分泌物增长吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6倍患者有关的危险原因PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1手术胸腔内负压消失，通气血流比失调气管粘膜糜烂肺膨胀不全全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可克制呼吸功能呼吸屏障破坏麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增长《现代麻醉学》PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1手术有关的危险原因术中

麻醉药物机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后镇痛呼吸机辅助不妥呕吐误吸排痰不充足肺膨胀不良卧床PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1PPC的防止和应对措施1、宣传教育（绝对戒烟、限期手术、排痰练习、心肺锻炼）2、药物治疗~~多种多样全程覆盖：吸入+静脉+口服吸入=多合一普米克令舒+爱全乐+沐舒坦+速乐静脉=二合一沐舒坦+多索茶碱口服=富露施（抗生素）治疗从入院日，甚至入院前就开始（患者初次就诊，戒烟时间短或者未戒烟的）3、特殊患者~~对于VDP，沐舒坦300mgBid-TidivdCOPD急性期哮喘未得到有效控制的不做择期手术哮喘患者术后3-5天静脉内给激素强化治疗

PPC影响胸外科手术患者康复的重要原因1PPC的防止和应对措施4、制定合理的手术方式及特殊状况应对措施不适合肺叶切除的，能不能做亚肺叶切除？不适合切全肺的，能不能做袖切支气管成形术？尽量选择微创，全胸腔镜/腔镜+小切口等三切口、两切口、一切口？减少肺组织捻挫、挤压、术中液体控制5、精细术后管控术后床头胸片、液体控制、排痰、气管镜PE影响胸外科手术患者康复的重要原因2P=PEpulmonaryembolism肺栓塞是指肺外的栓子经静脉回流到右心室，在流向肺动脉的过程中，嵌顿或堵塞肺动脉主干或其分支内导致肺循环障碍引起的一系列病理生理综合征。急性肺动脉栓塞的死亡原因已经成为全球人类死亡原因的第三位，其死亡率仅次于冠心病与恶性肿瘤。据记录，美国每年新发肺栓塞60万，在60分钟之内死亡的占10%，欧洲等国每年新发6-10万。PE影响胸外科手术患者康复的重要原因2外科手术后肺栓塞的发生率较高，普外科术后肺栓塞的发生率为0.8%-1.7%，而胸外科术后肺栓塞发生率报道较少。胸外科手术以老年人居多，并且大部分为肺癌、食管癌，自身具有高龄、吸烟、心肺功能的疾患等高危原因，发生肺栓塞的几率较高。因其无特异性的临床体现，胸部手术有关的疼痛、呼吸困难、咯血等体现轻易掩盖PE的病情，应警惕急性肺栓塞的发生，做到及时的救治，防止误诊。PE影响胸外科手术患者康复的重要原因2

患者PE发生风险的评估及应对措施2PE影响胸外科手术患者康复的重要原因2PE的特点1、发病率高2、隐蔽性强3、确诊规定高4、防止为主高危原因鉴定慎用止血药常规应用抗凝药物注意细节（离床活动、下肢肿胀、便秘）PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3P=Pain疼痛是保护机制也是破坏原因，疼痛已经成为第5个生命体征。胸外科手术往往会带来最严重的疼痛体验。患者术后疼痛是医生的失职术后疼痛控制局限性危害严重AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致残恢复缓慢减少镇痛满意度导致慢性痛PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善%%128例病人PatientPreferAdherence.;8(7):1157-62.PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的原因分析PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3ASGBI《迅速康复方案实行指南》对术后镇痛药物的提议术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意防止恶心和呕吐反应，规律予以止吐药处方治疗。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-DecemberPAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！USSURGERY理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。氟比洛芬明显减轻胸外科患者术后疼痛IntJMedSci

;8(3):216-221.PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3PAIN影响胸外科手术患者康复的重要原因3我们的处理措施：1、宣传教育~~微创不等于无创，疼痛是正常的，也是可控的，止疼药物不影响恢复，不疼才能吃好、睡好、咳嗽好、恢复快2、微创手术+INB+NSAIDSBidivd+Pills+PCAsos+曲马多sos3、麻醉师和ICU护士很关键VAS评分Psycho影响胸外科手术患者康复的重要原因4P=Psychologicaldisorders术后心因性反应是指术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征,也有作者称之为术后认知功能障碍(POCD),重要分为术后谵妄和轻微精神障碍两种类型,是被胸外科医生逐渐认识的一种术后并发症,其发病原因尚不完全明确。Psycho影响胸外科手术患者康复的重要原因4临床常体现为躁狂、谵妄、胡言乱语、睡眠障碍、幻觉、自行拔管、治疗不配合、焦急及抑郁等。有文献报道,术后心因性反应在开胸术后的发病率可达13.79%,是开胸术后的一种比较多见的并发症,其发生和多种原因有关,近来的研究考虑为脑代谢原因和中枢神经损害。Psycho影响胸外科手术患者康复的重要原因4其易发原因包括电解质紊乱(尤其是钠离子)、健忘病史、抑郁、脑血管疾病甚至低蛋白血症等。年龄原因、酗酒患者、精神和神经药物(如安定镇静类药物)亦是独立危险原因。贫血、围术期低氧血症或者低血压,营养局限性、低CO2血症和脱水尚有全身炎症反应等。也许和PCA有关。我们发现食管手术后心因性反应发生率最高,另一方面为肺部和纵隔手术。也许和手术创伤的大小有有关,有待于深入研究,而应用PCA发生心因性反应的几率要高于非PCA组。无论与否应用PCA,年龄越大,心因性反应的发生率越高。Psycho影响胸外科手术患者康复的重要原因4防止和处理(1)要做好患者的心理工作,使患者对手术有一种全面的认识(2)防止心脑血管系统疾病。(3)术前、术后加强抗感染治疗,同步维持水、电解质平衡(4)术前应熟悉病情,详细制定手术方案,以便在手术中有的放矢,缩短手术时间。(5)术前尽量纠正患者的贫血和低蛋白血症,使患者保处在一种最佳状态接受手术。(6)加强护理,发明良好的休息环境也是防止精神障碍发生的一种重要措施。当术后出现心因性反应时,首先应停止使用PCA,再予以心理治疗。大多数患者在处理后症状均可得到缓和。如症状无缓和,则应警惕有无器质性疾病的也许。必要时应用镇静药物。Psycho影响胸外科手术患者康复的重要原因4CardiovascularAttack5胸外科术后出现心血管并发症有如下特点:(1)发病率高。(2)复杂、严重:体现为多种疾病合并,可以是本系统多种疾病如多种心律失常同步发生,心律失常合并心功能不全,高血压合并心律失常;也可以合并其他系统疾病如脑性心梗、离子紊乱、糖尿病无痛性心梗等。(3)术后不一样步间发生的并发症不一样:手术的0～3d以内,高血压、心律失常发生率最高，而心功能不全多发生在手术后3～6d,急性心肌梗死多发生在2～7d以内。CardiovascularAttack5胸外科术后出现心血管并发症有如下特点:(4)不经典-隐匿性强:糖尿病患者合并无痛性心肌梗死在初期(尤其是左胸切口的患者),由于糖尿病神经病变、老年患者痛阈的提高、切口疼痛的掩盖,轻易被忽视。患者出现卧位咳嗽、自觉发热、听诊呼吸音粗糙,往往是初期心功能不全的体现,可以没有心率加紧和肺内啰音的经典体现。而听诊出现湿啰音的时候,除外肺内感染的也许,一定要注意与否有肺水肿的发生。(5)难于纠正:患者手术后血压的调控和心肌缺血的治疗是比较轻易的,不过心功能不全的调整尤其是某些顽固的心律失常,虽然通过积极调整,往往难于纠正。CardiovascularAttack5在围手术期进行防止性的干预,减少和减轻并发症的发生率和严重程度。(1)细致理解患者的基础状态:包括身体素质、疾病种类和基础病,对于感染性疾病、衰竭的患者,尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者,需要详尽理解患者的发病过程、诊断通过和目前状态。(2)术前准备:除了对基础病的纠正,进行针对性的防止用药非常必要。有冠脉缺血的患者要给扩冠药物、营养心肌;有心律失常的患者在调整离子的同步,给抗心律失常药物;高血压患者将收缩压控制在125～140mmHg之间,术晨含服降压药物;心功能不全的患者,给利尿剂和β-阻断剂减轻心脏承担的同步,间断强心,术前行洋地黄化。(3)心理调整:患者在手术前会出现回避心理,越靠近手术的时候,回避心理逐渐加重。对患者进行心理调整是非常必要的,有助于患者调整好心理状态迎接手术,减少心理应激。CardiovascularAttack5(4)手术术式:不一样的术式对于患者的心血管系统影响不一样,应当根据患者的病理病期,尤其是患者的身体状态,在手术术式的选择上,尽量减少患者的创伤。(5)麻醉控制:麻醉时间越长,对于患者的创伤越大。因此应当在安全的前提下尽量缩短麻醉时间。在麻醉过程中,应当注意患者的生命体征,包括动脉压、中心静脉压的监测,调控患者的血压,保证重要脏器的灌注,合适做动脉血气分析,间断膨肺,保证氧合。CardiovascularAttack5(6)术后管理:手术后的管理,尤其是防止性的进行干预,对于减少患者心血管并发症是十分关键的。①情绪的调理:②内环境的稳定:包括血压、体温、离子、液体量等,其中要注意渗透压的调整。老年患者术后可以少许应用血管活性药物,保持血管的张力,而不是完全靠液体量维持血压。③胸外科专科内容:包括气道的管理,与否合并有肺不张、哮喘、心包积液等状况。④防止性药物应用:应当注意老年人用药的特点:反应慢,反应弱,代谢慢。防止应用包括:抗凝、解痉、利尿、强心、扩冠,在手术后0～2d之内间断应用强心药物,2～4d之间加用利尿剂,可以明显减少手术后心律失常和心功能不全的发生。⑤术后镇痛,减少疼痛诱发心血管并发症的几率。⑥术后患者活动,应当注意开始的时间、持续的时间和活动的强度。⑦注意饮食调整:如饱食和便秘可以诱发心功能不全或者心肌梗死。⑧特殊处理:急性心肌梗死、恶性心律失常和心源性猝死等,一旦发生,死亡率极高,参照内科治疗的同步要兼顾胸科手术如胸腔渗出增多、咯血、切口渗血等。CerebralAccident6脑血管意外出血性=脑出血缺血性=脑血栓形成or脑栓塞WhyAccident？不好预判，有脑CT，颈彩脑彩，脑MRI，还是会发生一旦发生往往预后极差~~争议~~纠纷我的2个例子1脑出血2脑栓塞常规检查，详尽沟通，全程血压控制，发现实状况况立即检查Tubes胸外科多种管路7T是个总体概念，我这里重要讲的是胸腔引流管和尿管。胸腔引流管是胸部手术后最常见的引流管，目前不安顿引流管的病例，一般选择NUSS手术、手汗症手术、全肺切除术，有的医生气胸肺大泡切除后也不留置引流管。我们医疗组，绝大多数状况下只留置一枚多种侧孔的硅胶引流管，由于我们组手术绝大多数是单操作孔VATS，UniportalVATS则在切口下方7肋间腋中线，留置胃管引流，不从切口导出。特殊状况：1、全肺术后，胸管夹闭，间断开放，3天内拔除。2、支气管成形术/袖切，留置2枚引流管。3、脓胸廓清术，留置2枚引流管+1枚冲洗管（细）4、食管手术，有时加纵膈引流1枚。拔管时机：肺部状况稳定，引流淡黄淡红清亮不发热，<200ml/DTubes胸外科多种管路7尿管下不下，根据估计的手术时长来定，一般来讲，<3h的手术，不留置导尿。与否气管插管，NUSS和手汗症可以考虑应用喉罩。自主呼吸肺手术无管手术--何健行院长第一届不插管肺手术培训班有开展的意向，临时没有开始。

吉大一院胸外科ERAS应用措施采集病史完善检查精确评估（关键内容，是模块化管理的起点）模块化管理（医护分工）分工-执行-反馈-调整（闭环式）个体化应用常规管理模块3PPPC+PE+PAIN根据状况+Psycho+Cardio+Cerebral+Nutrition(BMI)采集病史PPC：吸烟史及肺部基础疾病PE：有关危险原因PAIN：药物史、吸毒饮酒史等Nutrition：计算BMIPsycho，Cardio，Cerebral：有关病史重要影响原因术前评估1完善检查

PPC：影像学检查、肺功能、血气分析、通气灌注扫描

PE：双下肢静脉超声、D-二聚体

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