上海市内分泌科临床质控手册

上海市内分泌科临床质控手册

上海市内分泌科临床质控中心

目录

一、前言1

二、内分泌代谢科专业设置基本标准

（一）三级综合医院内分泌代谢科专业设置基本标准2

（二）二级医院内分泌代谢科专业设置基本标准5

三、专项质控规范

（一）便携式血糖仪质控规范7

（二）动态血糖监测系统质控规范10

（三）胰岛素泵质控规范13

（四）糖尿病的诊断和治疗16

四、专项质控评分表

（一）综合评分表21

（二）病史质量评分表24

（三）便携式血糖仪评分表25

（四）动态血糖监测系统评分表27

（五）胰岛素泵评分表28

五、临床路径和临床路径表单

（一）亚急性甲状腺炎29

（二）糖尿病足病32

（三）低血糖症36

（四）肥胖症39

（五）糖尿病性周围神经病变42

2

（六）型糖尿病伴多并发症46

（七）型糖尿病（伴高危因素）53

（A）原发性醛固酮增多症58

（九）型糖尿病（县医院版）63

（十）型糖尿病（县医院版）68

（十一）垂体前叶功能减退症75

（十二）多发性内分泌腺瘤病78

（十三）高渗性非酮症糖尿病昏迷82

（十四）抗利尿激素不适当分泌综合征86

（十五）慢性淋巴细胞性甲状腺炎89

（十六）皮质醇增多症92

（十七）肾上腺皮质功能减退症95

（十八）糖尿病酮症酸中毒98

（十九）下丘脑综合征103

（二十）先天性肾上腺皮质增生症107

（二十一）胰岛素瘤110

（二十二）异位激素分泌综合征115

（二十三）肢端肥大症119

一、前言

上海市内分泌临床质控中心于2008年4月由上海市卫生局批准、

挂靠上海交通大学医学院附属瑞金医院成立，中心主任为宁光。本中

心成立以来，依靠专家委员会开展了大量工作。

内分泌代谢病的防治已成为卫生行业的重大需求和医药卫生体

制改革的重要环节，针对2型糖尿病、肥胖症、甲状腺功能异常、骨

质疏松及内分泌性高血压的质控难点，本质控中心将通过建立疾病的

行业诊治标准与规范，有效控制关键技术，转化及推广适宜技术，提

高基层医疗卫生机构的技术水平，从而增强综合防治效能，提高疾病

的早期筛查率、诊断率及治疗达标率。并以本质控中心为基础，带动

人才队伍和基地建设，促进内分泌系统疑难疾病整体诊治水平的提

高。本质控中心将为中国卫生管理机构制定疾病的综合防治策略提供

重要的理论和实践依据。

本中心开展全市性内分泌专业综合性评分体系建设，为综合性医

院评价和临床质控工作的提升做出了努力。我们虽然尽力完善，但仍

然不免有错误和失误的地方，此次印制的质控规范和评分表汇总难免

有需要进一步改进、补充和完善的地方，请大家多提建设性和可操作

性的意见和建议，以便改进和完善我们的工作。

上海市内分泌科临床质控中心

2018年12月

1

二、内分泌代谢科专业设置基本标准

(一)三级综合医院内分泌代谢科专业设置基本标准

三级综合医院内分泌代谢科提供关于内分泌代谢疾病的高水平

专科医疗服务，其中包括下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、

性腺等内分泌疾病及糖、脂、蛋白质代谢异常、代谢性骨病等代谢性

疾病，同时兼有培养内分泌代谢专业高等级专业人才的职责。

1、科室和床位

(1)作为医院的一级临床科室，独立建制，病区和门诊诊室独

立设置；

(2)设立专科床位，床位数不低于医院标准床位数的5%;

(3)设立内分泌代谢病专科门诊，每周门诊设置不少于3个全

天。

2、人员

(1)人员配备及结构：每张床位至少配备0.4名护士，医护比

应大于1:2;临床医师梯队合理，高级职称的比例》30%,40岁以下

医师本科学历应达100%,研究生学历应占20%以上；临床护理人员

中，具有大专以上学历的护理人员占护理人员总数比例应》40%;

(2)科主任要求：年龄在60岁以下，从事内分泌代谢专业10

年以上，具有内分泌代谢高级专业技术职务任职资格，在省级以上相

关专业学会或学术期刊担任职务。

3、设备

(1)专科设备：

必备设备：便携式血糖仪、动态血糖监测系统、胰岛素泵、比重

计；

可选设备：眼底照相仪、神经传导检测系统、动态血压、便携式

血气、电解质分析仪、血酮体测试仪。

2

(2)基本设备：

普通病房：氧气、吸引器、监护仪及消毒无菌设备；

监护病房：呼吸机、床边监护仪、氧气及吸引器、必备的消毒无

菌设备；

所在医院应设有内分泌激素检测实验室，同时具备电化学发光分

析仪、y计数器、液闪仪、全自动扫描仪、全自动电泳及转印系统、

全自动凝胶成像系统，能对大部分内分泌激素进行检测，并符合质控

要求；

具有开展诊疗项目所需的其它设备。

4、应开展的内分泌代谢相关的动态试验项目：

(1)糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽释放试验

(2)GnRH激发试验

(3)葡萄糖-GH抑制试验

(4)胃复安试验

(5)口服葡萄糖GH抑制试验

(6)精氨酸激发试验

(7)可乐定激发试验

(8)胰岛素低血糖试验

(9)禁饮■加压试验

(10)ACTH兴奋试验

(11)生理盐水抑制试验

(12)地塞米松抑制试验

(13)CG兴奋试验

3

（14）立卧位水试验

5、相关辅助科室的要求

医院需配有外科（普外科、神经外科、心胸外科、泌尿科、骨科）、

内科（心内科、肾脏科、消化科、血液科）、妇产科、眼科、耳鼻喉

科、肿瘤科、放射影像科（CT、MR、超声）、同位素科、麻醉科等

相关科室。

6、相关制度的基本要求

制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的内分

泌代谢科诊疗规范、院内感染管理规范、消毒技术规范。

4

(二)二级医院内分泌代谢科专业设置基本标准

二级医院内分泌代谢科提供关于内分泌代谢疾病的专科医疗服

务，其中包括下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺等内

分泌疾病及糖、脂、蛋白质代谢异常、代谢性骨病等代谢性疾病，同

时兼有指导下级医疗机构内分泌专业医生和社区医疗机构内分泌代

谢疾病医疗工作的责任。

1、科室和床位

(1)内分泌代谢科作为二级医院的临床科室，独立建制，病区

和门诊诊室独立设置；

(2)设立独立的内分泌代谢专科病区，床位数不低于10张，且

不得与其他科病区合用；

(3)设立独立的内分泌代谢专科门诊，与下级医疔机构和社区

医疗机构对应设立转诊门诊，接受社区转诊病人，并指导社区医疗机

构的门诊工作，每周普通门诊设置不少于2个全天，转诊门诊不少于

1个全天。

2、人员

(1)至少配备5名具备内分泌代谢专业《医师资格证书》的执

业医师，其中副高级职称不少于1名，主治医师职称不少于2名。具

备《护士资格证书》的护士不少于7名，其中护师以上职称不少于2

名。

(2)科主任要求具有内分泌、代谢专业副主任医师以上资格，连

续从事本专业工作5年以上，近5年来在国内核心期刊发表学术论文

2篇以上。

3、设备

(1)专科设备：

必备设备：便携式血糖仪；

5

可选设备：眼底照相仪、神经传导检测系统、动态血糖、动态血

压、便携式血气、电解质分析仪、血酮体测试仪。

(2)基本设备：

普通病房：氧气、吸引器、监护仪及消毒无菌设备；

监护病房：呼吸机、床边监护仪、氧气及吸引器、必备的消毒无

菌设备；

所在医院检验科或内分泌实验室具备电化学发光分析仪、Y计数

器、液闪仪，能对血常规、血糖、甲状腺激素、肾上腺激素等内分泌

激素进行检测，并符合质控要求；

具有开展诊疗项目所需的其它设备。

4、应开展的内分泌代谢相关的动态试验项目

(1)糖耐量试验

(2)胰岛素或C肽释放试验

(3)地塞米松抑制试验

5、相关辅助科室的要求：医院需配有外科(普外科、神经外科、

心胸外科、泌尿科、骨科)、内科(心内科、肾脏科、消化科、血液

科)、妇产科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、放用影像科(CT、MR、

超声)、同位素科、麻醉科等相关科室。

6、相关制度的基本要求：制定各项规章制度、人员岗位责任制;

有国家规定或认可的内分泌代谢科诊疗规范、院内感染管理规范、消

毒技术规范，落实卫生部相关临床路径，根据《内分泌代谢病临床诊

疗规范(2005年版)》制定本科室诊疗规范，有相关质控记录。

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三、专项质控规范

(一)便携式血糖仪质量控制规范

目前，便携式血糖检测仪由于具有快速、方便且其精准性符合国

际和国家的相关标准要求且满足临床实际使用的需求，应而在各级各

类医疗机构中广泛使用其对患者进行监测血糖，以调整患者的治疗方

案。因而，需要制定统一规范的医院内血糖监测规范，以提高医院内

血糖监测的质量和提高医疗质量，特制定本规范。

1、根据血糖仪的国家标准(GB/T19643-2005)和根据卫医发

[2008]54号《关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的

通知》的要求，为提高血糖监测的质量和预防和左制医院内交叉感染,

保障医疗安全和医务人员的职业安全，为患者提供高质量的医疗服

务，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构。

2、临床使用的血糖监测设备的选择标准

(1)在临床使用的血糖监测产品应选择已经在中国食品药品监

督管理机构登记注册的产品，并有良好的售后技术服务。

(2)在临床使用的血糖监测设备，应充分考虑其临床适用性，

包括操作简便、消耗品易得、价格合理、测定线性范围宽、测定结果

准确(测定结果与标准实验室测定结果符合性良好，其结果应在检验

科自动生化仪测定结果±15%范围内)、适合环境温度。

(3)在临床使用的血糖监测设备，应定期进行质量控制评价，

以确保其精准性能够满足临床需求。评价时，可依据国家标准

(GB/T19643-2005)执行,并由生产厂家进行指导。

(4)每种血糖测试仪均应有相应的含有一定浓度葡萄糖的质控

品，可定期进行质控品测定。

(5)一个检测区域应选择同一类型的血糖测定仪，以避免不同

测定仪可能带来的偏差。

3、临床使用的血糖监测设备的操作人员要求

7

(1)操作人员应通过笔试和实际操作考试两部分，经评估合格

方可进行血糖监测的操作。

(2)测试前准备，包括检查试纸条贮存是否恰当；检查试纸条

的有效期；清洁血糖仪；检查血糖仪的校准。

(3)校准检查：当试剂换用新的批号时，应对血糖仪进行重新

校准。

(4)血糖仪的质量控制：每天进行患者标本血糖测定前，操作

者应先用仪器厂商提供的质控品进行测定。如果质控结果超出范围，

则不能进行血糖测定，操作者应找出失控原因并及时纠正，重新进行

质控测定，直至获得正确结果。

(5)质控及记录仪器维护的记录，前者包括测试日期、时间、

仪器的校准、试纸条批号及有效期、质控品批号及有效期、仪器编号

及质控结果；后者包括仪器更换电池、怀疑仪器损坏或试纸条变质等。

(6)血糖测定：按照仪器厂商制定的操作步骤进行。

(7)测定结果的记录，包括被测试者姓名，测定日期、时间、

结果、单位、检测者签名等。

4、临床使用的血糖监测设备的操作规范

(1)各级.各类医疗机构应当制定并落实医务人员采血的操作规

范，配备安全，符合国家要求的一次性采血装置，为预防和控制医院

感染提供必要的条件。

(2)各级各类医疗机构应当开展采血规范操作的培训，使所有

医务人员加强安全采血的观念和预防医院感染的意识。掌握正确的采

血方法，保证采血安全。

(3)医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员的安全采血

工作的指导，提高医务人员使用一次性采血装置的依从性。

(4)内分泌代谢科有义务和责任指导、监督及质控仪器使用的

权利。

8

(5)采血前，进行采血医务人员的手消毒，参见《医疗机构医

务人员手卫生规范》。采血时，严格执行无菌技术操作规程并遵从国

家卫生部要求，即：对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用

一次性采血装置；使用后的一次性采血装置不得重复使用。严格按照

采血必须一人，一针，一片。

(6)安全采血操作规范：用75%乙醇擦拭采血部位，自然风干

后进行皮肤穿刺。采血部位可以是指尖、足跟两侧，水肿或感染的部

位不宜采用。一般不采用静脉或动脉血。皮肤穿刺后，将第一滴血置

于试纸上指定区域。

(7)采血后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意

丢弃，应统一用利器盒收集。

(8)测试时，严格按照厂家的操作使用说明进行操作，并定期

进行仪器的质量控制。

5、临床使用的血糖监测结果的保存

(1)各级各类医疗机构应当制定并按照政策规定保存血糖监测

结果，一般不少于2年，以便核查。

(2)定期按照厂家的建议或临床机构或相关监管机构的要求进

行血糖仪质量控制。质量控制应按照国家标准(GB/T19634-2005)要

求进行评价其性能。质量控制也应按照生产厂家的操作使用说明进行

操作。

(3)各级各类医疗机构应当制定并按照政策规定保存质量控制

结果，一般不少于2年，以便核查。

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（二）动态血糖监测系统质量控制规范

血糖监测是反映糖尿病患者病情，指导治疗的重要指标。近年来

学者们一致认为对于糖尿病患者进行严格的血糖控制，会给患者带来

很大的益处，减少大血管和微血管并发症的风险，但同时也使低血糖

的发生率大大增加。虽然指尖血糖谱的测试能及时、客观地反映糖尿

病患者的血糖变化情况，但指尖血糖测量只能反映某个时间点上当时

的血糖情况，它无法显示出血糖水平的变化趋势，即使最积极的频繁

血糖监测者，也无法发现那些未察觉的高血糖或低血糖，尤其是发生

在夜间的时候。而动态血糖监测系统能够为糖尿病患者提供全天的血

糖报告，其反映的信息比传统测量方式更为清晰，它可以测量那些被

指尖测量所忽略的血糖信息并能够揭示出隐藏的血糖状态，比如在某

些时候出现的低血糖。目前动态血糖监测系统已经在三级和二级医院

中得到广泛的使用，但使用中缺乏统一的质量控制标准，因此，本规

范制定的目的旨在统一质量控制与管理的标准，以促使更好更规范地

使用动态血糖监测系统。

1、动态血糖监测系统的质量控制指标

动态血糖监测系统的设备包括动态血糖监测系统主机、下载仪

（包括信息提取器、电脑、下载软件等）、电缆、助针器耗材（葡萄

糖探测头）等。以上四项应当制定相应的质量指标，并符合有关法规

的要求。

（1）动态血糖监测系统主机：至少每五分钟储存一次平均血糖

值；至少可连续储存一周血糖记录；实时可记录不同引起血糖波动的

事件的标识，如进食、注射胰岛素、运动及其他；显示屏（可及时读

取电流信息和报警信息）；红外线数据传送；有背景灯；系统会确认

不少于每10秒探头及测量系统的功能是否正常；高强度ABS/聚碳酸

酯复合材料；工作温度：0℃-50℃;存放温度：-20℃-55℃o

（2）信息提取器（包含以下指标）：电脑端口为9针串口（RS232R

个；使用交流变压器转换为直流电，国内电压标准为U0V-220V;电

缆长＞90cm,工作温度:0℃-50℃o

（3）葡萄糖探测头：探测头为皮下软针（非硬针，不易弯折，

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患者痛苦小)，和血糖仪平均误差＜5.5mg/dl,监测范围至少在

40mg/dl—400mg/dl之间，使用寿命应能确保72h正常工作时间，校

正：实时通过信息提取器记录进行末梢血糖检测，有效期至少半年。

(4)下载软件：有相应系统的下载软件，能给予医患双方详细

的血糖记录和分析报告

2、使用动态血糖监测系统的医疗单位资质要求

(1)具有经过动态血糖监测系统正规培训的医护人员

(2)病房有便携式血糖仪，能进行指尖血糖监测

(3)病房有电脑及打印设备

3、动态血糖监测系统日常使用的规范标准

(1)动态血糖监测系统使用的适应症：适用于所有高血糖患者

(尤其是难治性、脆性糖尿病患者、易发生DKA的患者、易发生低

血糖的患者等)；需要制定、开始或评价某种糖尿病治疗方案；从胰

岛素注射改用胰岛素泵治疗前的患者；评价药物、运动和饮食的效果；

口服药和起始胰岛素泵治疗的效果评估；其它乐途如其他引起血糖紊

乱的疾病，如胰岛素瘤等。

(2)动态血糖监测系统的操作流程

由经过正规培训的医护人员，按照正规安装流程给患者安装动态

血糖监测系统；每日输入3个以上数量的指尖血糖进行校正；原则上

监测患者72h血糖；通过下载仪下载患者72h血糖图和全面数据；输

出数据并报医师进行数据分析；所有的数据应进行数据收集和归档，

每月一次原始数据备份，数据保存2年以上。

(3)动态血糖监测系统耗材的处理及其他

动态血糖监测系统耗材一般使用每次72小时，并保证在有效期

内使用动态血糖监测系统耗材。动态血糖监测系统耗材的使用中若出

现任何类似皮肤感染等情况，依据临床要求进行及时处理并进行登

记。使用后的动态血糖监测系统耗材必须按照《医疗废弃物管理条例》

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中要求进行分类放置，并与医疗废弃物回收人员做好交接登记。使用

科室无权私自处理医疗废弃物的权利。动态血糖监测系统主机的时间

调整每个月1次。动态血糖监测系统主机的电池更换频率为每个月1

次。

(4)医院科室内部人员分工及其管理职能

由专职护士负责动态血糖监测系统的验收、贮存、保管、发放，

并配有专门的登记簿记录动态血糖监测系统使用的情况。

进行操作的医护人员必须经过系统的规范操作和日常使用培训，

并定期接受回顾性培训及考核。

医护人员在应用动态血糖监测系统过程中，应密切观察患者情

况，如发现异常反应，应立即停止使用，并及时报告值班医生和上级

医生、护士长以及上级有关部门，以待进一步调查处理。同时要详细

记录事情发生时间、患者的临床症状和动态血糖监测系统的产品名

称、规格、生产企业、生产批号、失效期等。

科室应设立专人负责制，处理动态血糖监测系统包括设备维护、

报警处理、患者使用等的日常管理，并进行相关的记录，以备定期检

查。

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(三)胰岛素泵质量控制规范

胰岛素泵是一个输注胰岛素的装置，在泵内设置好个体化的输注

程序，开启后能自动输注胰岛素的小型精密仪器，已成功用于糖尿病

治疗20余年。目前全世界包括中国已有不少糖尿病患者采用它来治

疗糖尿病，绝大多数使用者血糖控制良好，低血糖与高血糖事件显著

减少，与血糖控制不良的同年龄糖尿病患者相比，各种糖尿病晚期并

发症的发生与进展有所减轻或得到延缓。但随着胰岛素泵的广泛应

用，目前也存在使用不规范，甚至滥用的问题，为规范上海市各级医

疗机构对胰岛素泵的临床应用，减少因不正确使用所导致的医源性感

染，严重低血糖发生及血糖异常波动，防止不合理使用及滥用导致的

医疗费用增高，根据上海市卫生局的要求，为了加强质量管理，保障

医疗安全及合理医疗，在进行上海市各级医疗机构胰岛素泵使用情况

摸底调查后，结合上海市各级医疗机构的实际情况，特制定本规范。

1、临床使用的胰岛素泵的选择标准

(1)在临床使用妁胰岛素泵必须是经过国家食品药品监督管理

机构登记注册的产品。

(2)胰岛素泵为喧身携带的装置，需有一定的抗震、抗摔强度

及防水性。

(3)能使用中文作为机器显示语言，以免因语言的问题发生误

操作。

(4)在正常大气压下，常规温度下能正常工作。

(5)具有一定的抗电磁及抗静电的能力。

(6)具有较好的准确性和精确度。最小输注流量精度达0.05单

位/小时，以保证输注的准确性。流量误差范围：排出量精确度为±2%,

输注量精确度为±5%

(7)基础率分段能设定24段以上。

(8)具有报警功能：机器能进行自我监测，发现异常及时报警。

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(9)能显示剩余的胰岛素量，并在用尽前报警提示。

2、使用胰岛素泵的医疗单位资质要求

(1)医院具有内分泌代谢专科并有专门病房或专属床位。

(2)具有内分泌代谢专业主治以上医师，能随时处理突发的事

件。

(3)具有内分泌代谢专科护师，可以对患者进行指导，宣教。

(4)病房有血糖监测设备，能进行全天血糖谱监测。

3、胰岛素泵适用患者

(1)1型糖尿病患者；

(2)妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；

(3)2型糖尿病患者合并下列情况者：口服降糖药无效；急性

并发症期；各种慢性并发症的初期；难以控制的高血糖、反复发生的

高血糖和低血糖交替现象；存在其他应激状态如感染、外伤及围手术

期等。

(4)其他内分泌疾病合并糖尿病者，如库欣综合征、肢端肥大

症等

4、临床胰岛素泵使用管理规范

(1)在临床使用妁胰岛素泵，应定期进行保养，以确保其精准

性能够满足临床需求，并做好保养记录备查。

(2)机器每次使用均需做好使用登记，包括患者姓名，性别，

年龄，住院号，诊断，使用起止日期，使用期间机器工作是否正常。

(3)机器有报警需作记录，包括报警原因，报警时间，处置情

况，患者情况，处置医师或护士签名。

(4)机器有故障维修需做好故障维修记录，包括维修日期，故

障原因，维修结果及对患者的影响状况。如一台机器短期内连续三次

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以上因同一原因维修，则此台机器需停止使用。

(5)使用胰岛素泵的患者需进行相关知识的培训，并做好培训

登记。

5、临床胰岛素泵使用操作规范

(1)注射前，注射医务人员应按照《医疗机构医务人员手卫生

规范》进行手消毒。

(2)给不同患者注射不方便每次洗手时，应每位病人注射前更

换一次性手套。

(3)注射前，做好患者注射部位的消毒工作。

(4)严格执行无菌技术操作规程，必须使用专用的一次性管路

装置和注射针，使用后的一次性管路装置和注射针不得重复使用。

(5)注射后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意

丢弃。

(6)操作结束后操作者进行操作登记。

(7)使用胰岛素泵的患者必须进行血糖监测。

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(四)糖尿病诊断和治疗质量控制

1、范围：本标准规定了糖尿病诊断和治疗质量控制的标准。本

标准适用于所有能诊断和治疗糖尿病的医疗机构。

2、规范性引用文件：下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日

期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

(1)GB/T20468-2006为《临床实验室定量测定室内质量控制指

南》

(2)GB/T20470-2006为《临床实验室室间质量评价要求》

(3)WS/T226—2002为《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》

(4)卫办医政发[2010]209号《医疗机构便携式血糖检测仪管理

和临床操作规范(试行)》

3、术语和定义：下列术语和定义适用于本文件。

(1)空腹静脉血浆糖：隔夜禁食8〜10小时，未进任何食物(饮

水除外)后，早餐前采血所检测的静脉血浆糖值。

(2)任意时间静脉血浆糖：一天内任何时间的静脉血浆葡萄糖

值，与上次进食时间以及食物摄入量无关。

(3)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量为

30mg/24h〜300mg/24h或白蛋白/肌酊为30mg/g〜300mg/g

(4)BMI(体重指数)=体重(kg)/身高2(m2)

(5)腰围：肋骨下缘与骼崎连线中点的腹部周径

(6)臀围：臀部最大周径

(7)腰臀比(WHR):腰围/臀围

4、缩略语，下列缩略语适用于本文件。

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HDL-C:高密度脂蛋白■胆固醇(highdensity

lipoprotein-cholesterol)

GFR:肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate)

LDL-C:低密度脂蛋白■胆固醇(Lowdensity

lipoprotein-cholesterol)

TC:总胆固醇(totalcholesterol)

TG:总甘油三酯(totaltriglyceride)

TSH:促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone)

OGTT:口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest)

IMT:内中膜厚度(intima-mediathickness)

5、对参加单位的要求：本标准发布后，拟采取分阶段推广执行。

初期将在全国选择有条件的医疗机构试行。

(1)严格遵循糖尿病诊断和治疗质量控制标准；

(2)将质量控制标准中的所有指标(见附录A)整合入电子病

案系统；

(3)接受卫生行政机构糖尿病质量控制专家组的监督和检查。

6、质控流程和环节：相关卫生行政机构应根据“糖尿病质量管

理控制调查表”(见附录A)及质量控制流程(见附录B)所示的内

容对各级医疗机构糖尿病诊治管理的各个环节(监测、评估、诊断和

治疗、教育和随访)进行督查，对出院患者进行定期随访评估。

7、糖尿病诊断

(1)诊断糖尿病的血糖切点：诊断糖尿病的血糖切点为：空腹

血糖>7.0mmoI/L(l26mg/dL);餐后两小时OGTT>11.1mmol/L(200

mg/dL);随机血糖》11.1mmol/L(200mg/dL)。

(2)有典型的糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)，

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并符合7.1a)、b)或c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的

糖尿病症状者，只有符合7.1a)或b)才可作为诊断条件，并且需在

另一天进行复查核实。

(3)应激状态(感染、创伤、手术等)下可出现血糖增加并达

到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态

消失后再次复查血糖，以明确诊断。

(4)静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，

不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不

推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)检测作为糖尿病的诊断方法。

8、糖尿病治疗

(1)血糖控制目标：糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，

其测定应限制在二级或以上医疗机构完成。目标值原则应低于7.0%,

但必须个体化，其所对应的平均血糖为8.3mmol/L(149.4mg/dL)〜8.9

mmol/L(160.2mg/dL),理想的空腹血糖5.0mmol/L(90mg/dL)〜7.2

mmol/L(129.6mg/dL),餐后血糖＜10mmol/L(180mg/dL);老年、病

程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放

见。

(2)生活方式干预：患者在开始药物治疗前或同时均应进行生

活方式干预。重点是戒烟、限酒、健康饮食、增强体能锻炼和保持正

常体重。

(3)2型糖尿病的药物治疗

2型糖尿病口服降糖药物使用选择路径，见附录C。在使用胰岛

素泵输注胰岛素的过程中需遵守胰岛素泵质量控制规范。见附录D。

药物储存是药品临床应用管理的重要部分，是药品安全、合理使用，

减少不良事件发生的重要保证。

胰岛素的储存方法为：胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保

存在外包装内，2°C〜8°C保存，切勿冷冻或接近冰格，冰冻且结

晶的胰岛素不可使用；一旦启用，其储藏温度不能高于25,C;在室

温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1

18

个月。过期应弃之；注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒；启用的注射

装置请勿储藏在冰箱内。

GLP-1受体激动剂的储存方法为：避光保存于2:C〜8°C,不

得冷冻；启用后，在室温条件下或冷藏在2°C〜8°C冰箱中，盖紧

笔帽避光保存，可保存30天。

口服降糖药应储存于原密封包装中。启用后，储存于150C〜

25°C通风干燥，阴凉处。

(4)1型糖尿病的治疗

1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素为常规

胰岛素、胰岛素类似物、中长效胰岛素和预混胰岛素。胰岛素注射的

常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或

持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵(此项治疗方式应限于二级或以上医

疗机构有资质的内分泌专科)。

胰岛素的储存方法为：胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保

存在外包装内，2°C〜8°C保存，切勿冷冻或接近冰格，冰冻且结

晶胰岛素不可使用；一旦启用，其储藏温度不能高于25°C;在室

温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1

个月。过期应弃之；注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒；启用的注射

装置请勿储藏在冰箱内。

(5)1型糖尿病移植治疗

目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰

岛3细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰

岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶

段，有待进一步完善。(由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限

于三级医疗机构有资质的内分泌专科)。

(6)血糖监测

糖化血红蛋白(HbAlc)是葡萄糖或其它精与血红蛋白的氨基发

生反应的产物，反映测定前2个月〜3个月期间患者血糖的平均浓度。

19

反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相

应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当

延长至每六个月检测一次。糖化血红蛋白的质控要求见附录E。

自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式：病情稳定或已达

血糖控制目标时可每周监测2次〜4次；血糖控制差的患者或病情危

重者应每天监测4次〜7次，直到病情稳定，血糖得到控制；使用胰

岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后

每日监测2次〜4次；便携式血糖仪质控要求：适用于所有糖代谢异

常患者，作为患者自我监测的工具。便携式血糖仪质控要求见附录F;

动态血糖仪质控要求：适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血

糖或高血糖患者。(此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质

的内分泌专科)动态血糖仪质量控制规范见附录G。

(7)糖尿病教育

医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教

员由专科医护人员担任。应包括的宣教内容有：糖尿病症状及其并发

症发生风险；个体化治疗方案及目标；生活方式和健康饮食方案；口

服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应；避免低血

糖的发生，以及低血糖处理，使患者充分了解血糖自我监测的方法和

益处。

20

四、质控评分表

（-）综合评分表

医疗机构名芽：科主任卷WF：评分日期：年月日

二圾指标三圾指标分值说明

>门诊：单人诊问（1分）；每周专科门诊设置不少于4个半天（0.5分）诊同数量清

1.1.1环境：房屋设置

足需要（0.5分）

（内分泌科门建、病房、宣教室，

5分>祷厉：单位册区，床位数不低于10张（0.5分）痣人满意度90%以上（0.5分）

医生的办公和休息区、护士休息区

>宣教生：有独立的宣教生（05分）肥各必要的患教工具（0.5分）

是否独立设置等）

>医生的办公和休息区、护士休息区设置符合医院要求，与患者区域分开（1分）

>基本设各：普通病房：氧气、吸引器、签护仪及消冬无由设备，抢裁车（1分）；叁

LL2设备：必要的设备、器械

护病房：呼吸机、床边贺护仪、氧气及吸引器.必各的消毒无菌设备，抢救车（1分）

（基本医疗设ft■和器械、血桧仪、

1.15分>专科设备：必备设备：便携士血糖仪》台（0.5分）、动态血糖加测系统》台（0.5

展岛素泵、动态血糖监测、眼底仪、

硬件设他分）、联岛案粘4台（0.5分;、比重计21个（0.5分）。可选设备：眼底黑嘏伏、*

闿密度仪等）

（20分）经传导检洌系统、动态正压、便携式九气、血国体测试仪。（有2项以上1分）

1.1.3管理维护

（在用的硬件设备，包括血糖仪、>根据便携式如糖仪'版岛素泵和动态血糖仪的评分结果集合得分（3项律合科分

5分

映马米泵和动态血糖监测等仪第+3x0.05）

设备，杳6当年度使用记录）

1.1.4佶息系就建设

>门诊管理系统（2分）：电子病历，电子处方，检查及报告等

（门诊计算机系统、住院管理条5分

>住院管理系统（3分）：电子病.历，移动工作站，检查检验报告及影像

统）

>规章制度齐全（3分）：交接班,会诊，值班，传保，查房，疑碓柝例讨论，死亡病

1.2.1规章制度、工作流程5分例讨论，危史病例抢救，首珍负责制等（缺一项扣05分）

1.2>具有可操作性，内容若需要可以更新（2分）

管理水平>有相关记录本（2分）：交接班，业务学习，疑难礴例，死亡病例，危重癌码，医疗

122各种运行记录完隹性

（30分）爰错（缺一项扣0,分）

（各种交班记录本、业务学习和讨5分

>记录完整，无卷淅（1分）

论记录本）

>记录内容康,（2分）

二级指铮三级指怀分位说明

>至少配叁5名具备内分泌代议专业“医用褥格证书》的执业医师，其中副商线以上

职称不少于1名，主治医师职称不少于2名.（1分）

1人员线构.费用.取责

>具备幺护士资格证书》的护士不少于7名，其中护师以上职存不少于2名。（1分）

（内分泌专业正商、副高，内分泌

5分>每强床位至少配备0.4名护士“分）

专业博导和硕导，博士和硕士，青

>40岁以下医师本科学历应达100%,研究生学历应占20%以上；（0.5分）临床护理

年医师人才）

人员中，具有大专以上学历的护理人员占护理人员总数比例应出0%；（06分）

>畲明确的尚住职责（1分）

1.2.4技术准入>资格证书齐全（3分）

（医师褥格证书、护士褥格证书；5分>叁加质控中心的培刈（2分）

慢授中心培训迁书至少1份）>有无证上出情况，得0分

1.2.5行政部门要求执行情况

>可以完成行政部门布置的任分，如参加成控中心组织的培刘、每年两次的内分泌专

（完成医院行政职能部门或市区5分

业度控督查，征询科主任或科室贪责人彦见（5分）

级行政主管部门布置的任务）

>无医疗事故，5分；

L2.6史大医疗安全事件5分>发生医疗事故，雨情给予。〜4分；

>其中：一级医疗事故，或完全责任医疗事故，0分；

>依床路径入组率：（5分）

1.3.1单病种、幅床路径

符合造人路在的柄例入坦率：高于80%得5分,75-79%得4分,70-74%得3分,60-69%

（对于符合进入临床路径标准由

得2分，50>59%得1分，低亍50%得0分

病例，其入纲率不得低于50%,入10分

>变异率：（5分）

犯后完成率不得低于70%。力争在

小于15%得5分，16-20%得$分，21-25%得3分，26-30%得2分，3040%爵1分，

氐路径实施的变异率515%。）

高于40%存0分

1.3

>齐全的科室珍疗规范（4分）

专业技术水平1.3.2诊疗规范

>开展诊疗规范的业务学习，至少每月一次并有记求（2分）

（SO分）（查看科室的诊疗规范及其落实10分

>定期开展普疗规范的更新工作（2分）

情况）

>诊疗规范实能12分）

1.3.3三基培训考楂

>有“三基”培训考核制度（1分）

开展“基础理论、基本知识、基本

S分>定期开展“三基”培训（2分）

技的“培刘考核情况，抽查“三篝”

>落实“三基”考核（2分）

考核记录

二级指铮三级指怀分位说明

1.3.4病史族量

10分>工具病史质■评分表（见附表病史质量评分表》

（肉机抽查1份现病史）

>出入院诊断符合率90%以上（1分）

>床位使用率90%以上（1分），80-89%（0.5分），<80%（0分）

L3.5专业质量指标5分

>平均住院夭数三9夭（1分），9-10天（0.5分），210大（0分）

>为占比叁40%（2分），417S%（1.5分），46-50%（1分）

>动态血格监涌，检岛素泵，口服葡普检时量试验，整岛未择效试驻，禁饮加压试验，

1.3.6他床专项技术精氨酸剌谶试魁，戈那瑞林共有试龄,高钙抑制试聆，尘水抑制试舲，肾上腺带脉

10分

（内分泌专业临床技术开展情况）采血，动脉好刺激静脉采血必定俄马素，脉揖波传导速度PWV,骨密度；等开展1

项1分，最高10分。

总分（满分100分）

23

（二）舜史质量评分表

项目说明分数得分

病案杳页首支医疗信息欢写完柒，的二蝶医师姿君2分

入院24小时内完成，入院录有两位因生筌名

入院记录