医学资料 SBRT会议(淋巴瘤放疗)

放射治疗在非霍奇金淋巴瘤

治疗中的应用杨坤禹华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心内容放射治疗在NHL中的地位在下降放射治疗在NHL中的应用NHL放射治疗靶区设计支持NHL放射治疗的证据

生物学因素淋巴瘤是对放射治疗最敏感的肿瘤之一NHL中位发病年龄67岁，HD35岁老年患者对多周期、长疗程化疗耐受性差25%-35%的惰性和侵袭性NHL首诊是局限期患者放射治疗在DLBCL治疗中的地位在降低指南中，放射治疗可有可无放射治疗在DLBCL治疗中的地位在降低

ESMO指南

NHL放射治疗地位降低的原因

Rituximab提高了DLBCL的疗效临床试验年龄分组结果P值GELALNH98-5

（JCO2005）60-80CHOP×8RCHOP×85yOS:45%

58%0.007MinT（LancetOncology2011）≤60CHOP-like方案×6RCHOP-like方案×66yOS:80%

90%0.0004RICOVER-60（LancetOncology2011）>60CHOP-14×6-8RCHOP-14×6-83yOS:68%

78%0.02E4494（JCO2006）≥60CHOP×6-8RCHOP×6-83yOS:57%

67%0.05NHL放射治疗地位降低的原因对放疗的prejudiceNHL放疗毒性比化疗大放疗增加心脏毒性放疗增加第二原发肿瘤发生率放疗急性毒性大，患者耐受性差淋巴瘤放疗毒性的数据来自于HD放射治疗没有增加DLBCL

第二原发肿瘤风险数据库数量风险比95%可信区间BritishNationallymphomaInvestigation2456NoRT:1.00RT:1.200.7-1.40.8-1.7SEER77823NoRT:1.13RT:1.181.1-1.21.1-1.2Gruppo

ItalianoStudioLinfomi1280NoRT:1.16RT:0.920.79-1.630.42-1.75Meta-analysis208643CT：1.49RT+CT：1.50RT：1.181.11-2.101.03-2.200.84-1.64所有研究组，p值均>0.05可能的原因现有的放射治疗增加第二原发肿瘤风险的研究证据主要来自霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤发病中位年龄35岁，儿童和青少年较多HD疗效显著优于NHL，长期生存的比例高NHL中位发病年龄67岁，更多见于老年患者含阿霉素化疗方案的心脏毒性与阿霉素剂量密切相关

SEER数据库的数据：9438为患者，年龄≥65岁Cox模型调整年龄、性别、种族和合并症等心脏风险因子

慢性心衰风险比没有接受ADM化疗11-3周期ADM化疗1.144-5周期ADM化疗1.24≥6周期ADM化疗1.47HR：1.29P<0.001Hershman,etal.JCO,2008;26:3159接受放射治疗的患者心源性死亡率显著降低SEER数据库的数据—15,454名I-II期DLBCL患者—时间：1988-2004(39%接受RT)—放疗显著降低心脏死亡率的风险—多变量分析表明放射治疗对心脏具有持续的保护作用接受放射治疗的患者化疗周期数显著减少，蒽环类累积剂量减低Pugh,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2010;76:845NHL放射治疗毒性可耐受放射治疗照射野多采用INRT和ISRT，不再采用IFRT和扩大野照射，照射体积显著降低照射剂量多为30-50Gy，不超过55Gy采用精确照射技术，正常组织得到了更好的保护对化疗的Pride增加化疗周期数可以代替放疗局限期DLBCL，NCCN指南6周期RCHOP或3周期RCHOP+RTESMO6-8周期RCHOP增加化疗剂量强度替代放疗：R-ACVBP方案化疗可取代RCHOP联合放疗ACVBP方案与CHOP方案诱导治疗（3周期ACVBP方案化疗）ADM75mg/m2d1CTX1200mg/m2D1VDS2mg/m2D1and5BLM10mgD1and5Pred60mg/m2,d1-5巩固治疗2周期MTX3000mg/m24周期IFO1500mg/m2VP-16300mg/m22周期

cytarabine100mg/m2D1-4CHOP×3+RTCTX750mg/m2ADM50mg/m2VCR1.4mg/m2Pred100mg/m2NHL放射治疗地位降低的原因

放射治疗在NHL中使用不足滤泡性淋巴瘤惰性淋巴瘤，化疗不能治愈，watchfulwaiting放射治疗可治愈部分局限期患者5yPFS59%10yPFS:43%5yOS:93%10yOS:79%PendleburyS,etal.RadiotherapyOncol,1995;36:167局限期滤泡性淋巴瘤推荐放射治疗ESMO滤泡性淋巴瘤

TheNationalLymphoCareStudy简介：多中心、纵向观察研究目的：收集美国新确诊滤泡性淋巴瘤的治疗方案和治疗结果时间：2004-2007，265个治疗中心，共2728例患者I期患者：23.4%接受了根治性放疗，43%接受了含美罗华方案治疗

FriedbergJW，etal.JCO,2009;27:1202医生的选择偏倚超过了指南的推荐内容放射治疗在NHL中的地位在下降放射治疗在NHL中的应用NHL放射治疗靶区设计放射治疗在NHL治疗中的应用根治性治疗局限期惰性淋巴瘤：胃MALT，滤泡性淋巴瘤、SLL等侵袭性淋巴瘤因合并症不能耐受化疗：DLBCL与化疗联合姑息治疗：Mini-dose放疗与化疗联合减少DLBCL化疗周期数化疗CR后巩固治疗化疗PR后的补充治疗化疗抗拒的难治性淋巴瘤的根治性治疗造血干细胞移植治疗后的挽救治疗放疗减少化疗周期数的研究MillerTPetal.NEnglJMed,1998;339:21早期患者：化疗与化放结合的比较SWOG8736入组条件：I期和II期DLBCL患者中位年龄：49岁，LDH正常患者：80%PS0-1：97%II期患者：33%，除外伴大肿块患者入组患者：401例MillerTP,etal.NEnglJMed,1998;339:21-26患者临床特征临床参数CHOP×8N=201CHOP×3+RTN=200年龄≤60>60103（51）

98（49）101（50）

99（50）分期I期II期135（67）

64（32）136（68）

41（20）PS评分0-12193（96）

8（4）194（97）

6（3）风险因子数量0-123-4142（71）

44（22）

15（8）147（74）

38（19）

15（8）SWOG8736结果CHOP+RT:77%CHOPalone:64%HR:1.5CHOP+RT:92%CHOPalone:72%HR:1.7早期患者：化疗与化放结合的比较毒性反应减少DLBCL化疗周期数GELALNH93-4GELALNH93-4研究1993年到2002年，>60岁患者576例I期和II期侵袭性淋巴瘤（DLBCL为主），277例单纯化疗，299患者化疗联合放疗化疗：标准CHOP方案放疗：照射范围：包括累及淋巴引流区和毗邻淋巴引流区

DT：40Gy/22FGELALNH93-4研究结果--4周期化疗联合放疗并不优于单纯化疗--结合LNH93-1，GELA建议一线治疗的患者不做放疗ESMODLBCL指南分期调整的IPI（stage-adjustedinternationalprognosticindex）SAIPI危险因素年龄>60岁LDH>正常水平ECOGPS2-4II期患者局限期DLBCL具有异质性MillerTPetal.NEnglJMed,1998;339:21SAIPICHOP×3+RT治疗结果SWOG8736（CHOP×3+RT×RT）SAIPI0分5-yrOS94%SAIPI≥1分5-yrOS70%SWOG0014（CHOP×3+RT）SAIPI1分；2-yrOS100%>1分:2-yrOS78%

BCCA（CHOP×3+RT）:SAIPI0:5-ysOS97%10-yrOS90%SAIPI3-4：5-ysOS58%10-yrOS48%SAIPI1-2：5-yrOS77%10-yrOS56%SAIPI0分患者，尤其能够从放疗中获益,可减少化疗周期数对SAIPI1分以上的患者，应增加化疗周期数放射治疗在惰性淋巴瘤姑息治疗中的应用

Mini-dose放疗75%的惰性淋巴瘤就诊时已是III期和IV期患者化疗不能根治，常需要反复多疗程化疗如患者不能耐受化疗，缺乏有效治疗手段Mini-dose放疗提供了一个治疗选择Mini-dose放疗：4Gy/2FGirinskyT,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2001;51:148法国Mini-dose放疗研究法国Institut

Gustave

Roussy，1987.3-1998.1148例惰性淋巴瘤患者，80%以上患者已接受两种以上方案化疗135个病灶，80%是淋巴结结内病灶，20%结外病灶Mini-dose放疗：4Gy/2F，累及野照射法国Mini-dose放疗研究疗效CR+PR81%,CR57%2年无局部进展生存率56%，5年40%Mini-dose放疗预后因素内容放射治疗在NHL中的地位在下降放射治疗在NHL中的应用NHL放射治疗靶区设计放射治疗技术靶区累及淋巴结照射Involved-siteRadiotherapy,ISRT)照射剂量Girinskyetal.GreenJ.2006;79:270-277靶区BritishColumbiaCancerAgency数据1981.1-2007.12IA或IIA期患者，无大肿块INRT定义：化疗前淋巴结外放≤5cm共288例患者，IFRT组138例，INRT组150例Total(n=288)IFRT(n=138)INRT≤5cm(n=150)总复发比例22%23% 21% 仅野内复发2%2%1%复发率仅远地复发仅边缘复发边缘+远地复发17%17%17%

--17%13