外科病人的肠内肠外营养治疗

外科病人的肠内外营养汇报人：医学生文献学习肠外营养第一节肠外营养概述肠外营养定义及适应证肠外营养（parenteralnutrition，PN）是通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式，是肠道功能衰竭病人的必要治疗措施，适用于需营养治疗但无法经胃肠道供给或经胃肠道无法满足营养需求的病人。肠外营养

一、肠外营养制剂肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。1.碳水化合物制剂2.氨基酸制剂3.脂肪乳剂制剂4.电解质制剂5.维生素及微量元素制剂肠外营养

一、肠外营养制剂1.碳水化合物制剂葡萄糖是主要能源物质，来源丰富、价廉、无配伍禁忌，符合生理要求，省氮效果好。一般供给量为3～3.5g/（kg・d），供能占总热量50%～60%，严重应激时降至2～3g/（kg・d）。肠外营养

一、肠外营养制剂2.氨基酸制剂是氮源物质，为机体合成蛋白质的底物，氨基酸配比合理才能提高利用率。理想制剂是含齐全氨基酸的平衡型溶液，含所有必需氨基酸，推荐摄入量1.2～1.5g/（kg・d），严重分解代谢时需增加。肠外营养

一、肠外营养制剂3.脂肪乳剂制剂是理想能源物质，可提供能量、碳原子及必需脂肪酸，具有能量密度高、等渗等优点。供能占总热量30%～40%，剂量为甘油三酯0.7～1.3g/（kg・d），输注速度1.2～1.7mg/（kg・min），高脂血症（血甘油三酯＞4.6mmol/L）病人应减少或停用，常用类型有长链、中/长链、含橄榄油、含鱼油脂肪乳剂。肠外营养

一、肠外营养制剂4.电解质制剂对维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定，维护酶活性和神经、肌肉应激性至关重要。肠外营养

一、肠外营养制剂5.维生素及微量元素制剂是维持正常代谢和生理功能必需的营养素，肠外营养时需添加水溶性和脂溶性维生素及微量元素制剂，防止缺乏症。肠外营养二、肠外营养液的配制1.全营养液混合方法：为使营养物质更好代谢利用，减少并发症，主张将各种营养制剂混合配制后输注，对配制的环境、无菌操作技术、流程、顺序都有严格要求。我国许多医院建立静脉药物配制中心来保证安全性，且不允许在肠外营养液中添加其他药物。2.标准化产品：近年来出现标准化、工业化生产的肠外营养产品，有多个分隔腔分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂等，隔膜分开各成分，使用前加压撕开隔膜即可混合。其节省配制设备，简化步骤，常温可保存较长时间，临床应用前景良好。肠外营养三、肠外营养输注途径1.中心静脉途径：适用于需长期肠外营养或输注高渗透压营养液的病人。常用的有颈内静脉途径、锁骨下静脉途径、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）途径。2.周围静脉途径：经浅表静脉，多为上肢末梢静脉。具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（＜2周）肠外营养者。肠外营养四、肠外营养液的输注方式1.持续输注法方式：营养液在24小时内持续均匀输入体内。优点：各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，对机体代谢及内环境影响较小。缺点：耗时长，影响病人日常活动及其他液体、药物的输注。一般适用于初始实施肠外营养的病人。肠外营养四、肠外营养液的输注方式2.循环输注法方式：在持续输注营养液基础上缩短输注时间。优点：方便病人日常活动。缺点：对机体代谢影响较大，易引起高血糖、短时体液负荷过大等。适用于病情稳定、需长期肠外营养且肠外营养量无变化者。肠外营养五、肠外营养并发症及防治1.导管相关并发症（1）非感染性并发症：多数在中心静脉导管放置时发生，如气胸、空气栓塞、血管或神经损伤；少数因长期使用、导管护理不当或拔管操作引发，像导管脱出、折断、堵塞等。（2）感染性并发症：主要指静脉导管相关性感染（CRI），与置管部位、留置时间、导管类型及病人基础疾病相关，包括导管局部皮肤或周围组织感染以及全身相关血流感染。其中导管性菌血症或败血症是严重的静脉导管相关性感染，临床表现为寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者意识模糊。周围静脉相关并发症主要为血栓性静脉炎。肠外营养五、肠外营养并发症及防治2.代谢性并发症：因肠外营养营养物质直接入血，营养底物过量或不足易引发机体代谢紊乱与器官功能异常，常见有高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质紊乱及酸碱失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。肠外营养五、肠外营养并发症及防治3.脏器功能损害肝损害：长期肠外营养可致肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，主要原因有长期禁食肠内缺乏食物刺激、肠道激素分泌受抑制、过高能量供给或营养物质摄入不当等。肠道功能损害：长期禁食可使肠黏膜上皮绒毛萎缩，通透性增加，导致肠道免疫功能障碍，出现肠道菌群异常、细菌易位和肠源性感染。肠外营养五、肠外营养并发症及防治4.代谢性骨病：部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶水平增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至骨折等症状。肠内营养第二节肠内营养概述肠内营养：是经胃肠道提供营养的方式，有符合生理、维持肠道功能、费用低、使用简便、并发症少等优点，是营养治疗首选。适应证基于胃肠道有吸收利用营养素能力及能耐受肠内营养制剂，当病人无法正常经口摄食或摄食不足满足合成代谢需求时可采用。肠内营养一、肠内营养制剂根据其组成可分为：非要素型要素型组件型疾病专用型肠内营养制剂形态有粉剂及溶液两种，临床需根据制剂特点和病人病情选择，以实现最佳营养效果。肠内营养一、肠内营养制剂1.非要素型制剂：又称整蛋白型制剂，以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压近等渗，口感好，口服或管饲皆可，使用方便易耐受，适用于胃肠道功能良好的病人，应用广泛。2.要素型制剂：由氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合而成，成分明确、营养全面、无须消化或接近直接吸收、残渣少、无乳糖，口感差，适用于胃肠道消化吸收功能部分受损者，如短肠综合征、胰腺炎病人。3.组件型制剂：仅以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂补充或强化以满足特殊需求，有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件等。4.疾病专用型制剂：根据不同疾病特征为特殊病人设计，有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。肠内营养二、肠内营养方式和途径的选择1.肠内营养支持方式口服营养补充（ONS）：将含多种营养素的制剂加入饮品和食物中经口摄入，用于增加口服营养摄入。适用于消化道功能正常或有部分功能，但普通饮食无法满足热量需求的病人。管饲：对于口服营养补充无法达到热量及蛋白质目标量，或无法经口进食的病人，应选择管饲。肠内营养二、肠内营养方式和途径的选择2.肠内营养输注途径（1）鼻胃/十二指肠管、鼻空肠管喂养鼻胃管喂养优点：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，可适用各种完全性营养配方。缺点：有反流与吸入气管的风险。鼻十二指肠管和鼻空肠管喂养：将喂养管分别放置入十二指肠和空肠内，可减少反流风险。适用情况：适用于需短时间（＜2周）肠内营养支持的病人，长期置管可能会出现咽部黏膜红肿、不适，呼吸系统并发症增加等问题。肠内营养二、肠内营养方式和途径的选择2.肠内营养输注途径（2）胃或空肠造口适用情况：常用于需要较长时间进行肠内喂养的病人。方式：可采用手术造口或经皮内镜辅助胃/空肠造口，其中经皮内镜辅助胃/空肠造口具有操作简便、创伤小等优点。肠内营养三、肠内营养输注方式1.肠内营养输注方式分类（1）一次性投给（2）间歇性重力输注（3）连续性经泵输注肠内营养三、肠内营养输注方式1.肠内营养输注方式分类（1）一次性投给操作方法：用注射器将配制好或商品型肠内营养液缓慢注入喂养管，每次约200ml，每日6-8次。适用人群与优势：常用于需长期家庭肠内营养的胃造口病人，利用胃容量大、对容量及渗透压耐受性好的特点，操作简便。肠内营养三、肠内营养输注方式1.肠内营养输注方式分类（2）间歇性重力输注操作方法：将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，靠重力使营养液缓慢滴入胃肠道，每次约250-400ml，每日4-6次。优势：病人有较多自由活动时间，类似正常饮食模式。肠内营养三、肠内营养输注方式1.肠内营养输注方式分类（3）连续性经泵输注操作方法：使用输液泵在12-24小时内均匀持续输注。优势：临床上推荐的方式，胃肠道不良反应相对较少，营养效果好。肠内营养三、肠内营养输注方式2.肠内营养液输注原则（1）循序渐进：开始时采用低浓度、低剂量、低速度，逐渐增加营养液浓度、投给剂量以及滴注速度。第1天用1/4总需要量，营养液浓度稀释两倍，如能耐受，第2天增至1/2总需要量，第3、4天达全量。（2）速度调整：开始输注速度一般为25-50ml/h，之后每12-24小时增加25ml/h，最大速率为125-150ml/h。（3）温度控制：输入体内的营养液温度应保持在37℃左右，避免过凉引发胃肠道并发症。肠内营养四、肠内营养并发症及防治肠内营养常见并发症有机械方面胃肠道方面代谢方面感染方面肠内营养四、肠内营养并发症及防治1. 机械性并发症

鼻、咽及食管黏膜损伤：多因喂养管质地较硬、管径较粗，或置管过程中操作不当、反复插管等引起。表现为局部疼痛、出血，长期损伤还可能导致炎症、溃疡等。喂养管堵塞：常见原因包括营养液黏稠度高、未及时冲洗管道、药物与营养液混合产生沉淀等。表现为营养液输注不畅或无法输注。喂养管拔出困难：可能是由于喂养管在体内放置时间过长，与周围组织粘连，或管道扭曲、打结等原因所致。造口并发症：如造口周围感染、造口狭窄等。造口周围感染常因局部皮肤清洁不当、细菌感染引起，表现为造口周围皮肤红肿、疼痛、渗液；造口狭窄多由于局部组织瘢痕形成，导致喂养管置入或营养液输注困难。肠内营养四、肠内营养并发症及防治2. 胃肠道并发症

恶心、呕吐：原因可能有营养液输注速度过快、量过大，营养液气味不佳，病人对营养液成分不耐受，或存在胃肠道梗阻、消化不良等基础疾病。腹泻：常见因素包括营养液渗透压过高，刺激肠道导致肠道蠕动加快；肠道感染，如细菌、病毒感染；病人肠道菌群失调；使用了含乳糖的营养液而病人乳糖不耐受等。腹胀、肠痉挛：可能是由于营养液输注速度过快，胃肠道不能及时消化吸收，或肠道内气体积聚过多，也可能与病人腹部着凉、肠道应激反应等有关。肠内营养四、肠内营养并发症及防治3. 代谢性并发症

水、电解质及酸碱代谢异常：如脱水、水肿、低钾血症、高钠血症、代谢性酸中毒或碱中毒等。可能因营养液中电解质含量不合理，病人摄入水分不足或过多，以及肾脏、胃肠道等器官功能异常导致电解质和酸碱平衡紊乱。糖代谢异常：可出现高血糖或低血糖。高血糖常见于糖尿病病人或应激状态下，营养液中糖分含量过高，机体胰岛素分泌相对不足；低血糖可能是由于突然停止输注高浓度含糖营养液，或病人胰岛素分泌调节功能紊乱所致。微量元素、维生素及脂肪酸缺乏：长期使用不全面的肠内营养制剂，或病人存在特殊疾病导致营养素吸收障碍，可能会出现微量元素（如锌、铁、硒等）、维生素（如维生素B族、维生素D等）及必需脂肪酸缺乏，引起相应的临床症状，如贫血、骨质