内科学 CRF 徐安平学习课件

慢性肾脏病

（慢性肾衰竭)

中山大学孙逸仙纪念医院肾内科

徐安平

教学基本要求了解：慢性肾衰竭的病因、发病机制,透析疗法和肾移植的原理及适应症；熟悉：慢性肾衰竭的病理生理改变及各种临床症状产生原理；掌握：慢性肾衰竭的分期,典型临床表现，诊断，促使肾功能恶化的因素及治疗原则。CKD定义、分期指南200220042009KDOQI提出CKD的全新概念，代替慢性肾衰竭、慢性肾损伤KDIGO将这一概念推广KDIGO伦敦研讨会重新评估了CKD的定义和分期慢性肾脏病（CKD）定义NKF制定的慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD)临床实践指南（kidneydiseaseoutcomequalityinitiative,K/DOQI)提出的CKD定义：1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴/不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常/肾脏损伤（血、尿成分或影像学异常）；2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

满足1、2项中任何一项慢性肾衰竭（CRF）定义是指CKD进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征称为慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)。要点：1、慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降；2、与此相关的代谢紊乱和临床症状。CRF常常进展为终末期肾衰竭（end-stagerenaldisease,ESRD)。CRF晚期称之为尿毒症（uremia)。

CKD分期(K/DOQI

---NKF)____________________________________________________________分期特征GFR[ml/(min/1.73m2)]防治目标

1肾损伤CKD诊治；缓解症状；

GFR正常/增加 ≥90保护肾功能

2 GFR轻度下降 60-89评估、减慢CKD进展；降低CVD患病风险

3GFR中度下降 30-59减慢CKD进展；评估、治疗并发症

4 GFR重度下降 15-29综合治疗；替代治疗前准备

5 ESRD(肾衰竭) <15替代治疗K/DOQI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

2009KDIGO关于CKD定义分期的重要变化：

在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰<15KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)国内CRF分期

_________________________________________CRF分期Ccr

Scr

说明

（ml/min)(μmol/L)

(mg/dl)肾功能不全代偿期

50-80133-1771.6-2.0≈CKD2期肾功能不全失代偿期

20-50178-4422.1-5.0≈CKD3期肾衰竭期

10-20443-7075.1-7.9≈CKD4期

肾衰竭终末期（尿毒症期）＜10≥707≥8.0≈CKD5期CKD的病因西方国家糖尿病肾病45%高血压肾病27%原发性和继发性肾炎8%多囊肾其他中国肾小球肾炎~53%糖尿病肾病~15%高血压肾病~13%梗阻性肾病~9%中药性肾损害~5%乙肝相关性肾炎2.5%高尿酸血症肾病多囊肾~2%其他类型定义举例可疑危险因素导致肾损害的可疑因素老年、CKD家族史、肾脏缩小、低出生体重、少数民族、低收入或低教育水平起始因素直接引起肾脏损伤因素糖尿病、高血压、自身免疫病、系统性感染、泌尿系感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物毒性进展因素在已有肾损害基础上使肾进一步恶化和加速肾功能下降因素大量蛋白尿、高血压、糖尿病血糖控制不良、血脂、吸烟终末期因素增加肾衰竭的发病率和死亡率因素透析不充分，使用临时插管、贫血、低蛋白血症、钙磷聚积高、转诊到肾科晚CKD危险因素及其预后（K/DOQI）

慢性肾脏病进展的机制1、肾小球硬化2、肾小管间质纤维化（TIF）3、肾血管硬化三高：肾小球高灌注、高压力和高滤过肾小球血流动力学改变肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用尿毒症症状的发生机制★尿毒症毒素★营养不良★内分泌失调◆红细胞生成素（EPO）、骨化三醇（1，25（OH）2VitD3）生成障碍、RAAS活化、胰岛素和胰高血糖素代谢失调★矫枉失衡学说尿毒症毒素◆蛋白质和氨基酸代谢产物：尿素、胍类、肌酐、肌氨酸；◆尿酸盐和马尿酸盐；◆核酸代谢终产物；◆脂肪酸代谢终产物；◆芳香氨基酸代谢终产物：色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸；◆其他含氮化合物；◆糖基化终产物；◆高级氧化蛋白产物；◆肽类激素及其代谢产物。临床表现CKD早期可无症状，疾病进展可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、腰痛、夜尿增多等；肾功能恶化或晚期出现CRF临床症状。1）水、电解质和酸碱平衡失调的表现；2）各系统临床表现：包括胃肠道，心血管系统，血液系统，呼吸系统，神经、肌肉，皮肤，骨骼系统，内分泌代谢，免疫系统等。临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调▲水钠平衡失调▲钾平衡失调▲磷和钙的平衡失调▲代谢性酸中毒（1）水钠平衡失调CRF时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症。CRF很少有高钠血症。体液丢失→血容量不足→直立性低血压、肾功能恶化→尿毒症症状补液→尿毒症症状消失→可逆性尿毒症。（2）钾平衡失调高钾血症：a、钾负荷↑：钾摄入↑、蛋白分解、溶血、出血及输库存血；b、代谢性酸中毒；c、使用抑制尿中排钾药物；d、远端肾小管排钾受抑制。高钾血症→严重心律失常，心跳骤停。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。CRF时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。（3）磷（P）和钙（Ca）的平衡失调CRF时小肠吸收Ca↓→血Ca↓；血P↑+Ca→磷酸钙沉积于软组织→血Ca↓；血P↑→抑制骨化三醇产生→骨化三醇↓→血Ca↓。血P↑血Ca↓→继发性甲旁亢→血PTH↑→尿P↑→血P↓┕→溶骨作用（4）代谢性酸中毒★酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一★CRF→磷酸、硫酸等酸性代谢物质↑，肾小管分泌氢离功能↓和小管制造氨能力↓→血阴离子间隙↑血中[HCO3-]↓：尿毒症酸中毒的特征。▲二氧化碳结合力CO2CP<13.5mmol/L→症状较明显，呼吸深长、纳差、呕吐、无力，重者昏迷、心衰或血压↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作为酸中毒的简便诊断指标。临床表现（二）1、胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现，晚期可发生消化道出血；2、心血管系统症状：（1）高血压和左心室肥大：高血压常见，左心室肥大是CKD最常见、最危险的心血管并发症和死因；（2）冠状动脉粥样硬化和周围血管病；（3）充血性心力衰竭：是CRF的重要死因之一；（4）心包炎；临床表现（二）3、血液系统表现：（1）贫血：常见，病因包括：营养不良性贫血（缺铁性贫血）、出血性贫血、EPO不足、造血障碍、RBC寿命↓、合并血液系统肿瘤；（2）出血倾向。4、呼吸系统：肺水肿，尿毒症肺，尿毒症性胸膜炎，肺功能↓。5、神经肌肉改变：a、尿毒症性脑病：注意力↓、嗜睡、失眠，精神行为异常，抽搐，抑郁、躁狂，癫痫、昏迷。b、周围神经病变：感觉障碍，不宁腿综合征。透析失衡综合征。临床表现（二）6、皮肤症状：瘙痒，尿毒症面容；7、肾性骨病（肾性骨营养不良）：（1）高转化性骨病：纤维囊性骨炎、骨质疏松和骨硬化，血PTH↑；肾性、（2）低转化性骨病：骨软化症→无力型骨病，再生不良性肾性骨营养不良，血PTH↓；8、内分泌代谢紊乱：（1）肾脏内分泌功能紊乱；（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱；（3）外周内分泌功能紊乱。肾素、胰岛素、PTH、性激素变化；9、感染：呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位感染，肝炎。实验室和辅助检查血常规和凝血功能检查；尿液检查：尿比重和渗透压↓；晚期：等比重尿（尿比重=1.010），等渗尿（尿渗透压=300mOsm/L）；尿蛋白、尿沉渣；肾功能检查：GFR评估：1、菊粉清除率和同位素；2、SCr和CCr；3、MDRD公式/Cockcroft-Gault公式；4、CKD-EPI公式；血液生化及其他检查；影像学检查；肾活检：明确病因，选择治疗方案，判断预后。诊断和鉴别诊断明确CKD存在；急性/慢性；CKD进展的可逆因素：肾前性、肾后性、肾实质性、血管性、混合因素；CKD进展程度；有无合并症：1、感染、2、心血管并发症、3、肾性贫血及营养不良、4、肾性骨病、5、尿毒症脑病、6、高钾血症和代谢性酸中毒；原发病诊断。治疗一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素二、CKD的一体化治疗CKD发生和发展以及干预治疗模式图ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009促使肾功能恶化的因素①累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制以及心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物的使用、急性应激状态；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧其他：高钙血症、高磷血症、转移性钙化、严重肝功不全等。CKD的一体化治疗1、治疗原则：见CKD分期的防治目标；2、营养治疗：a、热量摄入[126～147kJ/kg·d(30～35kcal/kg·d)]；b、限制蛋白质摄入：Ⅰ、NDN：CKD1-2期0.8g/kg·d，3期0.6g/kg·d，4期0.4g/kg·d；Ⅱ、DN：临床肾病期0.8g/kg·d，GFR↓0.6g/kg·d；c、必需氨基酸的应用：EAA、α-酮酸；d、富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食(<600mg/d)。CKD的一体化治疗3、控制血压：（1）降压目标：尿蛋白＞1.0g/d,Bp＜125/75mmHg，尿蛋白＜1.0g/d,Bp＜130/80mmHg；CKDV期，Bp＜140/90mmHg；（2）降压药物：ACEI、ARB、CCB、β-B、α-B、利尿剂；单用和联合用药；4、控制蛋白尿＜0.3g/d;CKD的一体化治疗5、贫血的治疗：（1）查找病因，治疗原发病；（2）补足造血原料，如铁和叶酸、维生素B12，充分透析；（3）红细胞生成素（EPO）应用：EPO达标指标：HB↑110-130g/L或Hct↑0.33-0.36。（4）EPO剂量：皮下100-120IU/(kg·W)，2-3次/W；静脉120-150IU/(kg·W)，3次/W；CKD的一体化治疗6、肾性骨病治疗：（1）高转化性骨病治疗：a、控制血磷：限磷摄入＜600-800mg/d，新型磷结合剂和碳酸钙口服；b、维持血钙8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)；c、骨化三醇治疗适应证。（2）低转化性骨病治疗以预防为主。

7、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱1）钠、水平衡失调：限盐和水、利尿，已透析者超滤。常规的治疗方法无效，紧急透析。2）高钾血症：限制钾摄入，治疗引起高钾的原因。血钾>6.5mmol/L，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静注，5％碳酸氢钠100ml静推，50％葡萄糖50-100ml加RI6-12单位静注，急诊血液净化治疗。3）纠正代谢性酸中毒：SB1-2克tid;CO2CP<13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将CO2CP提高到17.1mmol/L(↑CO2CP1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)；酸中毒→低钙→手足搐搦→10%葡萄糖酸钙10ml静注。急诊血液净化治疗。8、心血管并发症的防治1）高血压：多是容量依赖性→减少水盐的摄入。利尿，如效果不佳可透析脱水。用ACEI防止引起高钾。降压同一般高血压。2）尿毒症心包炎：积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。必要时作心包穿刺或心包切开