心衰临床基础

心衰临床基础2016-8-231WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.HF发病率和患病率患病率

世界范围,22million1

美国,5million2

中国，4～5百万发病率

世界范围,每年2million新患者1美国,每年500,000

新患者2“心衰是一个因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床综合征”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult结构性和功能性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常结构性和功能性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响结构性和功能性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection影响心衰是什么？

WhatisHeartFailure?结构性和功能性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室功能损失-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响给心肌带来：-负荷-创伤心衰的种类

TypesofHeartFailure舒张功能不全DiastolicDysfunction收缩功能不全SystolicDysfunction↑后负荷收缩功能受损影响心室射血

心室壁僵硬舒张功能受损影响心室充盈心衰是一个结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病。Note:心衰的种类

TypesofHeartFailure-导致不能把血液有效的泵到身体-↑肺静脉的血液储留-而导致肺水肿左心室衰竭-导致不能把血液有效的泵到肺动脉-↑体内的血液储留-而导致水肿(edema)右心室衰竭导致右心室衰竭的主因是左心室衰竭

(左心室衰竭让血液储留增加肺部血压,最终引起右心室衰竭)Note:心衰的症状

HeartFailureSymptoms血液输出量不够满足身体的需要无一般活动不会导致心衰症状运动不会引起心衰症状轻微 静止时感到舒畅中度运动会引起心衰症状FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一级 二级 明显静止时感到舒畅轻度运动会引起心衰症状三级 严重静止时会有症状所有活动也会增加心衰症状四级 纽约心功能分级

NYHAFunctionalClassification是否有活动受限HuntSA,etal.JAmCollCardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者阶段A心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状AthighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms阶段C有器质性心肌病和曾经或现在有心衰症状StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptoms阶段B有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHF阶段D难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗介入(在静止下有明显心衰症状)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰阶段

ACC/AHAStagesofHeartFailureACC/AHA心衰阶段vs纽约心功能分级左心室功能受损↓血液输出量↓血压自身调节/补偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量

(收缩能力增加，心率增加)血压

(血管收缩，血液量增加)

心脏负荷

(前负荷,

后负荷)心衰的恶性循环

ViciousCycleofHeartFailure慢性病

一般来说神经激素反应自身调节/代偿机制

CompensatoryMechanismsFrank-Starling机制肺淤血低血压Frank-Starling机制自身调节/代偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

反应

短期影响

长期影响盐和水的保留SaltandWaterRetention前负荷增加AugmentsPreload肺水肿，水肿(身体）PulmonaryCongestion,Anasarca(bodyoedema)血管缩窄Vasoconstriction保持血压以为持主要器官所需的灌注MaintainsBPforperfusionofvitalorgans导致泵衰竭恶化(后负荷的增加),增加心肌能量支出Exacerbatespumpdysfunction(excessiveafterload),increasescardiacenergyexpenditure交感神经刺激SympatheticStimulation增加心率和射血IncreasesHRandejection增加能量支出Increasesenergyexpenditure调节最初是适应性的，但继续性的代偿是有害的InitiallyAdaptive,DeleteriousifSustainedJaski,B,MD:BasicsofHeartFailure:AProblemSolvingApproachFrank-Starling机制自身调节/补偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

MAP=(

SVx

HR)x

TPR交感神经系统SympatheticNervousSystem

收缩力血管缩窄↓MAPFrank-Starling机制自身调节/补偿机制

CompensatoryMechanisms神经激素反应

MAP=(

SVx

HR)x

TPR肾素-血管紧张素系统Renin-Angiotensin-Aldosterone(renalperfusion)盐和水的保留增强交感神经系统反应心输出量血管缩窄心衰时心脏的变化/重构

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?形状LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%在心衰下心脏的变化/重构

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?压力-容量环PressureVolumeLoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOneCardiacCycle↑每搏输出量(widthofpressurevolumeloop)↑每搏输作工(areaofpressurevolumeloop)

心衰的诊断

DiagnosticofnewonsetofHeartFailure心电图X-光胸片血液测试–Renalandhepaticfunction心脏超声–LVEDDandLVEF脑钠素水平升高心衰病人6分钟步行诊断严重心衰：<150m中度心衰：150–425m轻度心衰：425–550m优点：简便易行，安全有效

可用于预测心衰致残，死亡率，

心脏储备，药物疗效心衰管理的恶性循环

TheViciousCycleofHFManagement心衰门诊急诊住院SOB

WeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19NYHACLASSAnnualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰的住院率和生存率

HospitalizationandSurvivalinHF

Goal:Preventventricularremodelingorreverseventricularremodeling治疗心衰的目标：

1.预防心肌重构

2.逆转心肌重构治疗心衰的目标

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功能受损↓血液输出量↓血压自身调节/补偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量(收缩能力增加，心率增加)血压(血管收缩，血液量增加)

心脏负荷

(前负荷,后负荷)慢性病

一般来说

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1利尿剂

Diuretics除去体内多余液体减低对心脏的负荷对心衰病人的管理和治疗：一般用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs心率减慢，每搏量和充盈不变，心肌耗氧量减小，舒张功能的而改善，减低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol

-受体阻滞剂

BetaBlocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂AngiotensinReceptorBlocker可扩张动静脉，降低静息及运动时的充盈压和降低系统循环血管阻力对衰退的心脏有负性肌力的作用改善症状，运动能力，减慢心脏衰退，减低死亡风险副作用：血压下降，咳嗽，中度贤功能不全，etcE.g.EnalaprilandCaptopril血管紧张素转化酶抑制剂

ACEInhibitor对心衰病人的管理和治疗：一般用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs效果与ACEI相似一般用于治疗对ACEI有不良反应的心衰病人（e.g.血管性水肿，难治疗的咳嗽）E.g.valsartan,candesartan,losartan血管紧张素受体拮抗剂

AngiotensinReceptorBlockers血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂AngiotensinReceptorBlocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药

HeartFailurePatientManagement–commondrugs增加肾上腺醛固酮(aldosterone)会导致冠状血管发炎,心肌肥厚,心肌纤维化,心室心律失常,缺血性和坏死性的创伤可减低因心衰而导致的发病率和死亡率负作用：高钾血症(hyperklaemia)男性女乳症(gynecomastia)需要紧密地监测钾(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g.spironolactone肾上腺醛酮拮抗剂

AldosteroneAntagonists血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管紧张素转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin