ICU常见严重心律失常

ICU常见严重心律失常演讲人：医学生文献学习概述01概述定义：急性心律失常是由各种原因引发的突发性心律失常，或是稳定性心律失常基础上的突发性加重情况。临床地位：它是ICU中较常见的临床重症之一。影响与危害：ICU中多数急性心律失常对血流动力学可能产生严重或潜在影响，尤其当与某些心脏病或重症同时发生时，会威胁患者生命。应对措施：需及时辨认并进行紧急处理。病因02各种器质性心脏病是ICU中心律失常最常见的病因。导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应及损伤、坏死的因素，会引发心肌细胞电生理异常，进而出现心律失常。缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重心律失常，甚至可致严重血流动力学障碍，造成猝死。一、器质性心脏病因素炎症因子急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压、慢性阻塞性肺疾病等非心源性疾病是引发重症患者心律失常的重要原因。具体机制：心肌抑制因子入血致病微生物及毒素损害心肌细胞免疫复合物沉积损伤心肌细胞代谢紊乱心脏自主神经功能紊乱最终导致心肌细胞电生理异常二、非器质性心脏病因素电解质紊乱和酸碱平衡失调这是各种重症患者常见的并发症。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱以及酸碱平衡失调，会使心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而引发心律失常。二、非器质性心脏病因素医源性因素药物方面：使用肾上腺素、去甲肾上腺素等作用于心血管受体的药物，洋地黄与非洋地黄类强心药，某些快速脱水药物，以及有心肌损害或致心律失常作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者，要警惕药物致心律失常作用，尤其是抗心律失常药的致心律失常作用。治疗手段方面：实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外循环支持、先天性或后天性心脏病术后、急性心肌梗死溶栓治疗、使用临时起搏器等辅助治疗方法和手段，都可能触发心律失常。二、非器质性心脏病因素精神、心理性因素ICU特殊的治疗环境会对患者产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱是促使心律失常发生的重要因素。虽然某些室上性心律失常和期前收缩一般不会导致明显血流动力学改变，但与重症同时发生时也需给予适当重视。二、非器质性心脏病因素物理和化学因素严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等，均可引起严重心律失常。对于收入ICU的此类患者，应着重进行心律失常的病因分析。二、非器质性心脏病因素类型03心律失常存在多种分类方式，鉴于ICU的特殊性，能够对所有患者实施床旁心电监测以及有创或无创血流动力学监测。因此，针对ICU患者的心律失常，依据对血流动力学的影响程度进行分类，这种方式或许更有益于临床救治工作的开展。一、心律失常分类方法背景对血流动力学有明显影响的心律失常：这类心律失常较为严重，可能迅速对患者的生命健康造成威胁，需要立即进行干预处理。室性心律失常：阵发性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、R-on-T型室性期前收缩。房室传导阻滞：二度

Ⅱ

型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞。二、根据对血流动力学影响的具体分类对血流动力学有潜在影响的心律失常：虽当前可能未造成明显的血流动力学改变，但存在潜在风险，需密切关注其变化。窦性及房性心律失常：窦性心动过速、持续性房性心动过速。室上性心律失常：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。室性心律失常：多源性室性期前收缩、成对性室性期前收缩。二、根据对血流动力学影响的具体分类对血流动力学无明显影响的心律失常：通常情况下，此类心律失常相对稳定，但仍需持续监测，以防病情发生变化。窦性心律失常：窦性心动过缓。房室传导阻滞：一度房室传导阻滞、二度I型房室传导阻滞。期前收缩：单源性房性期前收缩、单源性室性期前收缩。其他：非阵发性交界性心动过速

。二、根据对血流动力学影响的具体分类二、根据对血流动力学影响的具体分类对血流动力学的影响心律失常类型有明显影响阵发性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、R-on-T型室性期前收缩有潜在影响窦性心动过速、持续性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、多源性室性期前收缩、成对性室性期前收缩无明显影响窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、二度I型房室传导阻滞、单源性房性期前收缩、单源性室性期前收缩、非阵发性交界性心动过速临

床

表

现04在ICU中，部分病情危重的住院患者发生心律失常时，可能无明显自觉症状。这是因为：这些患者自我反应能力较差，例如处于深度昏迷、严重创伤或多器官功能障碍状态的患者，身体机能受损严重，对心律失常的感知不敏锐。部分患者对原有心律失常存在耐受情况，即使心律失常出现新的加重，身体也难以产生明显的反应。此类患者的心律失常通常是由ICU医师或护士通过床旁心电监测首先发现的。一、部分重症患者的表现神志清醒的患者突然发生急性心律失常时，大多会有明显的临床自觉症状：常见症状包括心悸，即患者能感觉到心脏跳动异常，如心跳过快、过慢或不规律。气短，表现为呼吸急促、困难，是由于心脏功能异常影响了肺部的气体交换。胸痛，可能是因为心律失常导致心肌供血不足，引起心肌缺血性疼痛。胸闷，患者会感到胸部憋闷不适，这与心脏泵血功能受影响有关。当出现这些症状时，患者会主动呼唤ICU医师或护士寻求帮助。二、神志清醒患者的表现诊断与鉴别诊断05参考之前提到的ICU患者心律失常的临床表现部分重症患者可能无明显症状，由医护人员通过心电监测发现神志清醒患者多有明显自觉症状，如心悸、气短、胸痛、胸闷等。一、临床表现心脏病史与心功能评估：询问患者（或家属）既往有无心脏病史，评估当前心功能状态，以及心律失常伴发症状对整体病情的影响。药物因素：留意是否服用或使用可能导致或诱发心律失常的药物，分析药物与心律失常发生的关系。病因与诱因查找：重点关注常见诱因，包括原发性或新发心脏病、过度劳累、精神或情绪刺激、氧供不足、严重电解质紊乱、休克、心力衰竭、急性心肌缺血、严重感染、急性中毒（食物、药物、重金属等）。二、查找引发心律失常的相关疾病及用药史心电图：是临床诊断的决定性依据，也是抢救和治疗用药的基本参考。发生心律失常时，对有心电监测患者应常规描记全导联心电图，波形少或有异议时可做较长时间描记。P波的有无及位置：无P波，常为心房颤动或扑动。P波逆行且紧接QRS波之前或终末部，提示房室结内折返性心动过速或房室结性心律。逆行P波位于QRS波之后较远处，提示房室折返性心动过速。三、辅助检查心电图：RR间隔的规律性：RR间隔完全不规则伴细小f波，多为心房颤动。伴有传导比例不规律的F波，多为心房扑动。宽QRS波群：宽QRS波群心动过速一般为室性心律失常，室上性心动过速多为窄QRS波群，宽QRS波群伴有房室分离可确定为室性心动过速。宽QRS波群心动过速也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导及预激综合征等情况。三、辅助检查心电图：预激综合征伴心房颤动：心电图呈宽QRS波群时可能被误认成室性心动过速，需鉴别。δ波的RR间隔绝对不等。超声心动图及超声监测：对确定部分心律失常的病因有一定作用。实验室检查：血气分析，以及电解质、血糖检测，有助于明确部分心律失常的病因或诱因。三、辅助检查治疗06治疗原则迅速使用有效的抗心律失常药物。若药物治疗效果不佳，可采用紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。尽快明确病因并实施针对性治疗。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常常用药物（室性心动过速）药物剂量/(mg・kg)静脉注射时间重复给药时间/min最大剂量维持量利多卡因1.0-1.53-5min5-101h内，4.5mg/kg1-4mg/min普罗帕酮1.0-1.5≤10min10-20单次210mg0.5-1.0mg/min胺碘酮3-5≥10min10-15初始剂量1g/d，最大可达2.2g/d1.0-1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min各种急性致命性心律失常的紧急处理心室颤动与无脉性室性心动过速电除颤与心肺复苏初始处理：一旦发现心室颤动（VF）与无脉性室性心动过速，若有除颤装置，先进行一次电除颤，随后立刻开展心肺复苏；若没有除颤装置，需马上进行高质量的持续心肺复苏。除颤能量：准备好除颤器后，单相波形除颤器采用360J能量，双相波形除颤器采用120-200J能量进行电除颤。时间要求：在ICU中，从出现VF到实施电击的时间不能超过3分钟。后续操作：电除颤后，要立即进行5个循环的心肺复苏。并且在不影响胸外心脏按压和电除颤的前提下，进行气管插管和建立静脉通道。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常各种急性致命性心律失常的紧急处理心室颤动与无脉性室性心动过速药物治疗肾上腺素：静脉注射1mg，30-60秒后再次进行电除颤。通常情况下，不常规推荐使用阿托品。胺碘酮：当经历了心肺复苏、2-3次电除颤，或者使用了肾上腺素或血管加压素后，VF/无脉性室性心动过速（pVT）仍然持续，可考虑使用胺碘酮。利多卡因：对于电除颤或使用肾上腺素后无效的VF或pVT，可静脉给予大剂量利多卡因，并根据病情需要重复使用。其他药物：除颤成功：为防止复发，可给予胺碘酮（剂量同前）或利多卡因以1-2mg/min的速度持续静脉泵入。除颤不成功：需查找原因，重点关注是否存在低氧血症、高碳酸血症及电解质紊乱等情况，并及时进行紧急纠正。若难以复律，可考虑静脉注射1-2g镁盐，或者以30mg/min的速度静脉注射普鲁卡因胺。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常各种急性致命性心律失常的紧急处理心室颤动与无脉性室性心动过速药物治疗肾上腺素：静脉注射1mg，30-60秒后再次进行电除颤。通常情况下，不常规推荐使用阿托品。胺碘酮：当经历了心肺复苏、2-3次电除颤，或者使用了肾上腺素或血管加压素后，VF/无脉性室性心动过速（pVT）仍然持续，可考虑使用胺碘酮。利多卡因：对于电除颤或使用肾上腺素后无效的VF或pVT，可静脉给予大剂量利多卡因，并根据病情需要重复使用。其他药物：除颤成功：为防止复发，可给予胺碘酮（剂量同前）或利多卡因以1-2mg/min的速度持续静脉泵入。除颤不成功：需查找原因，重点关注是否存在低氧血症、高碳酸血症及电解质紊乱等情况，并及时进行紧急纠正。若难以复律，可考虑静脉注射1-2g镁盐，或者以30mg/min的速度静脉注射普鲁卡因胺。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常心脏停搏和无脉性电活动：基础生命支持心肺复苏：一旦发现患者出现心脏停搏和无脉性电活动，需立即给予高质量的心肺复苏，这是维持患者生命的关键基础操作。气管插管与静脉通道建立：在不影响胸外心脏按压的前提下，进行气管插管，建立人工气道，以保证通气；同时建立静脉通道，为后续的药物治疗提供途径。药物治疗肾上腺素：静脉注射肾上腺素1mg，之后每3-5分钟或根据实际需要重复使用。肾上腺素能够增强心肌收缩力，提高心输出量，有助于恢复自主循环。阿托品：不建议常规使用阿托品，即一般情况下在处理心脏停搏和无脉性电活动时，不将阿托品作为常规用药。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常心脏停搏和无脉性电活动：诊断与进一步治疗心电图确认：至少需要两个导联的心电图来确认心脏停搏的情况，通过心电图的准确判断，为后续治疗提供依据。紧急经皮心脏临时起搏：在确认心脏停搏后，应进行紧急经皮心脏临时起搏，这是一种重要的治疗手段，有助于恢复心脏的正常节律和功能。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常尖端扭转型室性心动过速：QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速病因处理：首要任务是查找并解决导致QT间期延长的因素，像血钾、镁浓度降低或者某些药物的影响等。同时，停用所有可能引发或加重QT间期延长的药物。药物治疗：对于先天性病因导致的情况，β受体阻滞剂是首选药物。若是获得性病因所致，首选硫酸镁进行治疗。具体用法为首剂2g，在1-2分钟内注射完毕，随后以2-20mg/min的速度维持。也可选用异丙肾上腺素，剂量为1-4μg/min。在必要时，可以尝试使用Ib类抗心律失常药，例如利多卡因、苯妥英钠。但要注意，严禁使用Ia、Ic及

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类抗心律失常药，因为它们可能会加重病情。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常尖端扭转型室性心动过速：QT间期正常的尖端扭转型室性心动过速联律间期不短的情况：此时，首选I类或Ⅱ类抗心律失常药来进行治疗，以纠正心律失常。联律间期极短的情况：首选治疗方法是静脉注射维拉帕米，剂量为5-10mg。如果维拉帕米不适用或效果不佳，次选方案是采用心脏起搏术来调整心脏节律。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理：血流动力学不稳定的宽QRS波群心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力学稳定者应先进行鉴别诊断，可根据病史、既往心电图、发作心电图特点和食管心电图来区别是室上性快速心律失常或是室性心动过速。如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电复律，或静脉应用普鲁卡因

胺或胺碘酮。有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫草。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常严重缓慢型心律失常的处理：阿托品的使用依据《2020美国心脏协会（AHA）心肺复苏及心血管急救指南》，在心肺复苏时，不再推荐使用阿托品。异丙肾上腺素的应用异丙肾上腺素主要用于治疗原发性或除颤后出现的心动过缓，推荐使用剂量为1-4μg/min，并根据心率维持的实际情况进行调整。紧急处理要点有起搏设备时：当出现心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动等情况，若有体外心脏起搏设备，应立刻进行体外经皮心脏临时起搏。无起搏设备时：若没有体外心脏起搏器，可直接采用药物治疗，无需进行体外经皮心脏临时起搏这一程序。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常室上性心动过速的常用药物药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷3-6mg静脉注射1-2s10-40s20s90%胺碘酮150mg静脉注射10min---ATP（腺苷三磷酸）10-15mg静脉注射1-2s10-40s20s90%维拉帕米5-10mg静脉注射5-10min80s6h>80%普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射10mg/min5min5h85%-90%二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常心房颤动的常用药物药物剂量(首次)给药方法维持量转复率药物剂量(首次)艾司洛尔0.5mg/kg首剂量1min静脉注射0.05-0.20mg/(kg·min)-艾司洛尔0.5mg/kg胺碘酮200mg600mg/d，口服200-400mg/d50%-90%胺碘酮200mg普罗帕酮150mg3次/d，口服450-800mg/d55%-60%普罗帕酮150mg毛花苷C0.4-0