二级综合医院评审标准考评办法第五章

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

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5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对

护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1[0]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

有在院长（或副院长）1.有在院长（或副院长）领导下1.护理管理组织体系架构图。认定符合，

领导下的护理组织管的护理组织管理体系，定期专题2.医院办公会议专题研究护理管理反之为不

理体系，对护理工作研究护理管理工作，实施目标管工作的会议记录（至少每年1次）o符。

实施目标管理。理。3.医院制订的护理管理工作目标。

2.按照标准配置各层次护理管理4.医院制订的各层级护理管理人员的

岗位和人员，岗位职责明确。配置标准、岗位职史（符合《湖南省

医院护理工作规范》的要求）。

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求

落实岗位职责和管理目标，对各1.核查职能部门的或查考核记录和认定符合，

层次护理管理者有考核。定期对各层级护理管理人员进行职责反之为不

与目标考核的总结报告，评价考核结符。

果是否与个人绩效挂钩（分层级抽

查），符合率100%。

2.抽查各层级护理管理人员的年度考

评资料。

[A]符合“B”,并【访谈调查】访谈临床科主任、医师、

护理管理体系惯性有效运行。护理人员（各1名），测试对护理管理

体系运行效益、职费履行情况的满意

度，满意率290机

5.1.1.2[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

医院有护理工作中长1.有护理工作中长期规划、年度1.医院制订的护理工作中长期规划和认定符合，

期规划、年度计划和计划，与医院总体规划和护理发年度计划。反之为不

年度总结。展方向一致。2.组织相关规划、计划培训的资料。符。

2.相关人员知晓规划、计划的主3.医院制订的相关实施方案与考核办

要内容。法。

4.年度护理工作总结。

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求

有措施保障落实护理工作中长期1.抽查一个职能部门（不含护理部）认定符合，

规划，有效执行年度计划并有总的工作计划和工作思结，评价是否有反之为不

结。具体措施配合或支持护理部门工作。符。

2.抽查上一年度医院对护理工作的考

核结果，评价所制订的年度护理计划

（抽其中2个指标核对）是否达到预

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期的要求。

3.核查建立的工作人员陪同住院患者

检查（病情评估有需要）、后勤物资下

送，检验检测标本统一收取等保障支

持系统。

以上各项符合相关规定,符合率100机

[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明，职达到要求

有对规划和计划落实中存在的问能部门建立了对护理工作规划（计认定符合，

题与缺陷进行追踪分析，达到持戈D落实情况的追踪分析、考核机反之为不

续改进护理工作。制，定期分析规划（计划）执行中符。

存在的问题，及时发现、整改所存

在的问题，使护理管理工作得到持

续改进。

5.1.2执行二级（[员院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条

例》的规定，实施才户理管理工作。

5.1.2.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

执行二级（护理部-有建立护理垂直管理体系的工作1.医院组织架构示意图，其中护理管认定符合，

护士长）护理管理组方案,执行二级（护理部-护士长）理的架构为二级（护理部-护士长）护反之为不

织体系。护理管理。理管理（开放床位V300张），实行护符。

理部对护士长的垂直管理，或执行三

级（护理部-科护士长-护士长）护理

管理（开放床位》300张），其管理组

织体系参照三级医院的管理模式。

2.医院护理管理人员（含护理部、护

士长）名单。

3.医院明确各层级护理管理人员的职

责的文件（或规定）。

4.医院对各层级护理管理人员的工作

绩效进行考核评估的资料。

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求

二级（护理部-护士长）护理管理1.核查护理部工作人员的工作手册与认定符合，

组织体系，有效运行。周工作计划，评价其工作制度与人员反之为不

职责落实情况。符。

2.核查护士长（抽2名）的工作手册

与周工作计划，评价其执行护理部工

作要求与本职岗位履职情况，以及护

理部的管理是否到位。

3.核查临床岗位护士的工作记录（2

名），了解其执行护士长工作安排与岗

位职责的情况，评价护士长的管理工

作是否到位。

以上各项符合相关规定,符合率100%。

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[A]符合“B”,并【现场核查】达到要求

1.与相关临床科室及职能部门至1.核查医院召开的护理工作联席会议认定符合，

少每半年有一次联席会议或其他记录（每半年一次），评价是否在医院反之为不

协调机制。层面协调护理工作与相关临床科室及符。

2.对开放床位大于300张的医职能部门的制度安排与具体工作推

院，应执行三级（护理部-科护士进。

长-护士长）护理管理组织体系。2.核查相关科室、职能部门（含护理

部）执行与落实联席会议决议（抽2

项）的情况。

3.核查医院实际运行的护理管理组织

体系。

以上各项符合相关规定,符合率100%。

5.1.2.2[C]【查阅资料】（时限为1个年度）

按照《护士条例》的1.按照《护士条例》的规定，制1.医院为落实《护士条例》，制订的医

规定，实施护理管理定相关制度，实施护理管理工作。院护理人员执业资格、上岗条件与相

工作。2.依法执行护士准入管理。关工作制度与规定。

2.医院制订的新进护理人员管理制

度。

3.医院在岗护理人员名单（含毕业学

校、年限、执业注册、工作岗位等）

（可以是电子版）。

[B]符合“C”，并【现场核查】

职能（护理部、人事部门等）部1.分别核查护理部、人力资源管理部

门对《护士条例》执行及制度落门对护理人员执行《护士条例》情况

实情况的监督检查。的监督检查记录，评价检查是否起到

督促护理人员提高依法执业的意识。

2.核查在岗护理人员的执业证（5名）

是否符合有关规定。

以上各项符合相关规定,符合率100%。

[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明，职

对落实中存在的问题与缺陷进行能部门及时纠正违反《护士条例》的

追踪与成效评价，有持续改进。行为，并对整改情况进行跟踪，持续

改进护理人员执业管理工作。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，

对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

建立护士岗位责任1.建立护士岗位责任制，推行责1.医院制订的实施史任制整体护理工认定符合，

制，推行责任制整体任制整体护理工作模式，有工作作方案及具体考核办法。反之为不

护理工作模式，明确方案与具体措施。2.医院对全院的护理岗位实行“三定”符。

临床护理内涵及工作2.护士知晓本部门、本岗位的职（定岗位上岗标准、定岗位能力标准

规范。责要求。及定岗位工作职责）的文件。

3.有统一管理的护士分级管理档3.医院建立的护理人员技术档案。

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案。4.护理人员参加相关岗位培训的资

料。

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求

1.有责任制整体护理工作规范明1.核查责任制整体护理工作规范明示认定符合，

示，并有效执行。情况（2个病区）。反之为不

2.科室能定期自查、分析、整改。2.核查1个病区的岗位职责、责任制符。

3.职能部门履行监管职责，有定整体护理工作规范落实情况（抽2项

期监管检查的结果反馈和整改意工作规范进行核实）.

见。3.核查1个科室（或病区）的对责任

制整体护理工作规范执行情况的自

查、整改记录。

4.核查职能部门的检杳结果反馈和整

改意见落实情况，评价检查是否达到

预期的目的。

以上各项符合相关规定,符合率100%。

[A]符合“B”,并【跟踪核实】1.从职能部门的检查记达到要求

1.有事实证明落实“护士岗位责录中，抽取1个事件作为案例，评价认定符合，

任制与责任制整体护理工作”取职能部门监管检查的情况及所提出整反之为不

得成效。改意见的落实情况，是否作了整改效符。

2.对存在问题与缺陷的持续改进果评估。2.医院提供案例说明，落实

有成效。“护士岗位责任制与责任制整体护理

工作”所取得成效，有统计数据说明。

5.1.4实行护理目7乐管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等，有7相应的监督

与协调机制。

5.1.4.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

实行护理目标管理责1.有全院护理管理目标及各项护1.医院制订的医院年度工作计划中，认定符合，

任制、岗位职责明确。理标准并实施。明确了护理管理目标和各项护理标反之为不

2.相关人员知晓上述内容并履行准。符。

职责。2.职能部门将护理巨标分解制订的各

科室（病区）年度工作目标。

3.职能部门对科室（病区）相关工作

落实情况的检查记录。

4.科室（病区）护理管理人员对工作

目标与护理标准落实情况的阶段工作

小结（每月）

5.职能部门组织相关培训的资料。

【现场核查】

核查1个科室（病区）制订的落实护

理管理目标及护理标准的工作方案，

并抽查1项标准的落实情况，从阶段

工作小结中能体现工作有序推进，对

发现存在的问题能及时整改。

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【访谈调查】询问护理部管理人员、

护士长（各1名），了解其对护理管理

目标及各项护理标准内容的知晓度，

知晓率100%。

[B]符合“C”,并【现场核查】达到要求

1.科（病区）护士长负责落实本1.核查科（病区）护士长（1名）定认定符合，

科护理管理目标并按标准实施护期对护理管理目标迅行自查的工作记反之为不

理管理。录。符。

2.护理部对科室护理管理目标、2.核查护理部对各科室（病区）护理

护理质量/数据执行有定期的检目标完成情况统计分析报表。

查、评价、分析、反馈，有整改【跟踪核实】从护理部每月对各科室

具体措施。（病区）护理质量检杳记录（通报）

中抽取1个事件作为案例，追踪其检

查方法、检查结果应用与整改效果评

估，符合有关要求，符合率100%.

[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明，医达到要求

对护理管理目标及各项护理标准院每月对护理目标管理及各项护理标认定符合，

落实中存在问题与缺陷有追踪和准落实中存在问题与缺陷进行分析讨反之为不

成效评价，有持续改进具体措施。论，提出相应的整改措施，对整改的符。

效果进行追踪和成效评价（有相关统

计分析材料），体现护理管理工作的持

续改进，符合有关要求，符合率100%。

5.1.4.2[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

落实护理常规、操作1.有护理常规和操作规范并及时1.医院根据国家、省级政府主管部门认定符合，

规程等，有相应的监修订。制定的护理常规与操作规范，制订了反之为不

督与协调机制。2.对护理核心制度（分级护理、本院相应的具体制度与规定。符。

查对、交接班、安全输血等制度）2.医院根据国家、省级政府主管部门

和岗位职责有培训、考核。制定的护理核心制度，制订的本院护

3.相关护士掌握上述内容并执理相关核心制度具体执行规定与考核

行。办法。

3.医院组织对护理人员核心制度与岗

位职责培训与考核的资料。

【访谈调查】询问2名在岗护理人员，

了解其对护理常规、操作规范、核心

制度、岗位职责的知晓度，知晓率》

90%。

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求

1.护理单元对护理常规、操作规1.核查1个病区的自查与整改记录，认定符合，

程、护理核心制度落实情况有自核实是否每月对护理人员执行核心制反之为不

查、分析、反馈及整改。度、护理操作规范:&行检查，并对发符。

2.护理部履行监管职责，有定期理违规现象纠正，并利用管理工具查

检查、分析、反馈，有改进措施。找发生的根本原因，提出具体的改进

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措施，防止再次出现。

2.核查护理部的工作日志，了解护理

部对科室（病区）检查护理常规、操

作规程、护理核心制度落实情况的过

程（发现问题、提出改进意见、督促

落实、评估整改效果）是否符名相关

工作要求，符合率100%。

【访谈调查】询问1名病区护士长，

了解其对护理核心制度执行情况进行

检查的方式，检查结果分析应用，以

及对护理部检查发现问题进行整改的

具体做法，符合相关规定，符合率

100%。

[A]符合“B”，并【跟踪核实】达到要求

1.护理常规、操作规程、护理核1.从《临床护理实践指南》抽取“常认定符合，

心制度落实到位。见症状护理”中的1项护理规范，随反之为不

2.对存在问题与缺陷持续改进有机在病区现场观看1名护理人员的操符。

成效。作，是否符合规程、规范的要求。

2.从《湖南省医院护理工作规范》抽

取“护理工作核心制度”中的1项核

心制度，随机在病区现场观看1名护

理人员的执行情况。

3.从护理部的检查记录中抽取1个事

例作为案例，追踪病区对检查整改意

见的落实情况，符合率100%o

5.1.4.3[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

护理单元有专科护理1.各护理单元有能体现专业性和1.医院针对每个专科护理的要求，制认定符合，

常规，具有专业性、适用性的专科护理常规。订了专科护理常规与工作规范。反之为不

适用性。2.护士掌握本专业的专科护理常2.医院根据专科护理质控的要求，制符。

规并执行。订了具有本院特色的专科护理质控指

3.有专科护理质控措施。（见第七标体系。

章第三节）3.医院组织有关护理人员集中或分

批培训专科护理常规与工作规范的资

料。

4.护理部定期检查专科护理常规与工

作规范执行情况的记录，定期对专科

护理质控指标进行统计分析的资料。

5.护理部定期（按年度）修订专科护

理常规与工作规范、质控指标的资料。

[B]符合“C”，并【现场核查】核查1个科室（ICU、肿

1.在实施专科护理常规过程中，瘤、血液净化等）专科护理常规的执

定期补充、修改与完善。行情况，能体现护理管理人员根据本

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2.相关人员均知晓，执行到位。科室专科护理的实际。

【访谈调查】询问专科护理人员（2

名），了解其对所在专科相关专科护理

常规、规范、质控指标的知晓度，知

晓率100%。

[A]符合“B”，并【现场核查】核查1名护理人员对患达到要求

1.专科护理落实到位，能体现对者实施专科护理操作的情况，符合有认定符合，

质控措施落实有分析有评价。关规范要求，符合率100%。反之为不

2.对开展的新项目、新技术有相【跟踪核实】医院提供案例说明，医符。

应的专科护理常规补充完善和培院在开展新项目、新技术时，对相应

训。的专科护理常规进行补充与完善，并

采取了相应的培训，符合有关要求，

符合率100%。

5.1.4.4[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

能提供体现适时修订1.有修订制度、职责、常规等相1.医院制订的医院工作规范中，明确认定符合，

并有修订标识的护理关文件的规定与程序。了相关护理制度、职责、常规修订的反之为不

制度，修订部分均遵2.修订后的文件，有试行一修改程序、内容与要求，并规定修订后的符。

守相关法律、法规和一批准一培训一执行的程序，有制度、职责、常规试用的时间与范围。

规章。修订标识。2.医院在评审周期内组织修订生效的

护理制度、职责、常规的资料。

3.医院对修订生效的护理制度、职责、

常规进行培训的资料。

4.医院正在实施的护理制度、职责、

常规汇编（要有修订标识）。

[B]符合“C”，并【访谈调查】1.询问护理部管理人员、达到要求

1.相关护理管理人员知晓修订规（1名），了解其对相关护理制度、职认定符合，

定与程序。责、常规修订程序、内容与要求规定反之为不

2.护士知晓修订后的相关制度。的知晓度，知晓率100机2.询问护符。

士（2名），了解其对现行护理制度、

职责、常规修改过程，以及相关培训

情况，并对所在岗位相关制度、职责、

规范的知晓率100%.

[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明，职达到要求

对修订后制度的执行情况有追踪能部门对修订后护理制度、职责、常认定符合，

与评价，持续改进有成效。规的执行情况有跟踪检查，并进行阶反之为不

段性效果评价，符合有关要求，符合符。

率100%。

5.1.4.5[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求

定期开展护理管理制1.有护理管理制度培训计划并落1.医院制订的护理管理制度年度培训认定符合，

度的培训，有培训记实。计划。反之为不

录。2.护士掌握相关护理管理制度。2.实施护理管理培;川计划的相关资符。

料（培训内容、时间安排与培训人员）。

评审标准评审要点考评办法考评意见

3.医院开展护理管理制度培训考核的

资料。

4.科室开展护理管理制度培训考核的

资料。

5.护理部对培训效果的评估报告。

[B]符合“C”，并【跟踪核实】护理部提供案例说明，达到要求

护理部对培训落实情况有检查和护理部对各科室组织的相关护理管理认定符合，

督促。制度培训进行督促检查，确保培训达反之为不

到预期的效果，并对培训效果进行了符。

评估，符合相关要求，符合率100%。

[A]符合“B”,并【访谈调查】询问护理部管理人员、达到要求

对培训后的效果情况，有追踪与护士长、护土（各1名），了解其对本认定符合，

评价，有持续改进。岗位护理管理知识的知晓度，知晓率反之为不

100%。符。

二、护理人力资源管理

评审标准评价要点考评办法考评意见

5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1[C]【查阅资料】（时限为1个年度）达到要求认

有护士管1.有适合医院实际情况的护士1.医院制订医院工作人员管理办法中，定符合，反之

理规定，管理规定、岗位职责和工作标明确了护士岗位管理规定，明确了岗位为不符。

对各项护准。职责、工作标准及考核办法。

理工作有2.相关人员知晓本部门、本岗位2.医院对每位护理人员在上岗前进行

统一、明的人员资质与履职要求。相关培训的资料。

确的岗位【访谈调查】1.询问护士长（1名），

职责和工了解其对本部门护理人员管理制度、工

作标准，作岗位要求及护士长岗位职责的知晓

有考评和度，知晓率100%。2.询问护士（2名），

监督。了解其对本岗位履职要求与工作标准

的知晓度,知晓率100%。

评审标准评价要点考评办法考评意见

[B]符合“C”，并【现场核查】达到要求认

1.各护理岗位人员符合相关岗1.核查护士长、护土（各1名）岗位职定符合，反

位职责和工作标准的要求。责或工作标准（1项），评价其是否履之为不符。

2.医院职能部门定期对护士的行职货，符合所在岗位的工作标准，

工作进行绩效考核，包括工作数符合率100%。

量