医学资料 CBL教学病例讨论-发热、腹痛、结肠溃疡

CBL

——发热、腹痛、结肠溃疡

病历摘要马XX，男，25岁主诉：主因“腹痛、脓血便1月，发热3日”入院患者1月前无明显诱因出现腹泻，5-6次/日，便中带鲜血伴里急后重感。伴左下腹痛，便后缓解病历摘要3日前患者出现发热，Tmax39℃，不伴咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战。后自行降至正常发病后体重下降20kg既往：近年曾反复出现口腔溃疡，2-3次/年否认肝炎、结核病史查体：腹平软，未及压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肠鸣音2-3次/分。外阴冠状沟旁1直径约1.0*0.6cm破溃，压痛阳性病例特点青年男性，急-慢性病程腹泻，便血1月、发热3天。伴腹痛及里急后重。伴消瘦，体重下降5Kg有口腔溃疡史，查体可见外阴溃疡辅助检查：便Rt:WBC100/HP,RBC60/HP

便OB阳性

主要问题腹泻-慢性腹泻里急后重-直肠受累发热：感染、免疫性疾病、肿瘤体重下降口腔溃疡、外阴溃疡入院后检查--结肠镜（2011/11/4）全结肠粘膜斑片状发红、糜烂及溃疡形成，表覆白苔。粘膜凹凸不平、水肿明显，血管纹理消失，呈连续性分布，不伴炎性息肉。回肠末段未见异常。活检病理病理:（回盲、横、脾曲）弥漫大肠粘膜急慢性炎，并可见隐窝脓肿，间质有纤维组织增生，腺体被破坏，伴轻度不典型增生，伴炎性渗出及溃疡形成，且溃疡深在，并见小血管增生，内有小血栓形成及管壁炎症。入院诊断腹泻待查炎症性肠病

感染性腹泻？

溃疡性结肠炎？

克罗恩病？白塞病？

大肠疾病的鉴别炎症性感染性非感染性特异性（缺血性结肠炎、放射性结肠炎、药物所致）非特异性非炎症性器质性疾病（癌、息肉、淋巴瘤、吸收不良综合征）功能性疾病（IBS、功能性腹泻、全身疾病肠道功能障碍性表现）（IBD、白塞病、胶原性结肠炎、嗜酸性结肠炎、显微镜结肠炎）（病毒、细菌、真菌、寄生虫）感染性疾病血常规正常、血培养（－）、多次查降钙素原（－）便常规:RBC100个/HP,WBC30个/HP、便培养（－）、便找阿米巴（－）体温变化与应用抗生素无关，阿莫西林、左氧氟沙星治疗无效诊断思路

结肠多发溃疡发热口腔溃疡腹痛、腹泻、发热感染性疾病：细菌：细菌性痢疾、伤寒结核杆菌阿米巴痢疾非感染性疾病：自身免疫性疾病：肠道

全身缺血性肠病肿瘤：结肠癌、淋巴瘤结肠多发溃疡肠结核自身免疫性疾病：白塞病IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病）缺血性肠病肿瘤：结肠癌、淋巴瘤肠结核PPDESR胸片试验性抗痨治疗回盲部受累环行生长病理可见干酪性肉芽肿、小血管闭塞和小血栓形成结肠多发溃疡肠结核自身免疫性疾病：

白塞病IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病）缺血性肠病肿瘤：结肠癌、淋巴瘤白塞病诊断标准：复发性口腔溃疡及以下4项中的2项。1、反复生殖器溃疡2、眼病变（虹膜睫状体炎、虹膜炎、视网膜炎、葡萄膜炎）3、皮肤病变4、针刺反应阳性眼科会诊：裂隙灯和眼底检查针刺实验：阴性结肠多发溃疡肠结核自身免疫性疾病：

白塞病IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病）缺血性肠病肿瘤：结肠癌、淋巴瘤溃疡性结肠炎病变范围：从直肠开始逆行向上扩展，连续性分布。多发表浅溃疡，溃疡间粘膜充血水肿、细颗粒状、质脆易出血。活检病理：隐窝脓肿、隐窝炎Crohn’s病病变呈节段性分布纵行、裂隙样溃疡。溃疡周围粘膜正常或增生呈铺路石样活检病理：非干酪坏死性肉芽肿或淋巴细胞聚集。发热、腹痛、腹泻肠外表现：口腔溃疡肝损害缺血性肠病左半结肠好发；病变呈节段性分布，病变与正常粘膜分界清晰；病变粘膜充血水肿，散在糜烂和溃疡形成。溃疡多呈纵行或不规则形，溃疡之间无正常粘膜。结肠癌多为单发，偶尔为2－3处。三处以上很少出现。溃疡处坏死明显，可伴有周围粘膜的隆起。淋巴瘤腹痛、腹泻、血便发热，消瘦节段性深大溃疡不支持：反复多次多部位的病理活检未证实口腔溃疡不多见入院后检查--常规检查血Rt：WBC14.1×109/L，N65%，Hbg142g/LPLT343×109/L尿Rt(-)便Rt+OB：水样便，RBC几乎满视野，WBC35/HP，OB（+）血生化：ALT22U/L，AST18U/L，ALB39.7g/L

PA185mg/L,CHOL4.03mmol/L

凝血功能正常入院后检查—胃镜患者仍有腹泻。大便10余次/日，为水样便，便中带血伴里急后重及左下腹阵发绞痛间断发热，Tmax40℃，多于17：00至20：00出现诊治经过

进一步检查--炎症及免疫指标血WBC波动于11.1~15.0×109/L

ESR39mm/1hCRP71mg/LASO25U/L,RF<20U/LANA(-)，ENA(-),C-ANCA(+),ASCA(-)进一步检查--感染及肿瘤指标

各项肿瘤标志物均正常NAP阳性率92%，积分值210抗TB抗体试验(-)；结核感染T淋巴细胞检测(-)肺炎支原体抗体检测(-)病毒9项：CMV-IgMAb、CMV-DNA(-)进一步检查眼科检查(-)针刺试验(-)进一步检查--结肠镜（2011/11/15）全结肠粘膜广泛充血、水肿、糜烂及溃疡形成，表覆白苔。较前无明显变化进一步检查--结肠粘膜病理结肠粘膜组织呈活动性慢性炎伴炎性肉芽组织形成诊断溃疡性结肠炎(初发型、重度、全结肠结肠受累、活动期

)Truelove-WittsSeverityindexmildseverefulminantStool#/day﹤4﹥6﹥10BloodinstoolintermittentfrequentcontinuousTemperature(℃)normal﹥37.5﹥37.5Pulsenormal﹥90﹥90Hemoglobinnormal﹤75%ofnormalTransfusionrequiredESR﹤30﹥30﹥30Cortisoneinulcerativecolitis:finalreportonatherapeutictrialBJM1955;2:1041-1048Mayo疾病活动指数0123腹泻正常超过正常1～2次/天超过正常3～4次/天超过正常5次/天便血无少许明显以血为主黏膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出医师评估病情正常轻中重项目计分注：总分之和<2分症状缓解；3～5分轻度活动；6～10分中度活动；11～12分重度活动。Mayo评分系统评价UC活动度

项目包括：大便频率便血程度内镜评分医生系统评估Schroederetal.NEnglJMed1987;317:1625-1629.大便频率每位患者以自身为对照评价大便频率是否异常0分：正常1分：增加1-2次/天2分：增加3-4次/天3分：增加5/天或以上Schroederetal.NEnglJMed1987;317:1625-1629.0分：大便无血1分：少于半数大便有血伴大便少量带血2分：超过半数大便有血伴明显血便3分：以血为主血便程度Schroederetal.NEnglJMed1987;317:1625-1629.内镜评分0分－正常或静止期1分－轻度（红肿、血管纹理模糊、血管脆性增加）2分－中度（明显红肿、血管纹理消失、血管脆性增加、糜烂）3分－为重度（自发性出血、溃疡）Schroederetal.NEnglJMed1987;317:1625-1629.MayoUC内镜评分-0正常或静止期FileName39MayoUC内镜评分-1轻度：红肿、血管纹理模糊、血管脆性增加FileName41MayoUC内镜评分-2中度：明显红肿、血管纹理消失、血管脆性增加、糜烂FileName43MayoUC内镜评分-3重度：自发性出血、溃疡FileName45医生评估病情医生根据以下三点进行UC患者的病情评估：腹部不适感、全身状况、其他（体检及生活质量）0=正常1=轻2=中3=重

项目

疾病活动指数0分1分2分3分大便频率正常增加1-2次/天增加3-4次/天增加5/天或以上便血程度正常少于半数大便有血伴大便少量带血超过半数大便有血伴明显血便以血为主内镜评分正常轻度中度重度医生评估病情正常轻中重Mayo评分系统对溃疡性结肠炎活动性的评估诊治经过5-ASA1.0Qid调整肠道菌群、TPN营养支持、对症等治疗先后予莫西沙星、头孢哌酮+舒巴坦静点抗感染诊治经过患者体温降至正常腹痛及腹泻、便血仍无好转。大便20余次/日血RT:WBC15.0×109/L，GR63.8%,Hb97g/LPLT581×109/L便RT:WBC20-22/HP,RBC12-15/HP,OB(+)CRP114mg/L,ESR86/h诊治经过予甲级强的松龙80mg/日，静脉治疗7天腹痛及腹泻、便血仍无好转。大便8-9次/日血RT:WBC14.1×109/L，GR67.1%,Hb78g/LPLT811×109/L便RT:WBC、RBC12-15/HP满视野无法计数，OB(+)CRP95mg/L,ESR62/h血ALT163U/L,ALB20.7g/L立位腹平片：未见异常诊治经过激素治疗无效免疫抑制剂？生物制剂？手术治疗？Infliximab在IBD患者中的应用--用药指征

对激素和免疫抑制剂无反应或不能耐受的、且不适宜接受手术治疗的重度活动性CD患者(CDAI>300,Harvey-Bradshaw指数>8)和UC患者冯楠等。国际消化病杂志，2008,28(4):273-276重症UC的手术治疗——绝对指征消化道大出血消化道穿孔明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现高度异型增生结肠狭窄伴低度异型增生重症UC的手术治疗——相对指征中毒性巨结肠内科治疗无效的病例内科治疗无效的重症UC患者有急诊手术指征临床最常用的手术预测指标包括：大便次数、CRP、以及腹部影像学表现等诊治经过行剖腹探查+全结肠切除+末段回肠造口术术后病理—大体标本所见切除回肠末段13cm，盲肠及结肠113cm距小肠断端13cm、距结肠断端11cm