医学资料 ACS合并心衰及病例讨论学习资料

ACS合并心力衰竭的病例一例潍坊滨海经济技术开发区人民医院心血管内科潘丽胜2016年4月22日ACS合并急性心衰的治疗

病例报告患者、男性、60岁主因“发作性胸闷12天”于2015-12-15日住我院现病史：患者于2015-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音急诊心电图：窦性心律、V1-3

QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。入院首日心电图：窦性心律、V1-2

QRS波群呈QS型V3-4

QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置、V5-6ST段水平下移0.1mv。胸片：严重肺水肿2015-12-15实验室检查血气分析：PH7.499、PaCO237.1mmHg、

PaO251mmHg、SaO287%、BE5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1fmol/ml空腹血糖10.07mmol/L糖化血红蛋白：8.5%实验室检查血常规：WBC8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT

34

U/L、AST

34

U/L、Cr

141μmol/L血脂：TC2.71mmol/L、TG1.08mmol/L、HDL-c0.62mmol/L、LDL-c1.61mmol/LTnI：12ng/ml、CK-MB正常超声心动图UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液（少量）诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤心功能IV级（killip分级）急性左心衰高血压病2型糖尿病糖尿病足肾功能不全治疗（一）利尿和补钾：呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod、氯化钾缓释片1.0

tid硝酸异山梨酯：100μg/min

iv泵入治疗（二）抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素0.6mlHQ12h硝酸异山梨酯10mgtid

+单硝酸异山梨酯50mgQn麝香保心丸2粒tid

辛伐他汀：20mgQn治疗（三）ACEI：咪达普利2.5mgqdβ受体阻滞剂：比索洛尔2.5mgqd醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mgqd降糖药：诺和龙30R早20IU、晚10IU，H2015-12-22治疗效果：1周后病情明显缓解2015-12-172015-12-152天后7天后可平卧，无气短、胸痛症状血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音血气分析：PH7.423、PaCO245.3mmHg、PaO290.7mmHg、SaO297.6%临床疗效：超声心动图和心电图演变UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣少量返流问题和思考该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？1324心肌缺血的缓解①②③④麝香保心丸最快30秒起效，83.4%的病人在5分钟内症状缓解，与硝酸酯类无显著性差异。是缓解症状起效最快的中成药。P>0.05王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察.中国中西医结合杂志,1996,16(12):717-720P>0.05快速缓解心绞痛症状18头痛不良反应更少与消心痛相比，副作用更小;SFDA不良反应中心监测，上市以来未见严重不良反应.%资料来源：中国中西医结合杂志1996年第16卷第12期P717-780P<0.05P<0.05P<0.0519麝香保心丸的比较优势20在患者对硝酸酯类药物禁忌、或不能耐受其副反应时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛症状；或与硝酸酯类药物交替使用，减少后者耐药性的发生。禁忌症少，病史不明，硝酸酯类药物可能禁忌的情况下照常可用。不良反应较少，无心率增块、血压降低、头痛等症状。药物稳定性，无需特殊条件保存。麝香保心丸多途径保护血管保护血管内皮抑制炎症，稳定斑块促进治疗性血管新生芳香温通——“脉”21保护血管内皮，抑制动脉粥样硬化麝香保心丸能提高内源性一氧化氮合酶(eNOS)基因的表达，增强血管一氧化氮合酶(NOS)活力，以及抗炎、减少脂质浸润等途径保护血管内皮临床可见长期治疗后血管内皮功能改善，动脉粥样硬化程度减轻——与缓释单硝酸异山梨酯（DRIM）比较。反应性充血肱动脉内径明显增加麝香保心丸组颈动脉IMT显著变薄22毛玉山等，麝香保心丸对2型糖尿病合并心绞痛患者血管内皮功能的影响，中国中西医结合杂志2004；24：1077－1079贾连旺等，麝香保心丸对劲动脉粥样硬化的治疗作用，中成药2004；26（suppl）：36－39抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化抑制炎症，稳定斑块抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性；麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生。免疫组织化学染色面积(％，X

±s)CD34VEGF23冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药2004；26（suppl）：23－26李勇等麝香保心丸和辛伐他汀对兔股动脉粥样硬化斑块稳定性的影响中华老年心脑血管病杂志2006;8(5):296-299*促进培养的内皮细胞管腔结构形成*促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成*促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生*治疗6月后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少麝香保心丸促进治疗性血管新生汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，《中国中西医结合杂志》2003,23(2)罗海明,戴瑞鸿,王受益.麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究.中国中西医结合杂志.-1996,16(6):323-32524麝香保心丸适合与抗血小板药物合用化学药物活血化瘀芳香温通药物阿司匹林氯吡咯雷活血化瘀药物麝香保心丸作用机理抗血小板聚集降低血小板聚集；降低血粘度，降低血小板粘附率和血栓指数整体血管保护，促进治疗性血管新生不良反应出血；胃肠道不良反应胃肠道不良反应；过敏反应含服偶有麻舌感，偶见胃肠道不适特点治“血”为主治“血”为主“血”、“脉”兼治2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；SFDA；第七版《内科学》；《中国中西医结合杂志》麝香保心丸注重血管整体保护，与阿司匹林合理搭配“血”、“脉”两条途径治疗冠心病；避免抗凝作用叠加，避免增加出血的可能；避免胃肠道不良反应叠加。25麝香保心丸与指南联用减少危险事件一项纳入200例冠心病稳定性心绞痛患者的随机、非盲对照临床试验显示：朱慧，罗心平，范维琥等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价，中国中西医结合杂志，2010，30（5）26

长期（至少6个月）服用麝香保心丸可明显减少心绞痛及部分其他临床事件的发生，

治疗6个月，治疗组使用硝酸酯类药物例数明显减少（P=0.048)麝香保心丸治疗组（冠心病常规药物治疗的基础上加

用麝香保心丸，2丸/次，3次/日，至少6个月）；对照组（常规冠心病药物）；中位随访2.25年（0.6~2.75年）。50

25

0

0691821对照组麝香保心丸组时间（月）事件发生率（%）P=0.049两组心绞痛事件累计发生率的Kaplan-Meier曲线朱慧，罗心平，范维琥等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价，中国中西医结合杂志，2010，30（5）所有患者中，共28例因为心绞痛住院治疗。至随访终止，对照组发生心绞痛事件的患者数明显多于麝香保心丸组的相应人数，且已达到统计学显著差异标准（P<0.05），见图3。麝香保心丸与指南联用减少危险事件P=0.01P=0.0227两组总临床事件累计发生率的Kaplan-Meier曲线75

50

25

0

0612151821P=0.17P=0.03对照组麝香保心丸组时间（月）总临床事件：心梗、心绞痛住院或急诊、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊事件发生率（%）朱慧，罗心平，范维琥等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价，中国中西医结合杂志，2010，30（5）中位随访时间为2.25年，共有56例发生各类临床事件（麝香保心丸组23例，对照组33例）。随访12个月及18个月时，对照组总临床事件累计发生率明显高于麝香保心丸组（P<0.05，见图1）麝香保心丸与指南联用减少危险事件28

入组时6个月随访对照组麝香保心丸组对照组麝香保心丸组抗血小板类77767475ACEI/ARB类55525049β受体阻断剂40393836他汀类46484243钙离子拮抗剂37393334硝酸酯类2930*24

17*利尿剂5666洋地黄类3232朱慧，罗心平，范维琥等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价，中国中西医结合杂志，2010，30（5）200名冠心病稳定性心绞痛患者：硝酸酯类药物在治疗6个月时明显减少。

麝香保心丸与指南联用减少硝酸酯类用量29冠心病药物治疗应关注安全性关注患者长期用药的安全性30冠脉造影结果冠脉造影与血运重建

左主干严重狭窄+双支病变介入治疗的结果介入后的药物治疗阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg硝酸异山梨酯20mgq6h麝香保心丸2粒tid比索洛尔10mg/d氯沙坦12.5mg/d辛伐他汀10mg/d速尿40mgqod和托拉塞米20mgqod螺内酯20mgqd氯化钾缓释片华法林（下肢深静脉血栓）出院前心电图出院前检查结果UCG：左室60mm，LVEF40%血常规：WBC5.91×109/L、中性粒47.7%、

RBC3.23×1012/L、HB93g/L、血小板282×109/L肾功能：Cr

132μmol/L肝功能：ALT

31IU/L、AST

29IU/L出院前胸片出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤急性左心衰心功能Ⅳ级（killip）高血压病高脂血症2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病足肾功能不全外周动脉粥样硬化症右腘动脉闭塞左下肢深静脉血栓低蛋白血症贫血（轻度）陈旧性脑梗2016-2-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，节段性室壁运动异常。随访结果小结：病情特点急性心肌梗死1大并发症急性左心衰（急性肺水肿）冠脉血管病变重：重度左主干病变多种合并症和并发症小结：治疗要点急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗

β阻滞剂和硝酸酯的应用介入治疗：时机、风险，获益问题和思考该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？1324急性肺水肿的基本治疗选择

（2012ESC心衰指南）静脉襻利尿剂缺氧焦虑和紧张监测收缩压扩张血管药正性肌力药吸氧吗啡静脉注射不用血管活性药物＜85mmHg85-110mmHg＞110mmHg问题和思考该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？1324急性心衰的特殊治疗选择

（2012ESC心衰指南）常规吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机重新评估患者的状况SpO2＜90%sBP＜85mmHg尿量＜20ml/h治疗效果停用扩张血管药停用β受体阻滞剂应用无扩张血管作用的正性肌力药留置导尿管增加利尿剂剂量利尿剂的联合应用小剂量多巴胺鼻导管吸氧面罩吸氧麻醉机吸氧机械循环支持无创和有创呼吸机血液滤过ACS合并急性心衰的治疗

——静脉硝酸酯的优势1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿；2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量；3.扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓

ACS合并急性心衰的治疗

——静脉硝酸酯的应用1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，PaO2＜90%

A组：“常规剂量利尿剂+大剂量静脉硝酸酯”

B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯”

主要终点A组（n=52）B组（n=52）P值住院死亡率2%6%0.61气管插管率13%40%0.0041AMI发生率17%37%0.047联合终点25%46%0.041Lancet1998;351:389–93ACS合并急性心衰的治疗特色（1）针对ACS的药物治疗抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷抗凝药：肝素、低分子肝素药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（12h）内的STEMI硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg）他汀类药物ACS合并急性心衰的治疗特色（2）针对冠脉病变的非药物治疗——血运重建急诊PCI：针对STEMI（出现缺血症状12小时内，发生心源性休克和严重心衰时）择期PCI：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者急诊外科手术：CABG：左主干或三支病变CABG+室间隔修补：室间隔穿孔择期外科手术：左主干或三支病变CABG、或+左室成形术、或+二尖瓣成形ACS合并急性心衰的治疗（3）改善心衰预后的治疗——神经内分泌拮抗剂β受体阻滞剂：AMI无禁忌症时24小时内开始用，抗心肌缺血，减少猝死，伴心衰时在心衰稳定后尽早用。ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，无禁忌症者，24小时内开始使用ACEI；ACEI不能耐受时用ARB替代。醛固酮受体阻滞剂：在EF低于40%、或有症状的心衰，在已经用β受体阻滞剂和ACEI或ARB且无禁忌症者。问题和思考该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？1324ACS合并急性心衰的治疗特色β受体阻滞剂的合理应用，下列情况下用心衰时有明确的心肌缺血表现：发作性心绞痛、心电图动态的ST段下移心肌缺血发作时伴心率增快（≥80次/分）和血压升高（收缩压≥110mmHg）β受体阻滞剂的作用机制在严重冠脉狭窄的情况下，心肌供血严重减少。心率增快和血压升高，使心肌耗氧量急剧增加。上述供需矛盾加剧心肌缺血，使心功能进一步降低β受体阻滞剂减慢心率和降低血压，可有效缓解心肌缺血、改善心功能

不稳定心绞痛必须使用足够剂量

受体阻滞剂应使用心脏选择性

受体阻滞剂，

例:比索洛尔5-10mgQD

AMI应及早常规应用指南指出：

应使用心脏选择性

受体阻滞剂中华医学会2000、2001年冠