膝关节周围去神经化治疗顽固性膝骨关节炎

郑州大学第一附属医院疼痛科马乐天樊肖冲

膝关节周围去神经化治疗顽固性膝骨关节炎目录三四病例汇报理论依据技术要点及手术操作临床现状及展望膝关节周围去神经化

病人信息：刘XX女86岁主诉：双膝关节疼痛不适10+年、加重伴左膝肿胀半月。现病史：10+年前，患者无明显诱因出现双侧膝关节疼痛不适，患者自述为酸痛样不适，于活动后加重，休息后可缓解，不伴有全身其他关节疼痛不适。于当地医院行中药熏蒸、理疗及关节腔注射治疗后症状缓解。

随后上述症状反复发作，并进行性加重。半月前，患者左膝关节开始出现肿胀、疼痛，活动受限，不伴有局部发红、皮温升高等。于当地医院行保守治疗效果不佳后来我院诊治，门诊以“1、双膝骨性关节炎

2、高血压病”为诊断收入我科。自发病以来，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，精神正常，体重无减轻。part1：病例汇报既往史：患“高血压病”3年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制良好；余无特殊。专科查体：左膝关节肿胀，局部压痛明显，屈曲活动受限，局部未见明显发红及皮温升高。一般检查：血常规、肝肾功、类风湿全套、结缔组织病全套、C反应蛋白、血沉、凝血功能及大小便常规未见明显异常心电图：偶发室性早搏胸部CT:双肺间质性炎症；双侧胸膜局限性增厚，心影增大。病例汇报目前诊断：1、双膝骨性关节炎2、高血压病

双膝负重正位片左膝MRI病例汇报目前治疗措施:我科予以美洛昔康、氨基葡萄糖、鹿瓜多肽及七叶皂苷等药物治疗。先后3次行左膝髌上囊积液抽吸并关节腔+髌上囊O3注射治疗目前患者左膝疼痛有所缓解，肿胀明显减轻，但行走时仍存在疼痛，要求进一步治疗，并拒绝行外科手术治疗。病例汇报

目前治疗方法

关节镜清理术截骨术全膝关节置换术

顽固性膝关节炎非手术治疗手术治疗自我锻炼疗法药物治疗物理治疗关节腔注射中医中药治疗膝周痛点射频热凝技术

青岛市市立医院杨文荣教授关节腔内射频热凝技术

解放军总医院胡鸢教授膝关节周围去神经化疼痛科射频热凝技术定义：

神经组织热变性而阻断感觉冲动传导射频热效应抑制滑膜增生及炎性介质释放part2：理论依据膝关节周围去神经化：采用膝关节周围感觉神经射频热凝或脉冲的方法治疗膝关节疼痛。

技术原理：

解剖基础浅层神经位于浅筋膜和深筋膜之间的结缔组织中。深层神经分布到膝关节周围韧带、关节囊、及进入到关节腔内的神经支，一般走行在深筋膜下层，到达膝关节。part2：理论依据part2：理论依据

膝关节周围深层感觉神经支配

前组

后组股神经肌支关节支隐神经腓总神经胫前返支闭孔神经后支腓总神经关节支胫神经上、下内关节支支配关节主要神经part2：理论依据part2：理论依据EE.Yasar,S.Kesikburun.“Accuracyofultrasound-guidedgenicularnerveblock:acadavericstudy,”PainPhysician,vol.18,no.5,pp.E899–E904,2015.part2：理论依据尸体解剖

模式图SM、SL及IM为支配膝关节囊的主要神经贴近于骨膜便于定位和操作part2：理论依据两种影像辅助方法part2：理论依据一：X线引导下膝关节周围感觉神经射频调理术ChoiWJ,HwangSJ,SongJG,etal.Radiofrequencytreatmentrelieveschronickneeosteoarthritispain:Adouble-blindrandomizedcontrolledtrial[J].Pain®,2011,152(3):481-487.射频穿刺图膝上内侧神经膝下内侧神经KesikburunS,YaşarE,UranA,etal.Ultrasound-GuidedGenicularNervePulsedRadiofrequencyTreatmentForPainfulKneeOsteoarthritis:APreliminaryReport.[J].PainPhysician,2016,19(5).两种影像辅助方法二、超声引导下膝关节周围感觉神经射频调理术

适应证

重度膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ-Ⅳ级）疼痛持续3个月以上，保守治疗无效合并症多，不适合接受膝关节置换手术病变较重但不愿接受膝关节置换手术膝关节置换术后疼痛part2：理论依据禁忌证急性疼痛膝关节感染及其他结缔组织病等原发病导致的疼痛凝血功能障碍精神障碍去神经化技术要点:体位：仰卧位，膝下垫薄枕射频针：10cm长，工作端10mmX线定位标志：股骨内侧髁、股骨外侧髁、胫骨内侧髁穿刺靶点：髁与骨干交界处（正位）；骨质中点-中后1/3（侧位）感觉测试：50HZ，0.3V以内诱发出关节相应部位疼痛或异感运动测试：2HZ，1.0-1.5V无肌肉抽搐热凝：65-70℃，90秒part3:技术要点及手术操作part3:技术要点及手术操作术后处理及预后:术后患处常规敷料覆盖，嘱患者绝对卧床24小时，24小时后开始下床活动，并继续口服非甾体类抗炎药术后随访6个月：患者膝关节疼痛明显缓解，未再次出现关节肿胀等不适。临床效果及现状:治疗膝骨关节炎，膝关节去神经化是一种安全、有效的技术，可有效缓解疼痛达12月相较于射频脉冲技术，射频热凝效果更为稳定、持久术前是否行诊断性阻滞存在争议DavidE，JamisonSteven，Cohen，etal.Radiofrequencytechniquestotreatchronickneepain:acomprehensivereviewofanatomy,effectiveness,treatmentparameters,andpatientselection.JournalofPainResearch.2018:111879-1888part4：临床现状及展望大样本、多中心研究来进一步验证该技术的长期效果进一步探讨及研究膝关节的神经解剖学基础探讨不同射频技术（如：温度、时间等）的作用探讨作用于不同靶神经的射频效果进一步优化适应人群进一步阐明诊断性阻滞的作用DavidE，JamisonSteven，Cohen，etal.Radiofrequencytechniquestotreatchronickneepain:acomprehens