急性肾损伤的诊治进展

急性肾损伤的诊治进展2015.06.10内容急性肾损伤的定义急性肾损伤的分级诊断（RIFLE-AKIN)急性肾损伤的发病机理急性肾损伤的诊治进展

2005年9月，由国际肾脏病学会（ISN）、美国肾脏病学会（ASN）、美国肾脏病基金会（NKF）及急诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性肾损伤的专家组（AKIN）,拟将以往所称的急性肾衰竭（ARF）更名为急性肾损伤（AKI）,并讨论有关AKI的定义及分级。定义在急性肾损伤网络中（acutekidneyinjurynetwork,AKIN)的定义中，急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)定义AKI定义（诊断标准）：是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为：血肌酐值绝对值增加>=0.3mg/dl(>=26.4mmol/L)；或增加>=50%(达到基线值的1.5倍）；或尿量<0.5ml/kg/h,持续时间超过6小时。

表1AKIN关于AKI的分级诊断标准（基于RIFLE)

分级Scr或GFR

尿量危险（Risk)

损伤（Injury)衰竭（Failure)肾功能丧失（Loss)

终末期肾病（ESRD)Scr上升或超过原来的1.5倍或GFR下降>25%Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降>50%Scr上升或超过原来的3倍或GFR下降>75%,或Scr>=4mg/dl,急性增加>=0.5mg/dl持续肾功能完全丧失>4周持续肾功能丧失>3月<0.5ml/kg/h,>6小时<0.5ml/kg/h,>12小时<0.3ml/kg/h,>24小时，或无尿>24小时发病机理（一）肾前性AKI（二）肾性AKI（三）肾后性AKI

（一）肾前性AKI肾血流动力学异常：皮质血流量减少,髓质充血。①交感神经过度兴奋②肾内肾素-血管紧张素系统兴奋③肾内舒张血管性前列腺素(主要为PGI2,PGE2)合成减少,缩血管性前列腺素(血栓素A2)产生过多④血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(一氧化氮)产生过少——可能为最主要机制⑤管-球反馈过强:ATN时,肾小管受损后对钠、氯重吸收功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素－血管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓RAAS↑

PG↓肾缺血血液流变性质改变（二）肾性AKI按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性

小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵塞,小管腔内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过,一方面管腔内容物进入间质(反漏),加剧了已有的组织水肿,进一步降低了肾小球滤过,加重了肾小管间质缺血性障碍。

少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿

肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN病理改变肉眼观：病理2025/2/17急性肾损伤发病率高预后差死亡率高2025/2/17AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破诊断AKI理想的生物标志物：高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前性AKI、肾后性AKI以及肾小管损伤；能够识别AKI的病因，如低氧血症、毒素、脓毒症或这些因素的联合；与肾活检组织学改变相关联，能反映肾活检组织学变化；

2025/2/17AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破诊断AKI理想的生物标志物：对于早期肾损伤具有位点特异性，能确定不同节段肾小管病变；相应的实验室指标测定应简单快捷、准确可靠、便宜易用、可以大规模样本研究，测定手段为非侵入性；与肾小管损伤的程度有关，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性。2025/2/17AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破目前有10多种颇具价值的AKI相关的生物标记物已得到证实，其中最具有临床意义的是中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL)、胱抑素C（CysC）、肾损伤分子-1（KIM-1）、β2-微球蛋白及白细胞介素-18（IL-18)等。“”2025/2/17中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL)在各种动物模型中，肾缺血和中毒之后迅速出现NGAL对AKI动物模型潜伏期转录分析研究证实，肾脏最早表达的是NGAL基因。血浆和尿液NGAL可作为临床AKI早期生物标志物在心肺旁路手术、肾移植、静脉注射造影剂后、ICU患者，有极高的临床价值联合应用可更好的预测AKI的发生相对分子质量为25000的蛋白质，共价键结合于中性粒细胞明胶酶2025/2/17肾损伤因子-1（KIM-1）在缺血或中毒诱导AKI后，由近曲小管产生的一种跨膜蛋白，可在尿液中检测到；在识别缺血或肾毒性AKI时，KIM-1比NGAL更具特异性；KIM-1联合NGAL具有更高的敏感性。2025/2/17β2-微球蛋白是一种小分子质量的蛋白，能自由滤过肾小球；与肌酐不同，极少受到肾外因素的影响；最近的一项横断面研究中发现，在儿童重症患者GFR降低时，β2-微球蛋白明显优于肌酐清除率。急性肾损伤的治疗治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡，做到早期预防、早期诊断、及时纠正肾前性因素。2025/2/172025/2/17（一）.病因治疗肾前性积极纠正有效动脉血容量不足，降低心脏后负荷改善心输出量，慢性充血性心衰需谨慎。肾性针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、免疫抑制剂等。肾后性解除尿路梗阻，并预防感染。2025/2/17（二）对症支持治疗少尿期“量入为出”，每日监测肌酐、电解质、处理高血钾，防止酸中毒；多尿期需注意脱水及电解质紊乱，多尿期早期，肌酐仍可继续升高，必要时需透析，注意各系统并发症的发生；恢复期无需特殊治疗，避免肾毒性药物，每1-2月复查肾功能，低钠低钾饮食，直至肾功能改善。2025/2/17（三）肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施透析指征输注碳酸氢钠不能纠正的代谢性酸中毒药物治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱利尿剂治疗无效的肺水肿及心功能衰竭严重的尿毒症症状，如尿毒症脑病、消化道症状及心包炎等肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施治疗时机：目前尚无统一标准急性肾衰竭少尿12小时就可考虑给予肾脏替代治疗，早期或预防性肾脏替代治疗能更好地控制水、电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能恢复，改善预后。肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施

部分患者可能不需要肾脏替代治疗肾功能就能恢复，过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增加风险。总之，关于急性肾衰竭开始肾脏替代治疗的时机尚无一致意见，临床医师可根据患者具体情况及时进行个体化治疗。肾脏替代治疗模式1）血液透析与腹膜透析：腹膜透析有腹膜炎可能，对水分及小分子溶质清除率较血透差，严重高钾血症及肺水肿时应首选血透；2025/2/17血液透析病情危重、高分解型；心功能尚稳定者腹腔有炎症后的广泛粘连肺功能不全，呼吸困难者诊断未明的腹部脏器损伤者；腹部皮肤有感染、无法植管者。腹膜透析非高分解型心功能欠佳，有心律失常或血压偏低建立血管通路困难有活动性出血、全身肝素化有禁忌老年患者或近期手术后；小儿患者肾脏替代治疗模式2）间断模式与持续模式：持续治疗的优点在于缓慢持续的液体及溶质清除，使血流动力学更稳定，可获得更多的液体清除和更持久的的溶质控制。血液动力学不稳定的患者可使用CRRT较为安全，需加强监护，注意抗凝药剂量。肾脏替代治疗模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技术，将治疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这种模式得到更广泛地应用；4）剂量：如采用IHD模式，可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度及频率，关于CRRT剂量与预后的关系，多数结果支持大剂量CRRT治疗急性肾功能衰竭。2025/2/17肾脏替代治疗模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技术，将治疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这种模式得到更广泛地应用；4）剂量：如采用IHD模式，可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度及频率，关于CRRT剂量与预后的关系，多数结果支持大剂量CRRT治疗急性肾功能衰竭。2025/2/17急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后

急性肾衰竭的高危患者包括糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病以及已知的肾脏病患者尤其是肾病综合征等，应对其采取合理的监测措施，维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒性物质的机会降至最低。急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后

最近证实N-乙酰半胱氨酸联合0.45%生理盐水以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的ARF。此外，在任何可能引起ARF的诊治操作后都应主动监测肾功能，并教育患者常见的非处方药物（如NSAIDs）也有肾毒性。急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后一般而言，继发于肾前性因素的急性肾衰竭，如能及早诊断和治疗，预后较好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率小于10%；肾后性急性肾衰竭也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平；急性肾衰竭（ESRD）的预防及