人工流产后落实高效避孕方法-促进生育健康

人工流产后立即落实

高效避孕方法

促进生育健康曼月乐的作用机制1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置vs延迟放置3流产后立即放置曼月乐®vs含铜IUD4主要内容1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置vs延迟放置3流产后立即放置曼月乐®vs含铜IUD4主要内容曼月乐的作用机制曼月乐®是什么?宫内给药系统（IUS）释放孕激素左炔诺孕酮

（初始释放率20µg/24h）一个IUS提供长达5年的避孕效果放置直径4.8mm19mm32mm纵形管内含52mg左炔诺孕酮T形塑料支架尾丝IUS曼月乐®

节育作用机理LNG的宫腔局部作用1,BarbosalI.etal.,Contraception19902,Videla-RiveralL.etal.,Contraception19873,MandelinEetal.,HumanReproduction19974,SilverbergS.G.etal.,InternationalJournalofGynecologicalPathology1986内膜放大激素储蓄库控释膜激素局部释放的部位可有效抑制粘膜，下调内膜上雌激素受体，导致子宫内膜对雌激素不敏感独特的控释系统直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天L.CN.WH.07.2014.0337曼月乐®的子宫内膜效应使用曼月乐®前子宫内膜变化排卵期月经期月经减少使用曼月乐®后排卵期曼月乐®：药物持续释放

没有血浆浓度的波动Nilssonetal.,1982曼月乐®-左炔诺孕酮的药代动力学NilssonCG,etal.ClinEndocrinol,1982,17(6):529-536LNG组织浓度LNG-IUS

(IUS)口服LNG250μg血浆0.20±0.10ng/ml0.56±0.20ng/ml脂肪组织1.23±0.46ng/g4.41±1.06ng/g子宫肌层2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g子宫内膜808±511ng/g3.5ng/g输卵管1.8ng/g1.7ng/g子宫内膜局部的LNG浓度明显高于循环浓度L.CN.WH.07.2014.0337作用机理肉眼观察萎缩变薄光镜观察腺体萎缩、数目减少间质蜕膜样变螺旋小动脉血流量减少75%血管扩张，偶见血栓形成间质炎症细胞浸润

多核白细胞

淋巴细胞浆细胞巨噬细胞

子宫内膜抑制作用无排卵周期第一年

55%(Xiao)

第一年以后

5-15%(Scholten)第六年

14%(Xiao)有无排卵与血浆中LNG水平相关

有排卵组

314.26pmol/L

无排卵组

470.63pmol/L作用机理抑制排卵对宫外孕的预防作用使用任何避孕方法对宫外孕(EP)均有防护作用LNG2

g (WHO82901,EP↑)LNG6

g-Cu (国家攻关课题,有EP↑迹象)LNG20

g 0.02/100wyNovaT 0.25/100wy育龄未避孕妇女 1.2-1.6/100wy25-34岁未避孕妇女 7.5-10.6/1000wyLNG-IUS作用机制总结宫颈粘液增厚，抑制精子进入子宫抑制宫内和输卵管内的精子活性和功能下调内膜的雌孕激素受体，抑制子宫内膜生长会出现轻微的异物反应使用初期，一些女性的卵巢功能可能发生改变。但使用1年后，绝大多数女性的卵巢功能可恢复正常适应症：避孕特发性月经过多HRTL.CN.WH.07.2014.03371流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置vs延迟放置3流产后立即放置曼月乐®vs含铜IUD4主要内容曼月乐的作用机制WHO指南：《避孕方法选择的医学标准》(2009第4版)LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内释放系统）、Cu-IUD流产后放置WHO推荐级别条件级别说明流产后a)早孕1可即时放置b)中孕2可即时放置c)感染性流产41使用不受任何限制；2该情况下使用，通常利大于弊3该情况下使用，从理论上或已有证据说明通常弊大于利4该情况下使用，存在影响健康的重大风险世界卫生组织的计划生育基石：避孕方法选择的医学标准(第4版)，20091.月经期第3天起至月经干净后7天内2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后中期引产后3.自然流产、药物流产正常转经后4.顺产后42天恶露已净5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.剖宫产后半年7.哺乳期闭经(排除妊娠)8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内中国指南：IUD放置时期临床技术操作规范计划生育学分册.中华医学会,人民军医出版社,2013.1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置vs延迟放置3流产后立即放置曼月乐®vs含铜IUD4主要内容曼月乐的作用机制曼月乐®流产后放置与经期后放置相比，出血模式更优常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.流产后立即放置曼月乐，发生点滴出血的比例更低发生阴道点滴流血的比例（%）P<0.05P<0.05曼月乐®流产后放置与经期后放置相比，出血模式更优流产后立即放置曼月乐，放置后发生阴道出血的天数更短常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.与月经4-5天放置相比，P=0.032与月经4-5天放置相比，P=0.020流产后立即放置曼月乐®，不增加盆腔感染风险，安全性高常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置vs延迟放置3流产后立即放置曼月乐®vs含铜IUD4主要内容曼月乐的作用机制流产后立即放置曼月乐®，避孕效果显著优于含铜IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.流产后立即放置曼月乐®，耐受性优于含铜IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72因盆腔感染风险取环率显著低于含铜IUD放置曼月乐和含铜IUD后5年内，由于盆腔感染（PID）而取环的比例分别为0.8%和2.2%，差异有统计学意义（P<0.01）P<0.01异位妊娠率低于含铜宫内节育器AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72ShortM,DallayD,OmokanyeS,etal.Acceptabilityoflong-acting,progestin-onlycontraceptioninEurope:Atwo-yearprospective,non-interventionalstudy.EurJContraceptReprodHealthCare.2014Feb;19(1):29-38.曼月乐®是全球受调研的1001名医疗人员最常用的避孕方式

曼月乐放置后常见副反应如何处理？28曼月乐®的常见副反应常见副作用月经出血模式改变（最常见）生殖系统及乳腺卵巢囊肿/乳房肿胀神经系统头痛/偏头痛皮肤及皮下组织痤疮L.CN.WH.07.2014.0337曼月乐常见副反应的处理点滴出血的原因：左炔诺孕酮的局部作用血管密度增加表面血管扩张血管脆性异常螺旋动脉发育异常局部存在抗雌作用30澳大利亚墨尔本载体激素研究所，针对点滴状出血作了大量研究，结论：没有最好的方法对病人要权衡利弊再作决定：有失败可能

月经模式的改变闭经：对内膜完全抑制点滴状出血：没有完全抑制曼月乐常见副反应的处理31曼月乐常见副反应的处理32处理方法：术前咨询不需特别处理对症治疗：OC

止血药单雌(补佳乐)GnRH米非司酮术前已咨询：常见现象，可逆，不等于衰老三个月以上闭经，检测性激素水平：FSH、E2绝经，可考虑为HRT中孕激素保护子宫内膜副反应及其处理-

闭经闭经对生育的影响—临床案例张女士38岁3-0-2-3个体经商2005年人流加放环放环后闭经曼月乐闭经，可逆，不影响生育

2007年取环2012年3月早孕人流加放环

两个月后月经恢复2011年5月闭经取环

足月妊娠剖宫产一男婴一年后早孕人流加放环曼月乐放置后的超声影像曼月乐副反应的处理－环位下移或脱落曼月乐与含铜IUD在超声下影像的比较曼月乐副反应的处理－环位下移或脱落曼月乐的纵臂中含有硫酸钡超声图像中在曼月乐的头端及尾端各可见一高回声点，如果把尾端点误认为头端点，可能误判为曼月乐的下移曼月乐如果下移，只要还是位于宫腔内，其释放的药物仍能作用于子宫内膜。不会影响其避孕效果曼月乐下移出血多时,需要干预(推环)若下移不出血,可临床观察曼月乐副反应的处理－环位下移或脱落曼月乐下移的处理--临床案例沈女士44岁1-0-5-1农民临床症状：月经过多伴痛经5年疾病诊断：子宫肌瘤合并腺肌症放环时间：2010.9.20宫腔10cm第一次推环时间：2011.11.12第二次推环时间：2012.03.17加T环临床症状改变：点滴出血、痛经消失曼月乐TCu卵巢囊肿－<5cm随访因左炔诺孕酮宫内缓释系统的作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生长继续进行。临床不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区分对于大多数病例，增大的卵泡在2-3个