2017-2018年度福建省人工关节置换质控中心质控检查评价标准

2017-2018年度福建省人工关节置换质控中心

质控检查评价标准评价标准评价要点适用医疗机构1.医疗机构基本要求、专业设置、人员配备及其设备、设施符合《2012年版卫生部人工关节置换技术管理规范》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。1.1人工关节置换技术符合医疗机构基本要求。【C】

1.人工关节置换技术与医院功能、任务相适应。

2.医疗机构所开展的人工关节置换技术与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致,并且需获得二类医疗诊疗技术准入资格（人工髋、膝关节置换）并在卫生行政部门备案。

3.未达到标准的医院可在有人工髋、膝关节置换技术资质的三级医院帮扶下开展手术至少1年，帮扶1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

医院根据《2012年版卫生部人工关节置换技术管理规范》结合本院实际情况，制定人工关节置换技术管理制度及实施细则。【A】符合“B”，并

医院有执行关节置换管理制度，有监管，对问题与缺陷有改进措施，持续改进有成效。★1.2骨科或关节外科专业设置符合规范。【C】

1.设有骨科病区。

2.可独立完成髋、膝部的创伤或骨病手术。

3.可独立开展髋关节置换手术（含人工股骨头置换术）。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.设有关节外科专业组。

2.每年完成人工髋关节置换(含人工股骨头置换)50例以上。

3.每年完成人工膝关节置换手术30例以上。【A】符合“B”，并

1.设有关节外科。

2.每年完成人工髋关节置换(含人工股骨头置换)200例以上。

3.每年完成人工膝关节置换手术150例以上。★1.3有满足人工关节置换需求的手术室配置。【C】

1.至少1间手术室达到I级洁净手术室标准(手术区100级层流、周边区1000级)

2.配有经CFDA批准的满足人工髋、膝关节置换手术需要的手术器材。

3.至少配备1台符合放射防护条件的C臂X线机。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.手术室有针对人工关节置换手术及相关操作规章制度。

2.手术室护士有接受过人工关节置换相关的培训。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，能保障人工关节置换手术需要。1.4有满足人工关节置换需求的相应配套科室与设备。【C】

1.设有麻醉科、重症监护室及内科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

2.设有康复科，具备人工关节置换术后功能康复设备。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.可拍摄下肢全长X线片。

2.医院有至少1名接受过关节功能康复专业培训（省级以上继续教育项目），可开展床边康复。

3.对围手术期合并症或并发症有专科会诊。【A】符合“B”，

持续改进有成效，对围手术期合并症及并发症处置得当。2.对开展人工关节置换的医师实行授权管理，对医护人员有专业技术培训。2.1有开展人工髋、膝关节置换手术资质医师的授权管理。【C】

医院有手术授权管理制度，依照国家卫计委《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》（卫办医政发[2012]68号）和《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》（卫办医政发[2012]93号）中的相关规定确定人工关节置换手术医师资质。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

医院对符合资质的医师手术授权有备案。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，根据医疗质量情况动态管理医师授权。2.2医师和护士经人工关节置换治疗专业技术培训合格。【C】

1.科室有1名以上医师及护士经过半年以上关节外科专科进修或培训。

2.每年科室至少1人次参加省级以上人工关节置换继续教育项目。

3.科室每月至少1次关节置换相关业务学习。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.科室有2名以上医师及护士经过半年以上关节外科专科进修或培训。

2.每年科室至少2人次参加省级以上人工关节置换继续教育项目。【A】符合“B”，并

1.科室有5名以上医师及护士经过半年以上关节外科专科进修或培训。

2.每年科室至少5人次参加省级以上人工关节置换继续教育项目。

3.持续改进有成效，专科医护人员均接受专业培训与继续再教育。3.有人工关节置换诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯，人工关节及器材使用符合规范。3.1人工关节假体及器材使用符合规范。【C】

1.医院对人工关节置换诊疗器材和假体的购入、使用流程等有规定。

2.人工关节置换病历中均有植入性材料使用的识别标志记录。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

医院能定期开展检查，对发现问题和缺陷有分析及整改措施。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，所有人工关节置换器材管理使用规范,可追溯,无违规采购、使用案例。4.掌握人工关节置换技术的适应证、禁忌症，围手术期处理、手术技术操作规范。髋、膝关节置换质量指标有记录，并达到规范要求。科室有质量与安全管理小组,开展质量控制，定期质量评价。4.1掌握人工关节置换诊疗技术的适应证,履行知情同意,保障患者安全。【C】

1.术前有对人工关节置换的适应证与禁忌症进行病例讨论。

2.术者由具有关节置换手术资质的本院医师担任。

3.术前由术者或者第一助手进行病情及诊疗方案告知,并签署知情同意书,保存在病案中。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

术前知情同意书内容详细，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症以及高值耗材的选择等。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，人工关节置换手术适应证和禁忌症掌握好，病案资料完整。★4.2有人工关节置换诊疗工作制度、技术操作常规,开展质量控制。【C】

医院有人工关节置换诊疗工作制度和技术常规并执行，包含如下：

(1)手术前评估；

(2)手术前计划；

(3)预防性应用抗菌药物规范；

(4)预防深静脉血栓措施；

(5)人工关节置换相关影像学检查规范；

(6)术后随访制度。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.手术前评估详细，包括：CRP和ESR、关节功能、疼痛等。

2.预防性抗菌药物选择、使用时机、停用时间等符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》（国卫办医发[2015]43号）要求。

3.深静脉血栓物理和药物预防措施符合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016版）》要求。

4.人工关节置换相关影像学检查符合规范要求。

5.有随访记录，术后随访率≥50%。【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效,规范实施人工关节置换诊疗。

2.术后随访率≥70%。★4.3人工关节置换质量指标有记录，并达到规范要求。【C】

1.有按国家卫生和计划生育委员会《第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2009]425号）中“髋关节置换术质量控制指标”、“膝关节置换术质量控制指标”和《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）的相关规定，如实记录并上报各项指标：

1)深静脉血栓及肺栓塞发生情况；

2)单侧手术输血量；

3)手术并发症发生情况；

4)手术切口愈合情况；

5)院内感染发生情况；

6)围手术期死亡。

2.质控指标记录及上报比例≥70%。有开展人工关节置换（髋、膝关节）技术的医疗机构。【B】符合“C”，并

1.医院或科室有对单病种质量控制指标定期汇总，包含如下：

1)深静脉血栓发生率；

2)平均输血量及输血率；

3)手术切口I/甲愈合率；

4)平均住院日；

5)出院30天内再住院率；

6)院内感染发生率；

7)围手术期死亡率；

2.质控指标记录及上报比例≥90%。

3.对人工关节置换诊疗质量有定期评价和分析，对存在的问题有持续改进措施。【A】符合“B”，并

持续改进有成效，各项质控指标逐步改善。4.4有人工关节置换医疗质量与安全管理小组,开展管理,保证医疗质量与安全。【C】

1.由科主任与具备资质的质量控制人员组