医保知识考试题及答案

医保知识考试题及答案（通用版）

一、判断题

1.工伤职工旧伤复发，应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》，由

治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤

保险经办机构审批备案。对是否属于旧伤复发有争议的，由劳动能

力鉴定委员会确定。（J）

2、工伤职工就医使用xx市工伤保险《药品、诊疗项目和医疗服务设

施目录》范围内的没有规定起付标准和报销比例。也就是说全额给予

报销。（V）

3、工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医。急救患者可以就近医

疗机构抢救。病情稳定后不用转到定点医疗机构继续治疗。（X）

4、破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为「4级的工伤职工以及因

工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发放。（X）

5.由交通事故引发的工伤，应当首先按照《道路交通安全法》及

有关规定处理，之后再由工伤保险基金支付。（J）

6.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，达到法定退休年

龄或者按规定办理了退休手续的，应支付一次性工伤医疗补助金和一

次性伤残就业补助金。（X）

7.职工离休、退休、退职后被确诊为职业病的，可以按规定享受工

伤医疗待遇。（J）

8.工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认,

可以配置辅助器具。（J）

9.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的

符合《条例》规定的工伤待遇等有关费用由职工本人负担。（X）

10.用人单位不申报工伤，职工本人可以申报。（J）

11.1至4级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其符合供养条件的

直系亲属可以享受供养亲属抚恤金待遇。（J）

二、单选题

1、职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,

补助标准为:xx市境内每人每天（）、境外每人每天（）。（B）

A.10元、15元

B.15元、20元

C.10元、20元

D.15元、15元

2.工亡职工子女的，可按规定申请供养亲属抚恤金。

A、未满16周岁

B、未满18周岁

C、未满14周岁

D、为完成学业的

3、职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础

上加发（A）。：

A、50%

B、25%

C、75%

D、40%

4、工伤职工己经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生

活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自

理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,

其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的。（A）

A、50%、40%.30%

B、60%、50%、40%

C、50%、45乐40%

D、70%、50%、30%

5.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄

不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B）o

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

6.职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核

定

A.职工因工死亡时的条件

B.工伤认定时的条件

C、职工家庭情况

D、职工社会关系情况

三、多项选择题

2.一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统

筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD）

A、7级20个月

B8级16个月

C、9级12月

D、10级8个月

3、职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的，从工伤保险基金按伤

残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC）

A、5级伤残为17个月的本人工资

B、6级伤残为16个月的本人工资

C、5级伤残为18个月的本人工资

D、6级伤残为15个月的本人工资

4.工伤医疗待遇包括以下哪些内容（ABD）

A.治疗工伤所需挂号费、医疗费、药费、住院费等费用符合xx市工

伤保险药品、诊疗和服务设施目录范围的。

B.住院伙食补助费。

C.市内交通费

D工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所发生的符合

条件的康复费用。

5.领取抚恤金人员停止享受抚恤金待遇的条件有哪些？（ABCDE）

A.年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

B.就业或参军的；

C.工亡职工配偶再婚的；

D.被他人或组织收养的；

E.死亡的。

6.职工因工致残被鉴定为7T0级伤残的，一次性伤残补助金，标准

正确的是：（AB）

A.七级13个月

B.八级11个月

C.九级8个月

D.十级6个月

7.工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇？（ABCD）

A.丧失享受待遇条件的

B.拒不接受劳动能力鉴定的

C.拒绝治疗的

D.被判刑正在收监执行的

E.单位倒闭的

8.伤残职工与单位解除劳动合同，办理一次性工伤医疗补助金需要下

列哪些材料？（ABCDE）

A.单位填写的《xx市工伤待遇审批表》

B.工伤认定书，劳动能力鉴定书原件和复印件

C.解除（终止）劳动合同证明书原件和复印件

9.以下说法正确的是：（BCD）

A.职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医

疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由工伤保险基金按月支付。

B.工伤职工在停工留薪期内，除法律规定的情形外，用人单位不得与

其解除或终止劳动关系。

C.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国

家有关规定享受基本养老保险待遇。

D.工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的，可在申请劳动能力鉴定时

一并提出确认申请。医疗保险

一、判断题

1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保

险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资

金。（J）

2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗

费用中非统筹基金支付的费用。（J）

3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国

家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保

险待遇的合理支付。（J）

4、2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》经第十一届

全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7月

1日起施行。（V）

5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医

疗机构因放疗或化疗住院的，一个统筹年度内只支付一个起付线。（V）

6、《中华人民共和国社会保险法》规定，我国建立基本养老保险、基

本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障

公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获

得物质帮助的权利。（J）

7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内

超过基本医疗保险最高限额18.5万元以上15万元以内的医疗费用，

符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（J）

8、城镇职工普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（J）

9、城镇居民普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗年度每次

门诊起付线50元，统筹部分按照50%报销，最高支付200元。（J）

10、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工

生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（X）

11、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不

属于医疗保险违规行为。（X）

12、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医

药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗

保险基金等均属于医疗保险违规行为。（J）

13、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和

社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由

基本医疗保险基金支付的药品范畴。（J）

14、城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及

其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和

灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。（J）

15、按照相关政策，申请了破产、关闭、注销的用人单位，单位职工

欠缴的保险费用可以免于缴纳。（义）

16、如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗保险仍不够

退休缴费年限，可以申请一次性补缴剩余缴费年限的保险费用。（J）

17、新参保职工参加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的，按照

规定医疗保险基金不予支付。（X）

18、参保人员在办理基本医疗保险结算业务时，如果丢失了原始发票，

可以提供加盖医院公章的发票复印件，两者均不能提供的，基本医疗

保险统筹基金不予支付。（X）

19、参保人员经急诊抢救好转未住院的，抢救费用由个人承担；经急

诊抢救转住院治疗的，抢救费用合并住院费用结算。（J）

20、参保患者在定点医院办理入院手续时，持社会保障卡到医院住院

处办理医保登记手续；暂无社会保障卡的，持身份证办理。（J）

21、因为交通事故受伤住院的，如果患者在交通事故中没有任何责任，

医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给予报销。（X）

22、恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣

一次起付线。（J）

23、xx市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医院就医，无

需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付，六区的参保人员到各县

市区就诊的，应先到各区的医疗保险经办机构办理非参保地就医手续,

未办理非参保地就医手续的，按低于正常待遇10%标准执行。（J）

24、新参加医疗保险的职工（含中断1年以上又重新参保的人员），

必须缴费满半年后方可享受社会统筹医疗金的待遇。未满一年的，按

社会统筹医疗金支付待遇的50%执行。（J）

25、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加

基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。（J）

26、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商

户的职工（雇工）、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。

（V）

27、参保人员使用《xx市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品

目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基

金均不予支付。（。）

28、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降

低医疗成本,控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益,

保证医疗保险基金收支平衡。（V）

29、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批

评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。触

犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任。（J）

30、参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，其基本医疗

保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满25年、女不满20年的，须

由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的

基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的，以不低于上年度全省

在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。（V）

31、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：（一）应当从

工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公

共卫生负担的；（四）在境外就医的。（J）

32、统筹病种患者日常就医购药，按照就近、方便、自愿的原则，到

定点医疗机构和定点零售药店就医购药。所选定点医疗机构、零售药

店原则上在一个医疗年度内不得变更。（J）

30、按照新的《xx市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》规定，

居民甲类慢性病共16种，乙类慢性病8种。（J）

31、用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，

在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴

费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一

征缴。（V）

32、2015年开始居民基本医疗保险一个医疗保险年度内，统筹基金

支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意

外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限

额：一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。（J）

33、新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民

基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。（J）

34、2015年起居民基本医疗保险个人缴费标准分两档：一档为每人

每年100元，二档为每人每年300元，各级政府补助标准为每人每年

360元；各类在校学生和其他未成年居民按一档缴费。其他居民中

原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费；特殊群体按一档

档标准缴费，各级政府（管委）应按相关规定对个人缴费部分给予全

额或者部分资助，享受二档待遇。（J）

35、2015年开始居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9月1日

至12月31日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴

纳下一年度基本医疗保险费，参保缴费期外不再办理参保登记和缴费

手续（不含新生儿）。（V）

二、单项选择题

1、参加城镇职工保险的患者在三级医院住院的起付标准是（C）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

2、下列关于基本医疗保险缴费年限的说法J的是（A）

A、基本医疗保险男的需缴满25年，女的需缴满20年

B、基本医疗保险男的需缴满20年，女的需缴满15年

C、基本医疗保险男的需缴满25年，女的需缴满15年

D、基本医疗保险男的需缴满30年，女的需缴满25年

3、下列关于基本医疗保险的说法X的是（C）

A、城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实行属地管

理

B、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合

C、基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴

D、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适

应

4、下列说法X的是（B）

A、基本医疗保险的基本目标是“保基本、广覆盖、多层次、可持续”

B、同一参保单位的职工根据不同的缴费水平确定不同的医疗保险待

遇

C、基本医疗保险具有“广泛性、共济性、强制性”的特点

D、基本医疗保险统筹基金的支付标准根据以收定支、收支平衡

5、下列哪一项不属于我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围（C）

A、企业

B、机关、事业单位

C、在校学生

D、社会团体

6、下列哪一项不符合异地就医报销条件（B）

A、开具转诊转院证明的

B、非本市户籍回户口所在地就医的

C、办理异地安置手续的

D、单位因公外派的

7、根据现行政策规定，因（A）住院的，一个医疗年度只扣一次起付

线。

A、恶性肿瘤放、化疗

B、心力衰竭

C、脑梗死

D、精神障碍

8、xx市城镇职工一个医疗年度基本医疗保险包括大额救助在内最高

支付上限是（B）o

A、18.5万元

B、33.5万元

C、15万元

D、35万元

9、下列哪项不属于住院报销需要提交的资料（D）

A、住院原始发票

B、住院费用明细

C、住院病历

D、门诊病历

10、下列哪种情况不属于基本医疗保险报销范围（C）

A、突发疾病住院

B、意外摔倒住院

C、交通事故住院

D、精神障碍住院

11、参保人员患病发生的超过医疗统筹金最高支付限额以上的医疗费

用，由社会医疗保险经办机构按（A）的标准从大额医疗救助基

金中支付。

A、90%

B、80%

C、75%

D、95%

12、参加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准是（C）

A、400元

B、500元

C、200元

D、700元

13、参加城镇职工保险的患者在二级医院住院的起付标准是（A）

A、400元

B、500元

C、200元

D、700元

14、参加居民基本医疗保险的患者在三级医院住院的起付标准是（D）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

15、参加居民基本医疗保险的患者在二级医院住院的起付标准是（B）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

16、参加居民基本医疗保险的患者在一级医院住院的起付标准是（D）

A、400元

B、500元

C、600元

D、300元

17、2015年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、

住院分娩实行定额支付，标准为每人每次元。（B）

A、800

B、1000

C、1500

D、900

18、2015年度开始未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊

医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付，一个医疗

保险年度内最高支付限额为元。（A）

A、90%,3000

B、90%,2000

C、85%,3000

D、95%,3000

三、多项选择题

1、统筹病种的认定按下列那些程序办理（ABC）

(A)按照《统筹病种认定细则》，由定点医院副主任以上医师填写《统

筹病种认定审批表》。(B)由定点医院医疗保险管理办公室审查签署

意见并盖章。

(C)由社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。

(D)认定后选择自己方便报销的定点医院或社区签订服务协议。

2、统筹病种认定需报那些材料(ABCD)

(A)身份证

(B)《统筹病种认定审批表》；

(C)近半年内住院病历；

(D)各类诊断依据(如：CT报告、病理报告、检查报告等)。

3、统筹病种患者的下列那些门诊医疗费用不予从医疗统筹金中支付

(ABCDE)

(A)《基本医疗保险药品目录》以外的药品；

(B)治疗非统筹病种的药品；

(C)在非定点医院、药店购买的药品；

(D)处方、发票与病历记录不相符的药品；

(E)超过正常剂量的药品；

5、下列那些疾病属于大病统筹病种：(ABCD)

(A)白血病；

(B)肾功能衰竭尿毒症期；

(C)脑出血后遗症；

(D)颅内占位性病变；

6、下列那些情况的医疗费，不予从统筹基金中支付(ABCD)

(A)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

⑻因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

(C)违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；

(D)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。

7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社

会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额C的罚款。

A.1倍以上

B.1倍以上3倍以下

C.2倍以上5倍以下

D.3倍以上

8、我国的基本医疗保险制度的特点(ABC)o

A、广泛性

B、共济性

C、强制性

D、自觉性

9、基本医疗费用指符合(ABC)的药品和项目。

A、基本医疗保险药品目录

B、诊疗项目和医疗服务设施范围

C、支付标准

D、所有医疗项目支出

10、统筹基金主要用于支付参保人员的(ABCD)。

A、住院基本医疗费用

B、门诊统筹费用

C门诊慢性病

D、门诊大病专项费用。

12、统筹病种患者在选择的定点医院就医时，需持（ABC）o

A、身份证或社会保障卡

B、《医疗保险专用病历手册》

C、医疗保险专用处方本

D、户口簿

13、基本医疗保险基金，由和构成。（AB）

A、统筹基金

B、个人账户基金

C、企业年金

14、城镇职工住院报销比例为（ABCD）：

A、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分报销比例为90%；

B、二级医院，起付标准至10000元的部分报销比例为85%,10000元

以上至最高支付限额的部分报销比例为90%；

C、三级医院，起付标准至5000元的部分报销比例为80%,5000元至

10000元的部分报销比例为85%,10000元以上至最高支付限额的部

分报销比例为90%；

D、退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

15、参加xx市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账户结清手续

的条件是（ABCD）。

A、参保人员调离xx市的；

B、参保人员死亡的；

C、参保人员出国定居的；

D、退休人员办理异地居住手续的。

16、个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”的原

则，标准为：（ABCD）。

A、35周岁以下（不含35周岁）在职职工月划入额二本人月缴费工资

X2.3%；

B、35周岁以上至45周岁以下（不含45周岁）在职职工月划入额二

本人月缴费工资X2.7%

C、45周岁以上在职职工月划入额二本人月缴费工资X3.4%；

D、退休人员月划入额二本人年龄X1.5o

17、2015年开始居民基本医疗保险门诊慢性病患者在协议定点医疗

机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准以上部分按照下列那

些标准支付：（AB）

A、一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按

35%比例支付;

B、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按

50%比例支付。

C、一档缴费的甲类门诊慢性病按50%比例支付，乙类门诊慢性病按

35%比例支付;

D、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按

40%比例支付。

18、2015年开始在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发

生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据

医院等级按以下标准支付：（ABC）

A、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付（基本药

物按90%支付），未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%

支付；三级医院按45%支付。

B、按二档缴费的，一级医院按85%支付（基本药物按90%支付），二级

医院按70%支付，三级医院按60%支付。

C、未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。

D、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付，二级

医院按58%支付，三级医院按45%支付。

生育保险

一、单项选择

1、符合计划生育相关规定的女职工，因生育或引、流产所发生的医

疗费用，实行定额结算制度。定额费用不包括（B）

（A）产前检查费

（B）产前诊断费

（C）生育医疗费

（D）生育津贴

2、符合计划生育政策规定生育或流产的女职工，享受下列生育保险

待遇：(A)

(A)生育产假

(B)生育津贴

(C)生育医疗费

(D)国家和本省规定与生育保险有关的其他费用

3、在异地工作的参保职工生育，引产或者流产时，由用人单位于职

工生育或计划生育手术前一个月填写，到当地经办机构办理审

批手续。

A、xx市生育保险备案表

B、xx市生育保险异地生育审批表

C、xx市生育保险异地生育备案表

D、xx市生育保险待遇拨付表

二、多项选择

1、女职工生育或流产，按照国家和省的有关规定享受产假待遇有

(ABCDE)o

(A)女职工生育产假为98天。

(B)女职工生育为剖腹产的，增加产假15天。

(C)女职工生育多胞胎的，每多生育一婴，增加产假15天。

(D)女职工生育属晚育的，增加产假60天。

(E)女职工怀孕不满2个月流产的，产假为15天；怀孕满2个月

(含2个月)不满3个月流产的，产假为20天；怀孕满3个月(含

3个月）不满4个月流产的，产假为30天；女职工怀孕满4个月（含

4个月）以上流产的，产假为42天。

2、开发区参保单位女职工生育医疗费定额标准为（ABCD）：

A、顺产为1500元，剖腹产为3500元;

B、妊娠不满4个月以下流产的，定额为400元；

C、妊娠4个月以上流产、引产的，定额为900元。

D、放置（取出）宫内节育器的，定额为180元；皮下埋植术、取出

皮埋术，定额为120元；绝育手术的，定额为1200元；复通手术的，

定额为1500元

3、参保女职工在领取生育保险费用时，须提供、、材

料，到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手续。（ABC）

A、《计划生育服务手册》或《准生证》

B、出生医学证明原件和复印件

C、行剖腹产手术的参保女职工须《剖腹产术登记表》

D、准生证

三、判断

1、职工在生育时已经连续足额缴纳生育保险一年以上的，可以享受

保险待遇。（J）

2、2013年12月1号以后生育时缴费不满一年的，不享受生育保险

待遇。（V）

3、因医学原因终止妊娠的不享受生育保险待遇。（X）

4、在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生育手术的费用，生育

保险基金不予支付。V）

5、未经过审批到xx市行政区域外医疗机构或到非定医疗机构生育

或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。（J）

6、女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴以女职工

所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数为计算

标准，按应享受的生育产假天数计发。生育津贴由社会医疗保险

经办机构从生育保险基金中支付。（J）

7、无剖宫产手术指正，自行要求剖宫产手术的，其生育保险待遇是

如何规定的：对于不具备剖宫产手术指正，职工自行要求实施剖宫产

手术的，按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。（J）

8、无剖腹产手术适应症而自行选择剖腹产的，按顺产的标准支付生

育保险待遇。参保女职工需实行剖腹产手术，必须由医生填写剖宫

产情况登记表，由科主任签字并加盖医保办印章，交参保职

工报经办机构备案。（J）

9、因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受生育

保险待遇，但生育后避孕失败终止妊娠的，生育保险基金只支付医疗

费，不享受生育津贴。（J）

一、填空题

1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。

2、2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准

为每人每年170元，政府补助每人筹资450元，共计620元。

3、参保患者住院当天内将医保证（居民卡）、身份证、住院通知书送

至医保办办理相关手续，逾期将无法按规定报销。

4、城乡居民在一级、二级、三级医院的报销比例分别为：80%,70%.

60%o

5、城乡居民在一级、二级、三级医院首次住院起伏线（门槛费）分

别为200元、500元、900元。一个医疗年度内第二次住院起伏标准

减半，第三次起付线为零。医疗费最高支付限额累计为12万元。

6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费，超过集

中缴费期缴费的，需要全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗费,

且参保缴费之日起缴费满3个月后方可报销。

7、入院时病人住院票信息务必填写准确，对照医保证、身份证、居

民卡上的信息填写病人的姓名、身份证号、年龄等基本情况，以

免因信息错误而贻误病人报销及造成医疗文书不合格。

8、住院病历入、出院诊断一定要书写准确、完整，主要诊断书写

的原则为本次住院治疗时间最长、住院花费最多、对自身健康危害

最大的疾病名称。

9、住院期间各项检查、治疗、用药应与诊断、医嘱、病程相符；

并应与院内网记账完全一致。如不吻合，则属不合理收费。

10、医务人员应认真核实参保患者身份，及时对照院内网病人照片

和住院病人身份是否相符，严禁冒名住院。

11、药品使用要有适应症和用药依据，并且遵守我市相关行政部门合

理用药的有关规定。一般不使用医保目录外药品，确需使用必须与家

属或患者沟通签字后使用，自费药占本次住院药品总费用比例应

小于等于15%；

12、外伤、中毒患者应在首次病程记录中真实、详细记录外伤、

中毒原因；

13、病历记录要及时、准确、完整、清楚。各项检查、检验、治疗、

用药等项目都要在医嘱中进行记录，检查报告单收录、粘贴齐全，并

与医嘱和记费相符。

14、住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据，在病程记录中应

有详细的记录和分析，符合经济性、必要性；大型仪器设备阳

性率应大于85%以上，且占本次总医疗费用的比例不超过15%；患

者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。

15、严禁私记、搭车患者治疗、检查、检验、用药费用；单病

种应按规定限价内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在

病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗

费用的1/3,方不属于单病种限价范围。

16、不具备医保医师资格医师，不得收治医保住院患者，否则各级医

保经办机构拒绝支付相关医疗费用。

17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹范围内

的住院费报销50%,一个自然年度内，最高支付限额为6万元。有第

三方责任的不予报销。

18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公

益任务而负伤住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明,

按正常疾病住院支付比例报销。

19、参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过10%,

二级医院不超过15%,三级医院不超过20%。

20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入

报销范围，首先自负比例为15%；居民医保患者在患有其他疾病时在

急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。

21、城镇职工患者在同一家医院住院前3天内与本次疾病相关的门诊

检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。

22、城乡居民门诊慢性病支付比例：经批准享受门诊慢性病种的门诊

医疗费由医保基金按照65%的比例支付，住院不设起付标准。

23、城乡居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿瘤的门

诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血

病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可

累计计算；其它病种门诊医疗费最高支付限额1万元。

24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病

报销比例为75%,常规血液透析报销比例为80%,腹膜透析、血液滤

过报销比例为70%o

25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为88%。

26、2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年

度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为

300元、600元、1000元。

27、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中

规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最

高支付限额由7万元调整为10万元。

28、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中

规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由

18万元调整为20万元，支付比例90%；基本医疗保险统筹基金和大

额医疗救助金最高支付限额累计为30万元，累计支付限额以上部分,

由医保、个人各承担70%、30%,上不封顶。

29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录

内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。

30、2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规

定为：一级医院床位费调整为24元/日，二级医院床位费为27元/

日，三级医院床位费为30元/日，县级公立医院改革床位费为34元/

日。

31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，

两次住院间隔15天以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各

级医保经办机构网上审批后方可联网住院。

32、首次病程记录应在入院8小时内完成，出院3天内应将病历及时

书写完毕归档，死亡病历应在7天内应将病历及时书写完毕归档。

33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的

原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。

34、单味中草药住院不报销。

35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知

患者或家属并签字，及时填写《医保目录外医疗服务项目使用审定表》

/《自费项目表》。

36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术、腋臭手

术治疗、空调费、取暖费、生活费。

37、居民患者出院带药规定：抗生素不得超过7天用量，出院带药情

况应记录在病历及出院记录中，只能带口服药，不准带检查、治疗、

康复费用、静脉输液以及与病情无关的药物。

38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准,

在职人员基金支付比例为85%,退休人员支付比例为90%,异地就医

降低5%o门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计

计算。

39、门诊慢性病的鉴定期限：一般每季度或半年鉴定一次，对恶性肿

瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、

血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、

按月鉴定，次月可用。

40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。

门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种

及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药

服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到

所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予

报销。

41、2015年，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起

医疗保险违规案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至

被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。

违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。

42、2017年居民大病保险起伏标准为万元，个人负担合规医疗费用

万元以下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用万元以上（含万元）、

10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万

元以下的部分给予60%补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予

65%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的

补偿。

43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放

材料，国产的个人首先自付20乐进口的个人首先自付40%后再纳入

报销。

44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待

遇。

45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务

管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医

疗服务设施范围目录、住院病种目录。

46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20%,所以我们在保证病

人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基

本的，国产的，少用高档的，进口的。

47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征

用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除1分。

48、2015年9月6日，xx市纪律检查委员会和xx市监察局联合发布

《关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告》

第5条医疗卫生服务领域：重点是全市各级医疗机构“大处方”“收

红包”“重复治疗”“超标准收费”“过度医疗”“医保审查中吃拿卡要”

“骗取城乡居民医保资金”等问题。

49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。

50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的

功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社

区，大病进医院”的良好就医局面。

51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的

转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。

52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理

原则。

53、知情权的三项基本内容：真实病情了解权、治疗措施知情权和医

疗费用知晓权。

54、《新工伤保险条例》第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或

者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

55、2016年《xx市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）》中规

定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一次

性总花费20万以上，在县级医疗机构一次性花费13万以上，由定点

医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分予

以据实结算。

56、xx市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医疗费用

实现总额控制下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种

结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。

57、2017年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基

本医疗保险，或参保后中断后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之

日起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月，门诊慢性病医疗待遇

免责期调整为6个月。

58、2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月15元

（其中单位10元，个人5元）。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费

时，一次性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。

59、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》xx医保字［2016］48号

中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院

或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊,

无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例;

或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。《关于加强转外就医管

理有关问题的通知》xx医保字［2016M8号中规定，办理异地转诊需

同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市

级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或

限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实

施有效救治的病例。

61、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》xx医保字[2016]48号

中规定，转往省内定点医院诊治，按规定办理转诊手续且办理联网登

记手续的，报销比例按照全省统一的比例执行；转往省外定点医院诊

治，按规定办理转诊和备案手续的，个人按规定比例自负后，再按本

地三级医院报销比例处理；未按规定备案或办理联网手续的，不予报

销。

62、城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：恶性肿瘤的门诊放化疗；

肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；

帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病;

肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、

肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合

并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、

脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无

力；冠心病；重性精神疾病。

63、城镇职工门诊慢性病病种包括（40种）：恶性肿瘤门诊放化疗;

肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、

脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合

并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动

期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）;

慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板

减少性紫瘢；慢性肾炎、紫瘢性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死;

重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强

直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多

症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元

病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌

病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；

血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；

结核病（在治疗疗程内）。

64、xx市精神疾病病种包括16种：精神分裂症、恐怖症（严重）、

强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、

瘠症、分裂样精神病、情感性精神病、偏执型精神病、严重应激障碍

和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障

碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕11周以后。

66、申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起五个半月后到市（区）

生育保险科办理申领手续。

67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写《xx市生育保险转院

审批表》，经科室主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险

事业处生育保险科批准后方可转院。情况紧急的，三天内补办手续;

逾期未办理的，费用由个人承担。

68、生育保险孕期免费检查的项目有：血常规、尿液分析、心电图、

肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超

声、艾滋病抗体、梅毒。

69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请携带本

人身份证，结婚证，生育服务手册，出生医学证明，出院结算发票,

生育保险统筹结算单，诊断证明。上述证件需提供原件及复印件（A4

纸）。

70、生育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证、结婚证、生

育服务手册、确诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的原件和复印件。

二、选择题

1、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C天，抗生素带药量不

应超过A天；并记录在相应栏目内。

A、7天

B、14天

C、28天

D、35天

2、下列A行为符合医疗保险政策A因病施治，合理检查，合理用药，

合理收费B不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C分解

处方，分解收费，重复检查，滥检查D推诿、拒诊参保人员或分解

住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的

3、下列可以报销的材料是C

A、义齿

B、助听器

C、导尿管

D、角膜

4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是：C

A、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服

B、挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费

C、体外震波碎石与高压氧治疗

D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费

5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇：B

A.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的

B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害

C.因他人侵害行为造成伤害的

D.因交通事故、医疗事故造成伤害的

6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：（D）

A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；

B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症

C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重

病人

D.本市定点医院能治疗的疾病

7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：（B）

A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用

B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用

C.近视和整容费用

D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养

疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用

8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：（B）

A.床位费

B.空调费

C.院内会诊费

D.护理费

9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：（A）

A.缴费期之后出生的新生儿

B.暂住本市的外地流动人员

C.未在规定期限内参保缴费的居民

D.中断职工医保关系的人员多选题：

10、下列哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD）

A磁共振检查

BX线拍片检查

C动态心电图检查

D直线加速器放疗

11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是：（AC）

A股骨头坏死人工关节置换术

B除皱术

C冠心病支架置入术

D近视眼矫正术

12、下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：（BCD）

A监护病房费

B目录外药品

C义齿修复

D试管婴儿治疗费用

13、参保人员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家

属说明理由及价格，并征得参保人员或家属同意，在《自费项目表》

及《高值耗材项目确认表》上签字确认后才可以使用。（A、B、C）

A、使用医疗保险不予支付的药品

B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施

C、使用高值耗材项目

14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：（A、B、C、D）

A、重睑术

B、腋臭手术治疗

C、输血或血液制品（非急救，非白血病或再障）

D、近视眼矫正术

E、监护病房费

F、磁共振（MRT）检查

G、体外震波碎石H、高压氧治疗

15、双向转诊的原则是什么（A、B、C）

A、患者自愿的原则

B、分级诊治的原则

C、无缝式管理原则

16、居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（A、B、C、D、E）

A、全覆盖、保大病、多层次、可持续

B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应

C、个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应

D、基金以收定支、收支平衡、略有结余

E、统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率

17、有下列情形之一的，不得认定为工伤且不在医保报销范围的：（A、

B、C）

A、故意犯罪的

B、打架斗殴的

C、有第三者责任的

18、职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，告知

病人或家属准备下列资料：（A、B、C）

A、工伤认定申请表

B、与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料

C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定书

19、双向转诊中，上转上级医院的条件是：（A、B、C、D、E）

A、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例

B、不能确诊的疑难杂症病例

C、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例

D、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例

E、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例

20、双向转诊中，下转条件是：（A、B、C、D、E、F）

A、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例

B、诊断明确，不需特殊治疗的病例

C、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀

D、需要长期治疗的慢性病病例

E、老年护理病例

F、一般常见病、多发病病例

三、判断题

1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包括

气管插管护理。（

2、外伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。（J）

3、出院病历中出院诊断不需要记录齐全。（X）

4、对基本医疗保险服务范围外的治疗项目应事先征得参保患者的知

情同意后方可使用。（J）

5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医

的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。（J）

6、心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。（X）

7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。（J）

8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。（J）

9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证,

经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医

疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保

服务。（X）

10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支

付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。（J）

11、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保

结算窗口，办理联网手续。（J）

12、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入

医保报销范围再按比例报销。（V）

13、生育保险备案的孕妇分娩时全部花费都报销。（X）

14、生育保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销。（X）

15、如未经审批私自转院分娩的生育保险患者将无法享受报销待遇以

及申领生育津贴（产假期间工资）。（V）

16、xx市城镇职工住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为15%o

（V）

17、xx市城乡居民住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为20%。

（J）

18、2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上，每人

增加10元，从居民基本医保基金中划拨。（J）

19、《关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知》聊人社字（2014）

267号中规定，参保患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、

门诊慢性病、普通门诊等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关

待遇。（J）以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检查治疗费，

串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金、其他物品的；根据《XX

市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》（试行）XX医保字[2013]13

号文件，处以暂停医保医师资格3个月的处罚。（X）（注：应为6个

月）

四、简答题

1、简述医保外伤病人入院审核、联网审批流程医保外伤病人入院审

核、联网审批流程

2、简述医保病人的住院流程。

3、简述医保病人的出院流程。病区在院内信息系统中给患者办理出

院病区在院内信息系统中给患者办理出院患者或家属带住院押金条

到医保结算窗口办理报销手续患者或家属带住院押金条到医保结算

窗口办理报销手续住院处结账住院处结账回到温暖的家回到温暖的

家

4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件？

答：身份证（首位）或户口本、医保本/居民卡手续。

5、回当地报销病人需要协助病人带齐哪些材料？答:患者的身份证或

户口本、医保证、患者住院发票、费用汇总明细清单、诊断证明、病

历复印件。

6、医保病人所能享受的报销范围是什么？

答：除起付线、自费项目、自费药物外，属统筹范围内的报销比例,

而不是花费总金额的报销比例。

7、我市户籍的新生儿目前可以按照其母亲的参保身份参加我市医疗

保险住院统筹，是否正确？

答：不正确。必须使用自己的医保卡。

8、健康体检项目是不可以在职工医疗保险报销范围内的，是否正确？

答：正确。

9、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用不

能纳入医保报销范围内，正确吗？答：正确。

10、医保病人在同一医院因不同疾病转科治疗可以分解为2次住院,

是否正确？

答：不正确。不能分解。

11、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具不在医保报销范

围内是否正确？

答：正确。

12、近视眼矫形术在医保报销范围内，是否正确？

答：不正确。

13、医保病人住院期间可以擅自离开病区吗？

答：不可以

14、四个合理包括什么？

答：合理检查；合理用药；合理治疗；合理收费。

15、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的

医疗服务前，应履行什么义务？

答：告知并征得参保人或家属签字同意。

16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药，医保可以为其报销

吗？

答：不可以。发现不对症用药、超范围用药每例扣1分。

17、病房内新人一打架病人，诊断颅骨骨折、硬膜下血肿，需要告诉

他入院24小时内办理医保联网手续吗？

答：不需要。因打架、车祸、工伤等病人无需办理联网手续。此患者

因打架有明确第三方，故不需要办理医保联网手续。

18、有一在平外伤病人，有城镇医保，职业是车工，在车间内工作期

间被重物砸伤腰部，应怎样告知办理工伤手续？

答：患者家属回患者所在单位申请工伤，并办理工伤相关手续；工作

期间发生的外伤不属于职工医保报销范畴，无需为其填写医保外伤表

及联网手续。

19、2017年xx市参保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本

医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，3万元到6万元区间报销比

例各是多少？

答：一级医院92%,二级医院90%,三级医院85%。

20、非瘫痪病人收取瘫痪病人卫生处置费合理吗？

答：不合理。

21、骨折内固定取出术，收取危重病人加急手术费100元，合理吗？

答：不合理。

22、病人住院期间，病员服、水卡、体温计，应该记入病人的住院费

吗？为什么？

答：病员服、水卡、体温计是病房应该配备的，不应计入病人住院费。

23、神内某病区有一腔隙性脑梗死病人，因头晕住院，住院第10天，

病情好转、稳定，头晕症状明显改善，此时病人仍为一级护理，合适

吗？

答：不合适。病人症状缓解，病情稳定后，应及时更改护理级别。

24、什么是居民大病保险？

答：居民大病保险是根据国家有关文件精神，为减轻参保居民大病医

疗费用负担，对居民一个医疗年度内发生的住院（含门诊慢性病）医

疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用

超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿的一

项惠民政策。

25、按目前的医保政策，患者出院时治疗、检查、康复等项目可以外

带吗？输液针剂可以外带吗？

答：都不可以

26、出院第一诊断（主要诊断）的选择原则是什么？

答：按照卫生和医保行政管理的要求，结合医院实际工作要求，应做

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