2019年3月份神经内科病例讨论

鼻咽癌合并帕金森综合征等多种疾病的病例讨论1

程娜

神经内科2019.3

.292参加人员护士长：周利娟（副主任护师）主持人：程娜（主管护师）参加人员：主管护师：袁丽史富艳纪玉梅陈琛吕萍护师：李金凤李丽李秀梅王芹王晓媛护士：邢辉李鹏飞展倩倩周萍亓雪3讨论内容病例导入知识回顾相关护理问题讨论与最新进展情景模拟4病例导入：（主管护师程娜汇报病例）患者：贾熙印老年男性于2019年3月1日轮椅收入院既往史：高血压帕金森综合征鼻咽部淋巴癌放化疗后现状：近年来逐渐出现行动迟缓，以坐、卧为主，能扶拐缓慢行走，2天前出现无明显诱因的反应迟钝，入院查体：神志清，反应迟钝，双耳听力下降，言语欠清，双肺听诊呼吸音粗，左肺闻及湿罗音，四肢可见自主活动，左侧肢体肌张力稍高，双侧巴氏征阴性。入院后诊断：反应迟钝待查脑梗死？代谢性脑病？帕金森综合征高血压病鼻咽部淋巴癌放化疗治疗后骶尾部1期压疮5病情进展3月2日：患者神志清反应迟钝，入院后电解质Na127.1mmol/L,颅脑MRI显示脑干腔隙梗死灶，右额叶、右侧基底节软化灶，脑白质少许缺血灶，老年性脑改变，MRA示：脑动脉硬化，胸部CT示符合支气管炎表现，右肺上叶小结节，双下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化斑块形成、双侧小腿肌间隙静脉扩张。诊断帕金森综合征、电解质紊乱。3月3日：患者出现反复发作头向左侧，双眼左侧凝视、连续瞬目动作，贾文歆考虑为癫痫部分发作，体温高达39度，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。3月4日：患者呈嗜睡状，体温仍39.5℃，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，复查电解质NA127mmol/L,给予静脉及口服补钠。3月5日：患者仍反复发作头向左偏，双眼左侧凝视，连续瞬目动作，持续静脉泵入咪达唑仑抗癫痫，双肺呼吸音粗，科闻及少许痰鸣音，继续补钠、抗癫痫、抗感染治疗

现患者心电监护已撤，未再出现发热及抽搐，病情稳定。6鼻咽癌概述鼻咽癌：原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤，以广东、广西、湖南、福建更为多发，病理上以低分化鳞癌多见。病因尚未完全清楚，可能与EB病毒，遗传和环境有关。鼻咽癌易广泛侵犯临近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血液转移到全身重要器官如骨、肝、肺等。放射治疗是目前最有效的治疗手段。7究竟是帕金森综合征还是癫痫发作？发现患者癫痫发作，如何处理？（护师王晓媛）患者入院第三天出现反复发作头向左偏，双眼左侧凝视，连续瞬目动作，追问病史患者20年前放疗时有癫痫发作病史。癫痫：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。癫痫发作是脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的运动感觉神经或自主神经的伴有或不伴有意识或警觉程度的变化的临床症状，其特征是突然和一过性的。处理：1、通知医师，遵医嘱处理2、建立静脉通路，应用镇静剂，观察患者呼吸，意识，血压情况。（如果呼吸变浅昏迷加深，血压下降应通知医师停药。3、做好安全护理，保持呼吸道通畅，经常吸痰，给予高流量氧气吸入。4、严密观察生命体征，意识状态及瞳孔变化，观察抽搐发作持续时间与频率并记录。回答内容略，相关知识参考8情景模拟1、患者夜间频繁癫痫发作，遵医嘱应用咪达唑仑持续微量泵泵入，早上7:00按护理级别巡视病房时，患者家属诉夜间无尿，作为当班护士，你应该如何处理？（护士邢辉回答）2、患者持续泵入咪达唑仑，未再发生抽搐，接班后忽然发现患者出现烦躁，心电监护数值异常，作为当班护士，你如何处理？该患者有可能发生什么问题？（护士吕萍回答）回答内容略，知识参考9患者查电解质Na127mmol/L，有什么临床意义及注意事项（主管护师史富艳）1、及时巡视患者，了解病情变化，重点是对患者意识、精神状态及出入量观察，因为意识和精神状态的改变常为低钠血症的首发症状，而出入量的异常是其直观表现。2、抽搐是低钠血症的临床表现之一，抽搐发作，抽搐发作，立即松解患者衣领，呕吐者头偏向一侧，立即清除呼吸道分泌物及呕吐物，面罩吸氧，待、抽搐缓解。3、补钠治疗提供直接依据，患者均持续输液，采集血液标本避免从输液测肢体及输液处采血。4、补钠补液时的浓度和速度，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细低钠血症饮食饮水方面的指导5、安全方面的防护。回答内容略，相关知识参考10低钠血症的相关知识回顾11大便失禁与失禁相关性皮炎（IAD)的相关护理121、卫生床垫的使用可以缩小潮湿污染范围，减轻皮肤的损害程度，但不能避免皮炎发生。2、卫生棉条，缺点排气不畅，费用高3、人工肛门造口的肠口袋4、清洗后痱子粉或紫草油失禁性皮炎的研究进展13相关护理诊断及护理问题及护理措施有营养失调：低于机体需要量的可能，与消耗增加及放化疗后唾液腺功能受损，食欲低下有关患者放疗后颞颌关节损伤，患者张口受限，由于放疗，唾液腺被射线破坏，该患者有哪些护理诊断？（护师李丽）具体内容略，相关知识参考14经口留置胃管与经鼻留置胃管差别及难度？（主管护师纪玉梅）颅底骨折合并脑脊液漏、鼻外伤、鼻中隔偏曲、鼻咽癌、鼻腔大出血等禁忌经鼻腔留置胃管的患者，而留置胃管又是为患者经肠内提供必须的营养液、水及药物的一项重要基础护理操作技术，是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一，所以我们遇到这样的病人就行经口腔置入胃管，可以帮助病人解决胃肠减压或者经胃肠内喂养的问题。因为鼻部属于敏感器官，极度排斥异物，经鼻置管容易使患者排斥、恐惧，增加了操作难度；而口腔的敏感性弱，采取口腔置管，反而患者不会产生太大不舒适感及排斥感。相关知识延展如果没有气管插管病人，可单单在口腔内放置牙垫或口咽通气管，使胃管从它们中间圆孔内穿过，避免病人不自主将胃管咬坏。相关知识参考15结合本患者鼻咽部情况及口腔留置胃管的情况谈谈感受（主管护师纪玉梅）16此病人口腔护理时应注意什么？主管护师吕萍异物存在患者咽喉部会有不适恶心，患者的牙齿也会咬着胃管。回答内容略，相关知识参考舌头活动灵活的，会影响胃管经口腔置入胃管预估测量长度为前额发际至剑突的距离，再加上8-10cm，而经鼻腔置入胃管预估长度为鼻尖至耳垂再至剑突的距离，再加上8-10cm。没有气管插管病人，可单单在口腔内放置牙垫或口咽通气管，使胃管从它们中间圆孔内穿过，避免病人不自主将胃管咬坏。经口置入胃管患者的呼吸机相关性肺炎发生率低于经鼻置入胃管患者。172、有皮肤完整性受损的危险-与卧床有关关于气垫床（李鹏飞回答气垫床如何给卧床病人放置）183、下肢深静脉血栓该患者VTE评分多少？（王芹护师回答讨论：1、患者3月1日入院自3月3日时持续高热，算急性感染吗？2、患者鼻咽部淋巴癌病史、持续发热算免疫力低下吗？193、巡视病房时，患者家属诉患者痰液粘稠，不能咳出，叫你吸痰，结果吸痰后发现有血液你怀疑什么？如果有鼻饲的食物，你怀疑什么？如何处理？（护师李秀梅回答）鼻咽部的血管丰富，有些鼻咽部肿瘤生长到一定的