医学资料 ICU 腹泻

ICU腹泻

李恒杰腹泻（diarrhea）是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻类型渗透性腹泻：食物消化或分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动进入肠腔引起的腹泻。如高渗药物甘露醇、硫酸镁、如乳果糖。高渗性食物、乳糖不耐受症，消化不良等。渗出性腹泻：肠粘膜完整性因炎症、溃疡受到破坏造成大量渗出而引起的腹泻。特点：粪便含有粘液、脓血，腹泻和全身症状取决于肠受损的程度。炎症性肠病、感染性腹泻、重度AAD属此类。分泌性腹泻：胃肠水电解质分泌过多或吸收抑制引起的腹泻，特点：粘膜组织基本正常，水样粪便量多，无脓血等。胃肠动力稳定乱：胃肠运动增快，食物没有足够的时间被消化和吸收引起的腹泻。原因：1.药物如心得安、奎尼丁、新斯的明等2.甲亢。3倾倒综合征。4肠易激综合征。ICU腹泻常见原因1.应用机械通气引起的腹泻：机械通气本身的正压作用阻碍胃肠道血液循环，胃肠粘膜受损；气管插管引起的口腔环境的改变而引发的口咽部细菌的种植和过度繁殖，气管插管患者不能进食，减少了唾液中消化酶的作用和唾液中免疫因子的减少，可以引起肠道菌群失调及有害细菌繁殖，因此易发生腹泻现象。2.应用胃肠动力药物引起腹泻：ICU患者卧床，加之多伴有胃肠功能衰竭，临床常应用一些胃肠动力药，如莫沙比利、吗丁啉等，部分患者还应用大黄，也可导致腹泻。3.肠道感染性腹泻：患者出现发热、腹胀、腹痛、肠呜音亢进、稀便或黏液样便，粪便常规镜检有脓细胞或红细胞，粪便培养查到沙门氏菌、志贺氏菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。ICU患者病情危重，易继发全身炎性反应综合征，导致机体免疫功能受到抑制，机体易感性高。为预防应激性溃疡，常使用抑酸剂，导致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道，引起感染性腹泻。ICU常见腹泻原因4.肠内营养引起的腹泻：是ICU最常见的腹泻原因，应用肠内营养后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量后症状缓解。严重低蛋白血症患者，胃肠粘膜水肿，造成吸收障碍性腹泻。5.抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)：ICU患者多为危重患者，常常需要联合应用多种广谱抗生素，长期大量抗生素的应用导致肠道正常微生物受到破坏，菌群失调，致病微生物（包括难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、白色念珠菌）增生，引起的腹泻。非AAD重症病房常见腹泻的防治措施1.低蛋白血症者，补充白蛋白，使白蛋白升至或接近35g开始。2.病情合适时，硫糖铝等药物代替制酸药物。3.选用适合个体的营养制剂，如去乳糖或低脂的，消化吸收功能不全时，选用短肽或氨基酸为氮源的营养制剂4.调整渗透压，逐步增加营养液的浓度和剂量。当患者肠道吸收功能差，饮食量相对过多时，肠内营养减量。5.恒温能防止过冷过热对胃肠黏膜的刺激，避免腹泻的产生，使之保持恒温在35-40℃6.输液泵控制滴注速度开始在4O～50ml／h，12～24h后再逐渐增加滴速，最多不超过120ml／h7.避免营养液操作过程中污染。抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。可以将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5%-25%。几乎所有的抗生素均可引起AAD，广谱青霉素及其酶抑制剂复合制剂、第二、第三代头孢菌素更为常见，联合使用抗生素较单用抗生素易发生抗生素相关性腹泻，抗生素使用疗程越长抗生素相关性腹泻发生率越高AAD的病因和发病机制1肠道菌群紊乱抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；Ⅱ度失调是不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势菌（如难辨梭状杆菌）2抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。3抗生素的直接作用抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐AAD临床表现AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。1.轻型患者仅表现解稀便没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于Ⅰ度～轻Ⅱ度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。2.中型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。3.重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便10～20次/d。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、胃肠功能衰竭，也可能发生肠穿孔。

AAD的诊断大便培养是金标准，但费时、费力、只能培养部分细菌，临床上更常采用排除法：1.抗生素使用史2.粪涂片革兰染色示球菌杆菌比例失调，或发现有意义的优势菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌）3.排除各种类型的感染性腹泻如痢疾、伤寒、食物中毒等。4.排除肠道器质性疾病如结直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病5.排除肠道功能性疾病如肠易激综合征。6.排除胃肠道手术后1年内。7.排除其他原因的腹泻（不适当肠内营养、心得安、新斯的明等药物、严重低蛋白血症等）AAD的预防1.合理应用抗生素，降低预防性抗菌药物的应用及不必要的联合使用，避免频繁更换抗菌药物，感染控制后及时停药2.补充微生态制剂，多项临床研究和系统分析证实布拉酵母菌能有效预防AAD。2006年柳叶刀上的一篇文章证实益生菌能有效预防AAD，使其危险性下降52%AAD的治疗轻中型患者常规治疗包括补液、停用或改用适当抗生素微生态制剂的使用中重型患者可表现为伪膜性肠炎，而几乎所有的PMC均由难辨梭状杆菌引起，故需选用对其敏感的甲硝唑或万古霉素。美国胃肠学会和流行病学会为预防耐万古霉素菌株的出现，推荐首选甲硝唑，甲硝唑治疗无效或不能耐受时选用万古霉素。小结ICU腹泻发生较为常见，加大护理工作量，影响肠内