临床医学课件

临床医学概论内蒙古医科大学第一附属医院呼吸内科

所鸿2013，9临床医学概念：是研究诊断和治疗疾病的学科群。1977年美国身心医学家首先提出医学模式的新概念临床医学的主要特征研究和服务对象的复杂性。临床工作的紧迫性。医学上的重大课题多在临床实践中提出。临床医学是检验医学成果的基础。临床医学的学科分类按治疗手段建立的学科按治疗对象建立的学科按人体系统和解剖部位建立的学科按病种建立的学科按诊断手段建立的学科临床工程技术在临床医学发展中的地位和作用深化了医学的认识水平推动临床诊断和治疗水平的提高临床诊断技术的提高治疗技术的提高

诊断技术常见症状症状(symptom)：病人主观感受的不适感。体征(sign)：医师或他人客观检查到的异常改变。

发热概念产热增加散热减少正常体温与生理变异

36-37下午活动月经高温临床表现：发冷、寒战心悸头痛、意识障碍胃肠功能紊乱失水

·发热的分度·临床过程及特点上升期皮肤苍白畏寒高热期下降期

·常见测体温部位：腋窝、口腔、直肠腋温：36~37肛温：36.5~37.7口温：36.3~37.2热型及临床意义稽留热:39-4024H<1大肺/伤寒弛张热:败血症热型>3924H>2败血/TB

波状热：布病间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎回归热：淋巴瘤不规则热：结核病、风湿热问诊方法起病情况伴随症状：疲乏、盗汗、头痛等诊治经过：用药史.呼吸困难（dyspnea）概念主观上的感觉—空气不足，呼吸费力客观上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至紫绀。

呼吸频率：12——20次/分呼吸深度：浅快、深快、深而慢

呼吸节律：潮式Cheyne-Stokes、间停Biots、

Kussmaul呼吸

病因：1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉2、心血管系统疾病：心衰、心包3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症5、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症临床常见分类端坐呼吸：平卧时感呼吸急促和呼吸困难，躯干直立症状消失或缓解；夜间阵发性呼吸困难（PND）：病人入睡后1~2小时因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。左心衰竭引起的呼吸困难特点：

有基础病因：风心、高心、冠心2.呈混合性呼吸困难，端坐体位呼吸特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻3.两肺底或全肺出现湿罗音4.应用强心剂、利尿剂、扩张剂可改善•发生机制及临床表现1、肺原性呼吸困难：肺通气/换气功能障碍分三型：吸气性呼吸困难：三凹症喉/气管呼气性呼吸困难:肺泡/小支气管狭窄混合性呼吸困难：肺部病变广泛2、心源性呼吸困难:左/右心衰引起

1)左心衰原因：肺淤血及肺弹性降低特点:劳力性呼吸困难、端坐呼吸急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘

2)右心衰原因：体循环淤血机制：右房/上腔压力刺激压力感受器呼吸中枢血氧酸性代谢产物刺激呼吸中枢淤血性肝硬化、腹水使呼吸受限

急性左心衰竭急性左心功能不全----夜间阵发性呼吸困难-----心源性哮喘发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻或缓解；重者可见端坐呼吸，面色发绀，大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性罗音，心率加快，可有奔马律特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难临床上主要见于：急性左心衰竭、二尖瓣狭窄。肺部疾病使辅助呼吸机加强运动－表现端坐呼吸。右心衰竭：肺淤血减轻，端坐呼吸改善。问诊要点确定是否呼吸困难呼吸困难发生的时间和性质呼吸困难与活动、体位的关系缓解呕血（hematemesis)概念：

是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出（二）临床表现

1.呕血与黑便：(1）呕血前的表现；(2）呕血的颜色：与出血量和部位不同有关。2.失血性休克：

(1）出血量>10~15%的血容量--头晕、畏寒（2）出血量20%的血容量—冷汗、四肢凉、心慌、脉搏增快。（3）出血量>30%的血容量—休克表现3.发热:24h内出现,T不超过38.5℃,3-5天持续4.血象:早期无改变,以后出现Hb降低5.氮质血症:24~48h达高峰,3~4天降至正常病因1、食管疾病:食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎，药物（如阿司匹林）应激性溃疡3、肝胆疾病：肝硬化、肝癌4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂5、急性传染病：重症肝炎、流行性出血热6、血液病：白血病、血小板减少性紫癜7、其他：尿毒症、肺心病最常见：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食道或胃底静脉曲张、反流性食管炎、胃癌•伴随症状：

1、上腹痛：中青年中老年人

2、肝脾肿大：脾大＋门脉高压（蜘蛛痣等）肝区痛、肝大（硬、不平）

3、黄疸：＋寒战、发热、右上腹绞痛＋发热、全身皮粘出血

4、皮肤粘膜出血：血液病

5、其它：服药/烧伤急性胃粘膜病变头晕、黑朦、口渴、冷汗血容量不足腹鸣，反复呕血/黑便增多…

活动性出血问诊要点：1.确定是否呕血,排外其他2.呕血诱因:饮食、饮酒、药物3.呕血颜色：推测出血部位和速度4.呕血量5.一般情况：估计出血量最重要6.伴随症状和既往病史咯血(hemoptysis)ᇫ咯血概念：喉及喉以下呼吸器官出血（与口腔及鼻咽部出血鉴别）咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者

喉定义口腔与鼻咽部呕血

喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血机制：呼吸系统疾病最多见支气管疾病：支扩/原支Ca；慢支炎/支内膜TB

机制炎症/肿瘤侵犯支粘/病灶Cap肺部疾病：肺TB/肺炎/肺脓肿；肺瘀血/肺梗塞机制TB（痰中带血丝/中等量/大咯血）

心血管病：MS急性左心衰

机制肺淤血咯血临床表现•

年龄青壮年：肺TB/支扩/MS40岁以上、大量吸烟：慢支炎/原支肺Ca•咯血量<100ml/24h100_500>500/24h(300/次）

小量中等大量大量：支扩/慢性纤维空洞型肺TB

持续/间断痰中带血：原支肺Ca•全身情况差、体重减轻：TB/原支肺Ca

反复咯、全尚好：支扩•色及性状鲜红铁锈色砖红肺水肿肺梗塞咯血问诊要点是否咯血，与呕血、口腔、鼻咽部出血鉴别咯血量、颜色、性质、持续时间诱因伴随症状

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别一、腹痛（abdominalpain）临床常见症状之一，可表现为急性或慢性，病因复杂，多数为器质性，也可为功能性，往往为腹腔内器官病变引起，也可为腹腔外器官病变所致。腹痛发生可分为3种基本机制1、内脏性腹痛(visceralpain)：

腹腔内器官受刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。特点：①疼痛部位不确切②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛③常伴恶心、呕吐、出汗等其它自主神经兴奋症状。2、躯体性腹痛(somaticpain)

来自腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点：①定位准确②程度剧烈而持续③可有局部腹肌强直④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重3、牵涉痛：(referredpain)

是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。注意：各种机制同时涉及问题•发病机制：内脏性腹痛：腹腔内脏器病变特点：不确切、模糊，伴恶心/呕吐躯体性腹痛：腹膜壁层及腹壁病变特点：准确、剧烈持久、强直、体位牵涉痛：共同传导特点：定位明确、剧烈、可有压痛/肌紧张•临床表现腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素

•问诊要点：腹痛的部位腹痛的性质与严重度腹痛诱因与缓解因素腹痛的时间腹痛的伴随症状与季节关系

水肿（edema）水肿的一般概念定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀

分类(classification)：

全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiacedema)

局部性水肿(localedema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)

水肿（二）•与保持这种平衡有关的因素：

①Cap内静水压②血浆胶体渗透压

③组织压（组织间隙机械压力）

④组织液胶体渗透压•正常情况：①＋④＝②＋③

③

④

①

②

Cap

组织液生成＝组织液回吸收水肿（三）•

组织液生成>回吸收⇒水肿•产生水肿的主要因素:

钠水潴留毛细血管滤过压增加①毛细血管通透性增加血浆胶渗压降低②淋巴回流受阻（盲端起始于组织间隙－汇合－最后由右淋巴导管、胸导管导入静脉水肿（四）ᇫ病因与临床表现

1.全身性水肿：心、肝、肾；营养

•心源性水肿：多见于右心功能不全机制：体循环淤血⇒Cap静水压

有效循环血量肾血流量继发ALDNa、水重吸收⇒Na、水储留水肿（五）心源性水肿特点：1、水肿先出现于身体下垂部位，可随体位变化（行走－踝；卧床－腰骶部）2、可有颈V怒张、肝大、V压（右心衰表现）水肿（六）•肾性水肿：见于急性肾炎、肾病机制：肾小球滤过率，小管重吸收⇒①大量Pr尿低蛋白血症⇒

②

肾实质缺血RAAS系统ALD⇒水Na储留肾内PG产生⇒肾排Na(PGE2可增加肾血流量，促进排Na、利尿）特点：1.早期晨起眼睑、颜面肿，以后全身肿

2.常伴尿改变（Pr、RBC）/高Bp/肾功损害水肿（七）心源性水肿及肾源性水肿的鉴别

鉴别点

肾源性心源性开始部位眼睑\面全身足全身发展快慢发展迅速发展缓慢水肿性质软而移动性大坚实,移动小伴随症状肾脏病心功能不全水肿（八）•肝源性：常见病因是肝硬化失代偿期机制：门脉高压（门脉收集腹部V回流）

低蛋白血症（合成）肝淋巴液生成（淋巴回流障碍）

继发性ALD（肝灭活）特点：1.发生缓慢，先见于踝，以后向上（严重时有腹水，头、面、上肢常无）

2.可有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉曲张水肿（九）•营养不良性水肿：机制：低蛋白血症－胶渗压皮下脂肪少－组织压特点：1.水肿前先有消瘦、体重

2.水肿从下肢开始全身水肿（十）•其