冠脉疾病与介入疗法基础

冠状动脉疾病与介入疗法基础

目录认识冠状动脉和冠心病12冠脉介入基础及器械介绍3冠心病领域新进展4冠心病的无创与有创检查认识冠状动脉与冠心病冠状动脉解剖冠状动脉标本冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支概念--冠状动脉性心脏病的简称狭义概念：指冠状动脉粥样硬化性心脏病广义概念：病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等心脑血管疾病是我国的最主要致死病因我国心血管病现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病，其中脑卒中700万，心肌梗死200万《中国心血管病报告2010》INBN978-7-5000-8515-7每年~3,500,000人每天~9,590人每小时~400人每10秒~1人死于心脑血管病分型

临床分型心肌梗死型冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致.无症状型静息时或负荷试验后有心肌缺血ECG改变病理学：心肌无明显组织形态改变缺血性心肌病型心脏增大、心力衰竭和心律失常长期心肌缺血导致心肌纤维化引起心绞痛型有发作性胸疼痛一过性心肌供血不足引起心肌无明显组织形态改变或有纤维化猝死型原发性心脏骤停而猝然死亡缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致NewclassificationofAMI>5*99%URL>10*99%URL>99%URL病因---尚未完全确定胰岛素抵抗，储存铁增多肥胖，体力活动少ACEI基因过度表达西方饮食，遗传因素凝血因子增多A型性格同型半胱氨酸增高等等缺氧，维生素C缺乏等等糖尿病吸烟血脂、血压年龄、性别主要危险因素次要危险因素新的危险因素病理---动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP

斑块不稳定和血栓形成

氧化炎症内皮功能受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白动脉粥样硬化导致心脑血管疾病不同类型冠心病的病理基础稳定型心绞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死认识易损斑块不稳定斑块又称易损斑块，是易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块易损斑块（vulnerableplaque）的破裂和血栓形成是ACS的主要发病机制。易损斑块的识别薄纤维帽（厚度<65μm）较大的脂质核心纤维帽周围有炎性

细胞浸润薄纤维帽富含脂质核心冠心病无创与有创检查DSCT（双源CT）低假阴性率，能满足冠心病初筛要求可作为搭桥术后寻找桥血管走行重要依据可区分斑块性质可实现前瞻性扫描重建图像缺点：假阳性率较高，尤其钙化病变判断狭窄程度存在缺陷MRI技术优越性：评估心脏结构功能金标准血池与心血管结构壁之间存在良好对比，可获得任意相心脏解剖像；流体力学改变敏感，可行血流定量分析；评估心肌血供及心壁运动态；

对斑块成分标测，可识别易损斑块。不足：检查时间长，起搏器植入患者不适宜行此检查。心肌核素显像负荷/静息心肌灌注显像提示：左心室前壁、室间隔、下后壁、心尖部心肌缺血。负荷静息1.冠心病诊断2.危险度分层3.存活心肌的检测4.再血管化疗效的评价

1.门控核素心肌灌注显像：同时评价心肌缺血和测定心室功能

2.双核素同步显像：(99m)Tc-MIBI和(18)F-FDG应用范围技术新进展冠脉造影的适应证用于治疗目的：急性心肌梗死：<12小时的STEMI，并发心源性休克，并发机械性并发症，梗死后心绞痛，NSTEMI高危患者稳定性心绞痛药物治疗不满意不稳定性心绞痛药物治疗不能控制陈旧性心肌梗死：伴心绞痛发作，合并室壁瘤、心力衰竭、二尖瓣反流，待行血运重建PCI和CABG术后心绞痛复发冠脉造影的适应证用于诊断目的：胸痛不典型待确诊原因不明的心脏扩大、室性心动过速、心力衰竭、心电图异常Q波无症状但运动试验阳性，室速或原发性心脏骤停复苏成功者

冠脉造影的适应证用于非冠心病：瓣膜性心脏病伴胸痛瓣膜性心脏病、先心病>45岁外科术前常规检查主动脉缩窄、升主动脉瘤、主动脉瓣及二尖瓣反流、左室流出道狭窄的造影诊断肥厚性心肌病

冠脉造影的相对禁忌证凝血功能异常不能控制的严重心力衰竭和严重心律失常急性心肌炎活动性出血或严重出血倾向感染性心内膜炎严重的电解质紊乱、低钾血症冠脉造影的相对禁忌证严重肝病，周身感染或其他不能控制的全身疾病肾功能衰竭碘造影剂过敏严重的外周血管疾病腹主动脉夹层不能选择股动脉途径

冠脉造影常用体位

正常左冠状动脉正常右冠状动脉冠脉病变形态学分类特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠状动脉异常起源冠脉内血栓；其他心肌桥收缩期舒张期冠状动脉心肌桥正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥这段血管则称为壁冠状动脉1737年Reyman在尸检中首次发现1960年Portmann首次在冠状动脉造影中描述LOUKASM,etal.ClinicalAnatomy2011,24:675–683冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉冠状动脉畸形或开口异常冠状动脉内血栓夹层慢性闭塞病变及侧枝循环冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；IntraVascularUltrasoundSystem血管内超声系统1534虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）冠脉介入基础及器械介绍介入治疗的发展历程指引导管的作用——冠脉介入治疗的传送通道，手术成功与否的关键之一输送其他PCI器械（导丝、球囊、支架等）为后续器械使用提供支撑监测血流动力学提供造影剂流量的通道适当的顺滑第一弯曲的良好弹性硬度抗折性柔软的头端可操作性扭矩控制头端形状保持持久硬度的层次性（分段式设计）硬软对导引导管的要求

指引导管的构成-三层结构设计外层：尼龙中层：混合钢丝编制内层：PTFE涂层内层钢丝编织外层指引导管的构成-多节段设计左冠指引导管的分类按形态分类（常用）JudkinsAmplatzXB，XBLAD，EBU

Barbeau，JFL按大小/结构分类：5F-6F-7F-8F-9F短头、侧孔、大腔超大腔内径Launcher（Medtronic）

VistaBriteTip（Cordis）

Mach1（BostonScientific）超强后座力XB、XBLAD、XBRCA AmplatzL、R JFL、JFR（Transradial）

EBU旁路移植血管LCB、RCB、1MA经桡A途径JFL.JFR、EBU引导导管的特殊类型指引导管的选择一般选择6F导引导管基本选择原则：解剖因素：手术入路；主动脉弓的大小；冠脉开口的起源；LM的长度病变因素：病变的部位：开口；近端；远端；分叉或分支；

病变的严重程度：狭窄；钙化；病变形态。选择关键：同轴性好；

支持力：将器械稳定的推送至病变处，同时GC不退出冠脉开口。正常狭窄扩张开口向上开口水平开口向下轨道作用操控导丝到达和通过病变部位,至血管远离为其他介入器械的输送提供支撑导引导丝的作用导引导丝的重要特性柔软性支撑性操控性扭矩传递头端塑形顺滑性跟踪性脱垂可视性触觉反馈导丝的结构组成

核芯直径：粗，细核芯锥体：长，短，流线型核芯材料：不锈钢，ELASTINITE®,DURASTEELTM

头端类型：Core-to-tip，Shapingribbon

护套：弹簧圈，聚合物涂层：亲水，疏水不同的导丝结构组成，决定导丝的不同特性目前PCI术中常用导引导丝AV(Guidant):BMW,Whisper,CrossIT100/200/300/400,PILOTCordis:ATW,Stablizersupersoft,ShinobiBostonScientific:PT系列,ChoicePTTerumo:CrossNTASAHI:Mircale,Conquest冠脉支架分类结构设计分类缠绕支架（国内无）环状支架（Endeavor，Resolute）管状支架（其他国产、进口支架）网状支架（国内无）X线可视性分类高可视性中可视性低可视性冠脉支架分类支架材料分类医用不锈钢(316L):Cypher,Taxus,Firebird,Excel,Partner钴镍合金支架:Endeavor,EndeavorResolute钴铬合金:XienceV,Firebird2铂铬合金支架:PromusElement金属覆膜支架涂层处理分类金属裸支架涂层和药物洗脱支架支架特性生物相容性biocompatibility柔软性flexibility跟踪性trackability通过性crossability可视性radio-opacity伸展性reliableexpnasion顺应性conformability网孔大小side-branchaccess支架特性金属表面积metallicsurfacearea径向支撑力radialforce缩短率percentageshortening

onexpansion球囊通过性recrossabilityofexpandedstent弹性回缩率recoil命名压nominalpressure概率破裂压ratedburstpressure平均破裂压meanburstpressure支架选择直径选择支架:血管直径≈1.1:1，差异＜0.5mm以内为宜避免置入小支架后用大球囊扩张长度选择完全覆盖（病变或损伤血管段）：normaltonormal支架两端超出病变3-5mm支架选择金属裸支架服药依从性差近期拟行非心脏手术预期寿命短或伴随其他不适宜应用药物支架的患者药物支架小血管弥漫病变合并DM开口病变、分叉病变、CTO、多支病变、无保护LM、支架内再狭窄、桥血管病变支架带来什么血管内膜增生血管重构支架断裂加强抗栓治疗支架载有可抑制内膜增生药物涂层斑块消长血栓形成解除狭窄控制冠心病危险因素，强化降脂他汀类、ACEI/ARB类药物等血管炎性反应支架狭窄、血栓、血管瘤、断裂等等尚无万全之策JACCCardiovascularImaging2009;2:625-8.VirmaniCIT2010药物洗脱支架时代尚待解决的问题血栓ISR并发症死亡：ACS、高龄、严重左心功能衰竭、严重左主干病变、重度主动脉瓣狭窄心肌梗死：夹层、闭塞、斑块破裂、血栓、气栓中风：气栓、血栓斑块碎片脱落冠状动脉夹层：Amplatz导管多见，导管过深/贴壁角度过大/顶住斑块，用力注射造影剂冠状动脉痉挛：右冠多见肾功能衰竭并发症心律失常心力衰竭迷走反射：表现为心动过缓、低血压急性肺栓塞：股动脉途径术后下肢深静脉血栓形成过敏反应穿刺血管并发症：假性动脉瘤，动-静脉瘘，动脉血栓栓塞，局部出血及血肿

冠脉领域新进展新进展近来冠心病领域迅猛发展，璀璨夺目。无创检查方面，4D门控SPECT，MPI（门控核负荷检查）、CFR

（CTA衍生冠脉FFR）技术等有创检查方面：VH-IVUS(虚拟组织学IVUS）、三维IVUS、NIR（近红外光谱学分析）、iFR（瞬时无波型比率）、新一代OCT

介入治疗器械方面：新导丝、球囊、支架新术式等等层出不穷药物治疗方面：新型抗栓药、改善微循环药、肾素抑制剂、窦房结抑制剂等基础研究方面：干细胞治疗缺血性心肌病基因治疗。。。生物可降解支架血管回缩的急性期和高风险期为管腔提供临时性的机械支撑，然后在一段时间内完全降解永久性金属支架具有良好的支撑力，顺应性及通过性持续机械牵拉、内皮修复不良、血栓、再狭窄、支架断裂、长程抗栓等生物可降解支架生物可降解多聚物支架1已开发的可降解多聚物支架主要有可球囊释放和自身释放的PLA支架（Guidant）、依维莫司包裹的自身释放聚-dl-乳酸支架(Biosensos）、酪氨酸衍生聚碳酸酯支架（ReavMedical）等。证实支架血栓、TLR、MACE率低于传统支架目前存在问题1234

机械支撑强度不足，在限制管腔回缩方面逊于金属材料支架。

组织相容性较差，易诱发炎症反应。有一定致栓率，分子量较大，降解延长，易刺激组织过度增生外径较大，通过性逊于金属支架顺应性逊于支架，处理分叉病变时难度增大生物可降解镁合金支架的独特优势：

良好的组织相容性和低致栓性，低炎性反应机械支撑性能良好，通过性顺应性提高内皮化完全迅速，少量内膜过度增生，降解完全镁是人体必需离子，对人体危害极小。新型生物可降解支架生物可降解铁支架试验证实支架机械性能良好，无血栓栓塞事件，无MACE。组织病理学证明无明显炎症反应和组织过度增生，无毒副作用。生物可降解镁合金支架MGuard支架设计理念：应用外层覆有微网的BMS来包住斑块易碎物质减少在PCI时的远端血管栓塞，减少无复流发生。但在处理分叉病变应用有一定限制药物洗脱球囊DEB是传统的球囊扩张血管成形术与药物洗脱技术的结合特定血管壁区域药物均匀分布局部药物高浓度和一周的短时作用，不影响长期愈合过程无多聚物载体，减少炎性反应和晚期血栓无金属骨架，保存血管原有解剖形态，在处理小血管和分叉时避免对血流模式影响缩短抗栓疗程81SeQuent（非涂层球囊uncoatedballoon）Se