微创经皮肾取石

微创经皮肾穿刺取石术

经皮肾镜术（percutaneousnephrostomy）

经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代尿结石治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。概况

PCN(percutaneousnephrostomy)1955年PCN技术问世

Goodwin无X光定位1965年X光透视定位PCN

Bartley(seldinger法)1976年

超声引导PCN

Pederson

1981年

Trocar-needle技术

Pfister等

Catheter-needle技术

Segal等1983年

逆行径路穿刺法

Hunter,Lawson1983年

气囊一步扩张法

Claymen

经皮肾镜取石术（PCNL）

(percutaneousnephrolithotomy)1976

年

Fernstrom和Johansson首次报道PCNL4例成功

1981年Alken报道PCNL结合超声碎石1983年Clayman将液电碎石引入经皮肾镜1984年北京、广州、南京等地开展PCNL技术常规PCN穿刺路径解剖学1.皮肤穿刺点:12肋下腋后线;2.经皮肤、筋膜、肌肉、肾包膜---3.从肾背侧Brodel线,经肾实质至肾盏或肾盂.4.导丝及管道的引导和支撑固定，使肾收集系统经人为与外界相通.(肾与外部最短距离)

在PCN的基础上,要考虑到穿刺点避开肋骨,要接近和顾及取石又要避免和减少术中主要的并发症----出血、胸膜及腹腔脏器的损伤。

PCNL的穿刺进路设计经皮肾穿刺碎石术示意图经皮肾穿刺碎石术示意图常规经皮肾穿刺取石术扩张管，直径F30--36经皮肾镜及取石钳

一般PCNL,通道F26-30,甚至达F36,因扩张后有可能撕裂肾叶间小血管,引起大出血,且较大的肾镜(F19-21)难以到达狭窄的肾盏,无论用何种方法,都难达到微创的目的。为了避免术中出血,大多采用二期手术,即第一期先作PCN造瘘,5~7天后施行二期取石.

由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性，以往的操作较繁琐，扩张通道较大且易损伤出血，影响了该项技术的推广应用。微创PCNL与传统PCNL及其它术式的比较

传统经皮肾取石术

一、1965年Bartely的X光下定位seldinger法二、1983年Glaymen气囊一步扩张法

其解剖学建立在Kaye和Rineker

的研究的肾盏分类基础上，典型：Brodel型

较少见：Hodson型①

一般的PCN路径设计由中下盏进入集合系统，其穿刺点选择为尽可能避开血管，多在Brodel切线。②

穿刺需X光或B超定位，病人体位为俯卧患侧垫高25-30度。③

扩张通道一般为30-36F，也有改至24-26F。④

用硬性或可曲性肾镜，取石用套石网篮或硬性或可曲性鳄嘴取石钳。⑤

扩张通道时需置安全导丝至肾输尿管处才能用气囊一步扩张或连续拉挟天线扩张器扩张。为避免术中出血或视野不清多采用二期取石（即刻或延迟二期）。

经皮肾微造瘘输尿管镜取石术

由广医一院吴开俊，李逊等提出（1991年）。

同以前的解剖学基础①

路径设计与前一致，尽量避开血管，穿刺点一般设12肋下腋后线。②

病人为平俯卧位腹部垫起，C臂或B超术中定位。③

扩张通道16-18F用Pell-away薄鞘代替其它扩张鞘。④

用输尿管硬镜代替肾镜，使用气压弹道及激光碎石技术。⑤

多为二期取石，先作微造瘘后5-7天作取石。⑥

手术适应症扩大。微创经皮肾取石术、①路径设计穿刺点在10肋、11肋、12肋下腋后线至肩胛线之间区域

，穿刺点范围较大但着重考虑最接近肾脏及接近结石取石而较少考虑“避开血管”。②多在中盏（11肋间穿刺与脊柱垂直方向）使入路可更大范围地向上、下输尿管摆动，照顾更多的肾盏及能处理输尿管梗阻。③术中X光或B超定位，也可光作术前B超X光照片定位，术中不用辅助定位。④常规输尿管逆行插管后注生理盐水，人为肾积水，使肾盏扩张以利穿刺。⑤用输尿管硬镜代替肾镜。⑥常规一期取石，提出一次取石和二次取石。⑦扩张通道为14-16Fpell-away薄鞘。⑧高压灌注冲洗加快取石速度，辅以取石钳及一期通道取石。微创经皮肾取石术⑨创伤降至最小：皮肤至肾脏或肾脏实质穿刺通道最短，通道最大限度细小，术中出血更少，可以在镇痛及局麻下进行手术，取净率提高，手术时间缩短，一个通道照顾多个肾盏及输尿管更大范围，疗效更好，术中造瘘管细小不用缝线固定。⑩简化仪器设备及操作步骤：节约资金，易于推广应用，病人安全性提高，住院时间缩短。⑾适应症范围更为扩大：包括UPJ狭窄，合并肾囊肿、马蹄肾、孤立肾、感染糖尿病并积脓、手术后残石、体外碎石后残石、肾盏颈狭窄内结石。

国外提出mini-pcnl的方法,通道F20-24,在临床应用中感到通道仍较大,术中或术后出血的可能性仍大.关于mini-PCNLmini-PCN适应症1.各种梗阻性或不明原因的肾积水。2.手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或肾积脓。3.ESWL术后石街或肾内残留结石。4、多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。5.部分输尿管上段结石（ESWL和URL失败）6.部分肾盏结石及憩室结石国内mini-PCNL特点1.以seldenger法为基础,但定位采用直角三角型定理,减少X光照射(也可采用X光或B超协助定位);2.血管穿刺管及筋膜扩张管(fascialdilators)3.通常选11/12肋下;腋后线—肩胛线之间范围进针,首选穿刺肾中盏.3.最大通道不大于F18,一般F14-16,用peel-away薄鞘作工作通道;4.常规一期手术取石,以F8-10输尿管镜代替肾镜,气压弹道或鈥激光碎石;5.高压灌注冲洗及多通道冲洗,加快取石速度.方法1.麻醉---硬外\静脉镇痛\局麻2.体位---俯卧位;腹下小垫.3.器械与设备---简化4.定位与穿刺、通道建立---微创方法5.碎石、取石与高压冲洗6.支架及造瘘放置微创经皮肾穿刺取石术:病人体位微创经皮肾穿刺取石术:扩张管F14---16定位穿刺方法X光方向入针方向水平面腹腔穿刺体位消毒穿刺.置导丝微创经皮肾穿刺X线监视微创经皮肾穿刺X线监视：插入导丝定位穿刺微创经皮肾穿刺X线监视