中医慢病管理规范　糖尿病肾病

T/GDACMXXXX-20XX目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_二级条标题,3,标准文件_附录一级条标题,2,标准文件_附录二级条标题,3,"前言 III引言 IV1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14糖尿病肾病的诊断与分期 14.14.1糖尿病肾病的诊断标准 14.24.2糖尿病肾病的分期标准 25基本要求 25.1基础设施 25.2设备配置 25.3人员队伍 25.4服务技术 26慢病管理内容 26.1概述 26.2病情评估 26.3日常保健指导 36.4血糖调控 46.5服药指导 46.6健康宣教 46.7中医适宜技术应用 56.8随访管理 7附录A（资料性）糖尿病肾病患者随访服务记录表 9附录B（资料性）糖尿病肾病患者项目检查表 15附录C 16参考文献 18T/GDACM0114-2025前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件代替T/GDACM0114—2022《糖尿病肾病中医慢病管理技术规范》，与T/GDACM0114—2022相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下：更新了糖尿病肾病的诊断标准和分期标准（见4.1和4.2）；增加了糖尿病肾病的管理流程图（见6.1，图1）；更新中医辨证分型证型（见6.2.6）；增加对糖尿病肾病患者含糖食物、优质蛋白、脂肪、膳食纤维摄入的详细指导（见6.3.2）；增加针对运动强度不同给出具体的运动时间和频次内容（见6.3.4.1、6.3.4.2、6.3.4.3、6.3.4.4）；增加了五行音乐疗法的具体操作方法（见6.3.5）；删除了足部护理（见2022年版6.6）；增加了中药灌肠基本方中药物的具体参考剂量，详细操作方法，禁忌症及注意事项（见6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.1.3、6.7.1.4）；增加了耳穴压豆法的禁忌症及注意事项（见6.7.2.3、6.7.2.4）；增加了贴敷疗法的禁忌症及注意事项（见6.7.3.3、6.7.3.4）；增加了灸法的禁忌症及注意事项（见6.7.4.3、6.7.4.4）；更新了中药沐足法的参考水温（见6.7.5.2）；增加了中药沐足法的禁忌症及注意事项（见6.7.5.3、6.7.5.4）；更新了临床疗效评估中蛋白尿指标的检测项目（见8.2.1.2）；增加了评价内容中对慢病档案建立的完整性评估内容（见8.2.1.3）；本文件由广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）提出，并由广东省中医药学会归口。本文件起草单位：广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）、广东省中医药学会、广东省中医药学会慢病管理专业委员会、北京中医药大学深圳医院、佛山市中医院、中山市中医院、广州市荔湾区逢源社区服务中心、香港本草医药学会、香港注册中医学会、香港中文大学、香港浸会大学、澳门大学、澳门科技大学、澳门镜湖医院、澳门镜湖护理学院、澳门山顶医院。本文件主要起草人：张蕾、刘旭生、邓丽丽、吴一帆、卢富华、邹涛、林静霞、唐芳、张腊、刘枚芳、陈文嘉、徐大基、陈永光、林志秀、伦新、庄曜祯、陆金健、徐友华、彭洪泉、李超亮、谭秦湘、王怡琨、龙洁儿、傅立哲、杨晋、蔡保兰、陈翠清、黄雪颜、彭鹿、王荣荣、汪玲珍、陈俊辉、王若冰。本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：——2022年首次发布为T/GDACM0114—2022。——本次为第一次修订。

T/GDACM0114-2025引言糖尿病肾病（DKD）是临床糖尿病（DM）常见和多发的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一。随着人均寿命的延长及生活习惯的改变，糖尿病的发病率呈上升趋势，随之糖尿病肾病的发病率也在上升，在我国已成为肾功能衰竭的第二位病因。糖尿病肾病的病程进展受生活方式、血压、血糖、血脂等多方面的因素影响。因此，糖尿病肾病的有效防治不应该只简单依赖于药物控制，其关键在于建立一种规范的健康管理技术。目前，国家已制定并试行《基本公共卫生服务中医健康管理技术规范》，规范虽有涉及2型糖尿病的中医健康管理技术规范，但其具体内容未完全体现慢病健康管理的特色理念，同时也缺乏针对糖尿病肾病专科的中医健康管理技术规范。糖尿病肾病中医健康管理在省内乃至国内尚缺乏规范，不利于对该疾病管理的有效监管和评估。因此我们拟定本规范，以期为相关从业者提供可供借鉴的糖尿病肾病中医健康管理技术。中医慢病管理规范糖尿病肾病范围本文件规定了糖尿病肾病非透析期中医健康管理基本要求、流程、内容和方法等。本文件适用于香港特别行政区、澳门特别行政区、广东省内各级中医院、社区卫生机构、健康服务机构、健康管理机构，用于指导和规范糖尿病肾病非透析期中医健康管理技术。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T557-2017慢性肾脏病患者膳食指导WS/T429-2013成人糖尿病患者膳食指导WS372.5-2012疾病管理基本数据集第5部分：2型糖尿病患者健康管理DB44/T2328-2021慢性肾脏病中医健康管理技术规范T/CACM006/4—2016《中医健康管理服务规范》术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1

糖尿病肾病diabetickidneydisease,DKD糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要表现为估算肾小球滤过率（eGFR）低于60mL/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。3.2

中医慢病管理healthmanagementoftraditionalChinesemedicine根据中医学基本理论，运用中医“整体观念”“治未病”思想，结合健康管理学理念，对社会个体或群体的慢病状态进行系统的信息采集、评估、调理以及跟踪服务，从而提高人口健康素质的动态服务过程。糖尿病肾病的诊断与分期糖尿病肾病的诊断标准参照《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》及《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》制定。即符合美国肾脏病协会2020年制定的糖尿病诊断标准，有明确的糖尿病病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性或系统性疾病等非糖尿病肾脏疾病（nondiabetickidneydisease），符合以下情况之一者，可诊断糖尿病肾脏疾病：①随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，且在3至6个月内重复检查3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素；②eGFR＜60mL/min/1.73m2不小于3个月；③肾穿刺活检符合糖尿病肾病病理改变。糖尿病肾病的分期标准参考"Evaluationandmanagementofchronickidneydisease:synopsisofthekidneydisease:improvingglobaloutcomes2012clinicalpracticeguideline"提出的CKD分期，宜采用GA分期法，其中G代表eGFR水平，分为G1-G5期，A代表白蛋白尿水平，分为A1-A3期。G1期：eGFR≥90mL/(min·1.73m2)，G2期：eGFR60~89mL/(min·1.73m2)，G3期：eGFR30~59mL/(min·1.73m2)，G4期：eGFR15~29mL/(min·1.73m2)，G5期：eGFR＜15mL/(min·1.73m2)；A1期：UACR＜30mg/g，A2期：UACR30~300mg/g，A3期：UACR＞300mg/g。基本要求基础设施需设置候诊区、诊室、检查室、常规治疗室，各区域应布局合理，就诊流程便捷。有条件者应设中医特色治疗室、营养师指导室、并发症筛查室、健康宣教室、康复锻炼室等。设备配置配备基本诊疗设备和急救设备、药品，有条件者应配备足底治疗设备、红外光疗设备、中药结肠透析机、中药熏洗设备等有专科特色中医诊疗设备。人员队伍应配备糖尿病肾病专科医护人员，获得执业资格证书。高、中、初级专业技术人员比例应合理。有条件者应配备专业营养师、心理治疗师、药师、运动康复师等。服务技术建立针对不同病情的糖尿病肾病患者的诊疗管理方案，积极开展中医适宜技术项目，提高中医临床疗效。有条件者应利用信息化手段开展健康管理服务。慢病管理内容概述糖尿病肾病的管理主要适用于糖尿病肾病非透析期患者，采用中医慢病管理技术规范进行干预治疗。其中病情评估、日常保健指导、协助血糖调理，健康宣教、随访管理、效果评价是基础，而针对患者病情差异性、个体医院开展中医适宜技术是必要保障。管理流程见图1。图1糖尿病肾病的管理流程图病情评估基本情况包括生命体征、伴随症状、身高、体重、腰围、视力、水肿分级（详见附录A,表A.1）、足部情况等。实验室检查结果包括血糖、尿糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白（详见附录A,表A.1）、尿微量白蛋白、血脂、肝功能、肾功能、心电图等。生活方式包括饮食、运动、作息、吸烟、喝酒等。服药情况，包括服药名称、种类、剂量、频次、依从性等。心理状态包括有无抑郁、焦虑、紧张等。辨证分型包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、心肾阳虚证、脾胃积热证、湿热内蕴证、肝郁化热证、气滞血瘀证、痰湿内蕴证、痰瘀互结证、瘀水互结证、浊毒证等。日常保健指导起居调摄居室宜人，作息规律，动静结合，衣着宜时。饮食调护营养均衡，合理控制总热量，少食多餐，定时进食。控制体重指数（bodymassindex，BMI）在18.5~24.9kg/m2。超重/肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%~10%；消瘦者应通过合理的营养计划恢复并维持理想体重。建议优质蛋白，推荐DKDG1~2每日蛋白质摄入量为0.8g/kg，G3~5非透析患者每日蛋白质摄入量为0.6g/kg,同时推荐补充复方a酮酸治疗。减少含糖食物，尽量选择升糖指数(glycemicindex,GI）较低的碳水化合物，主食多选择粗粮，水果选择含糖量低、GI低、含钾低的。限制脂肪摄入，建议每日脂肪摄入量为1.3~1.7g/kg，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。推荐各期DKD患者每日钠摄入量为1.5~2.0g(相当于氯化钠3.75~5.00g），透析患者每日钠摄入量应控制在2.0~2.3g（相当于氯化钠5.00~5.75g）推荐适量补充维生素C、维生素B以及叶酸，其中维生素C推荐每日摄入量为60mg。具体操作步骤，可参考2020版KDOQI《KDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINEFORNUTRITIONINCKD:2020UPDATE》。戒烟限酒可通过寻找诱因、设立目标、分散注意力、正面鼓励等方法，劝导患者戒烟限酒。运动调理总则：量力而行、循序渐进、长期坚持。运动强度：轻度运动(广播操、太极拳)，中等强度的有氧运动（快走、慢跑、骑自行车、健身操等），高等强度（跳绳、球类运动、游议、快跑）。运动时间：每天累计30~60min，运动后心率不超过（170减去年龄）为宜。轻度运动：30min，中度运动：20min，高度运动：10min。运动频率：每周至少3~5次。运动时机：进餐后1小时运动，切忌空腹运动；服药或打胰岛素后不要立即运动；不要睡醒后立即运动。禁忌症：运动前监测血糖≥16mmol/L、或＜5.6mmol/L；血糖波动较大（即容易发生低血糖事件）；有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症；合并严重的高血压（如血压≥180/110mmHg），或低血压（如血压＜90/60mmHg）；严重心肺疾病：如严重心力衰竭、心率失常、不稳定性心绞痛、严重心包积液，瓣膜狭窄、主动脉夹层、未控制的肺动脉高压（肺动脉平均压＞55mmHg）；急性临床事件：急性感染、增殖性视网膜病；深静脉血栓症状，如小腿不正常的水肿，发红和疼痛；严重的骨关节病或水肿不能配合运动等。具体操作步骤，可参考2019版《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》。情志调理可采用以情制情法、移情法、暗示法、说理开导法、节制法、五行音乐疗法调理疏导情绪。五行音乐疗法是以"角、徵、宫、商、羽"与"木、火、土、金、水"五行一一对应形成不同调式的中国传统音乐，自古五行音乐是调理情志的重要方法。心气不足用徽调式曲目如《喜相逢》、《百鸟朝凤》；思伤睥致脾气虚脾胃不和者可选宫调式曲目，如《秋湖月夜》、《乌投林》；忧伤肺所致肺气虚，肺失宣降所致咳喘，可选商调式音乐，如《阳关三叠》、《黄河大合唱》；肾气虚、肾不纳气所致的咳喘，可选择羽调动式曲目，如《昭君怨》、《塞上曲》等。血糖调控监测血糖方法，可采用四点法、五点法或七点法，具体如下：a)四点法，即三餐前和睡前，四个时点监测；b)五点法，即晨起空腹、三餐后2小时和睡前，五个时点监测；c)七点法，即三餐前、三餐后和睡前，七个时点监测。使用口服降糖药者，可每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。使用基础胰岛素者，应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量。使用预混胰岛素者，应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。出现低血糖症状及剧烈运动后应监测血糖。服药指导护士指导患者分辨和掌握服用的药物的适应症和禁忌症。告知患者遵医嘱用药，不擅自加减药量或停药。服药时间、服药间隔应尽可能固定。服药期间应定期监测血糖并记录。服药期间应遵守饮食计划。健康宣教教育人员宣教者须接受过糖尿病肾病相关知识培训。教育方式按人员数量分类，可分为一对多和一对一宣教方式；按宣教形式可分为健康宣教讲堂、小组式教育、情景模拟、工作坊等形式；按是否面对面，可分为互联网远程教育和现场宣教。教育频次每月至少为患者提供1次现场或电话形式的健康教育指导。教育内容基础课程，包括：a)糖尿病肾病的病程进展；b)糖尿病肾病的临床表现；c)糖尿病肾病的危害及如何防治急慢性并发症；d)糖尿病肾病的治疗目标；e)糖尿病肾病的药物管理；f)糖尿病肾病的生活方式管理：饮食管理；g)糖尿病肾病的生活方式管理：运动管理；h)糖尿病肾病的生活方式管理：心理情绪管理；i)糖尿病肾病的生活方式管理：自我管理技术（血压血糖监测、自我注射胰岛素、三日饮食记录）；j)相关检查检验指标的解读。高阶课程，包括：a)血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；b)足部护理、皮肤护理的技巧；c)特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）。中医适宜技术应用中医可采用如下推荐适宜技术,具体操作方法可参考ZYYYXH/I1.1-1.8-2006《中医护理常规技术操作规程》实施操作。中药灌肠中药灌肠，又称中药保留灌肠或大肠水疗，适用于体内浊毒蓄积的早中期糖尿病肾病患者。药物组成：大黄30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、蒲公英20g；如阳虚明显者可在上述基础上加用熟附子20g。上方加水500ml，煎取200ml。操作方法：每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为38~42℃保留灌肠，每日1~2次,2周为一疗程。休息3~5天后继续下一个疗程。禁忌症：a）人工肛门的患者。b）严重内痔、肛管粘膜炎症、水肿及有活动性出血的患者。

c）肛门、结肠、直肠手术后患者。

d）肠穿孔、肠坏死、腹膜炎、急性肠炎患者。

e）孕妇。

f）未控制的严重高血压、心力衰竭、严重肝腹水的患者。g）其他不适于结肠透析体位及要求的患者。注意事项：a）灌肠前嘱病人先排便，肠道排空有利于药物吸收。b）应选择稍细的肛管，插入要深，液体量不宜过多，压力要低，灌入速度要慢，以减少刺激，使灌入的药物能保留较长时间，利于肠黏膜吸收。c）如病人紧张应分散其注意力，给予体贴和安慰，态度要和蔼，以配合治疗。d）如操作中病人有便意，应嘱病人深呼吸，减慢透析液灌入速度，减低腹压，以保证透析液的保留时间。e）操作要轻柔，尤其是对有痔疮的病人，尽量避免给病人造成更多的痛苦。f）透析液温度要适宜，一般在38~40℃，因过凉或过热均会刺激肠蠕动，缩短透析液的保留时间而影响治疗效果。耳穴压豆耳穴压豆，适用于睡眠质量差的糖尿病肾病患者。基本穴位处方：心穴可宁心安神；神门可镇静安神；皮质下、交感治疗失眠；可辨证加减使用。操作方法：患者可每日自行按压双耳4~6次，强度以患者感酸胀、麻木、灼热、能耐受为度。禁忌症：耳廓皮肤有炎症皮损或冻伤者不宜采用。习惯性流产者慎用操作及注意事项a）注意选用表面光滑、大小和硬度适宜的王不留行籽。按压强度适中。定时按压，每8小时按压一次，每次30~60秒。b）贴压耳穴应注意防水，以免脱落。c）易出汗者，贴压耳穴不宜过多，时间不宜过长，以防胶布潮湿或皮肤炎症，如对胶布过敏者，可用粘合纸之。d）对过度饥饿、疲劳、精神高度紧张、年老体弱、孕妇按压宜轻，急性疼痛性病症宜重手法强刺激。e）根据不同病症采用相应的体位，如胆石症取右侧卧位，冠心病取正坐位，泌尿系结石取病侧在上方的侧卧位。贴敷疗法贴敷疗法，适用于双下肢水肿的糖尿病肾病患者。操作方法：可将中药芒硝研成粉末装入特制的布袋内，贴附于体表局部上。操作频率：可为每次30~60min，每天一次。禁忌症：①水肿部位皮肤有破溃者；②患者意识障碍，生活不能自理，不能配合者。③对此药物过敏者。注意事项：注意观察治疗期间有无皮肤过敏情况；药包贴敷适度加压，促进水肿消退。灸法灸法，适用于有恶心、呕吐等消化道症状辨证为虚寒证的糖尿病肾病患者。艾灸穴位选择：关元、气海、水分、中脘；操作方法：频率可为每日一次，每穴位15min，以“局部有温热感或皮肤红晕,而无灼痛感或不烫伤皮肤”为宜。禁忌症：阳盛体质者；局部感觉严重障碍者；精神烦躁不能配合者。注意事项：a）大血管处、孕妇腹部、皮肤感染、溃疡、瘢痕处，有出血倾向者不宜施灸。空腹或餐后一小时左右不宜施灸。b）施灸时防止艾灰脱落烧伤皮肤或衣物。c）注意观察皮肤情况，对糖尿病、肢体麻木及感觉迟钝的患者，尤应注意防止烧伤。d）如局部出现小水泡，无需处理，自行吸收；水泡较大，可用无菌注射器抽吸泡液，用无菌纱布覆盖。e）近期腹部手术未拆线或伤口愈合不良者慎用。中药沐足法中药沐足法，适用于睡眠质量差的糖尿病肾病患者。助眠沐足基本方：可为夜交藤、酸枣仁、合欢皮、丹参、川芎、红花、龙骨、牡蛎、五味子、当归。在此方基础上辨证使用。方法：温度39~42℃，沐足频率可为每次30~60min，每周5~7次。禁忌症：凡烧伤、烫伤、脓疱疮、糖尿病足、皮肤病者不宜浴足。饭后不宜浴足，以免影响消化。注意事项：a)浴足前测量浴足汤药的温度，检查浴足盆的性能是否良好，患者的皮肤及生命体征情况。b)浴足过程中注意观察患者的神志及有无不良反应，对一些神疲乏力头晕者，应在旁守护，做好安全措施。天气寒冷时，注意保暖。若使用的是专门设计的恒温浴足盆，最好启动浴足盆的按摩功能，按摩足底的涌泉穴，效果更佳。c)浴足完后抹干脚，协助患者卧床休息，注意观察患者皮肤及生命体征情况，若出现皮肤瘙痒等不适时，及时处理。d)如患者有足皲裂，浴足的水温不宜太高，浴足后涂肤必润软膏。e)操作完毕后，浴足盆进行清洁消毒。随访管理管理原则个体化管理，根据病情，定制个体化的中医特色健康管理方案。综合性管理，包括病情评估、日常保健指导、血糖调控、用药指导、足部护理、健康宣教、中医适宜技术干预等综合性措施。连续性管理，对登记随访管理的患者进行连续性、动态管理。随访内容建立健康档案首诊患者，依据患者自愿原则，建立健康档案，详见附录C糖尿病肾病患者基本信息表（首页）。建档后的随访管理，依据管理分级定期随访。确立分级管理根据患者临床情况和治疗方案进行分级管理。随访流程，详见附录A糖尿病肾病患者随访服务记录表（随访页）。基础管理适用于血糖控制满意（空腹＜7.0mmol/L）、且糖尿病肾病分期为Ⅰ~Ⅲ期、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重、不愿意参加强化管理者。强化管理适用于血糖控制不满意（空腹≥7.0mmol/L）、或/和糖尿病肾病分期为Ⅳ期、有药物不良反应、新发并发症或原有并发症加重、自我管理能力差、有其他特殊情况如妊娠或围产期、病情较轻但愿意参加强化管理者。制定管理项目按照时点要求进行项目检查，可参考附录B糖尿病肾病患者项目检查表，包括生命体征、身高、体重、腰围、体质指数、血糖、血压、水肿、足部检查、糖化血红蛋白、尿常规、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血常规、大便常规、肝功能、肾功能、血脂、B超、心电图、胸部X线、视力检查等。实施随访计划据患者病情、分级管理类别，制定个性化随访管理计划，按时实施随访。随访方式门诊随访，利用患者就诊时开展随访服务。适用于病情较轻、行动自如的患者。家庭随访，通过上门服务开展随访服务。适用于病情较重、行动不便的患者。电话随访，通过电话开展随访服务。适用于自我管理能力强，病情稳定且本次随访无体检项目的患者。其他方式，也可通过微信、QQ等通讯工具开展随访，随访方式包括短信、语音或视频询问。适用于自我管理能力强，病情稳定且本次随访无体检项目的年轻患者。随访频次基础管理者每年至少4次随访，其中至少有1次面对面随访。强化管理者每年至少12次随访，其中至少有4次面对面随访。注意事项初诊患者，建档时尽可能完整收集档案材料。复诊患者，每次随访后，建议6小时内填写完随访档案。尽可能在每次随访前2~3天提醒患者，告知注意事项。如存在本管理中心不能处理的病情，应为患者提供转诊治疗。效果评价方法评价目的评价本标准所涉及到的香港特别行政区、澳门特别行政区、广东省中医药学会内部各级中医院、社区卫生机构、健康服务机构、健康管理机构管理的糖尿病肾病非透析期患者的管理成效。评价内容与方式评价内容评价内容：主要包括糖尿病肾病非透析期患者临床疗效、慢病档案建立的完整性、健康教育的普及率、持续随访时间长短等。临床疗效包括：肾小球滤过率（eGFR）、糖化血红蛋白、蛋白尿（尿常规，尿微量白蛋白肌酐比值，尿蛋白肌酐比值）。慢病档案建立的完整性：完成自建档开始，后续每个随访时点的相关量表的比例（完成量表/总量表数×100%）健康教育的普及率：接受健康教育人群占总管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育内容占必须接受教育内容比例。持续随访时间长短：每位患者从接受建档开始，到失访或结案的持续时间。评价方式评价方式：包括自评和他评，自评为具体实施的医护人员自我评价，他评为上级医师或上级领导进行评价。评价周期：各项评价内容每半年评估一次。评价结论：根据上述4个方面对每位医护人员或每个科室的整体管理效果进行客观评价，分为优、中、差三个等级。评为中或差等级的应根据本标准的内容进行相应整改。

（资料性）

糖尿病肾病患者随访服务记录表糖尿病肾病患者随访服务记录表（随访页）见表A.1。表A.1糖尿病肾病患者随访服务症状体征记录表姓名：编号：随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话4其他（请注明）1门诊2家庭3电话4其他（请注明）1门诊2家庭3电话4其他（请注明）症状1无症状2多饮3多食4多尿5恶心呕吐6皮肤瘙痒7消瘦8乏力9视物模糊10手脚麻木、疼痛11蛋白尿12下肢浮肿其他（请注明）其他（请注明）其他（请注明）体征心率（次/分）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）///身高（cm）体重（kg）腰围腰围（cm）体质指数足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及其他证候诊断□脾肾气虚证□脾肾阳虚证□肝肾阴虚证□气阴两虚证□阴阳两虚证□心肾阳虚证□脾胃积热证□湿热内蕴证□肝郁化热证□气滞血瘀证□痰湿内蕴证□痰瘀互结证□瘀水互结证□浊毒证□其他：

表A.2糖尿病肾病患者随访服务生活习惯记录表生活习惯情况吸烟现状支/天支/天支/天目标支/天支/天支/天饮酒a现状种类；两/天种类；两/天种类；两/天目标种类；两/天种类；两/天种类；两/天运动现状次/周，分/次次/周，分/次次/周，分/次目标次/周，分/次次/周，分/次次/周，分/次主食（克/天）b睡眠时间小时/天小时/天小时/天情绪评分c（0-10分）注：在询问患者同时对其进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标,不吸烟、不饮酒填“0”。a白酒酒精含量1两,相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。b主食：根据患者饮食习惯，估算平均每天主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。c依据患者情绪主观感受评分：0分最差，10分最佳。

表A.3糖尿病肾病患者随访服务实验室检查记录表实验室检查空腹血糖值检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日尿液检查尿潜血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白细胞计数：尿红细胞计数：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：检查日期：月日尿潜血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白细胞计数：尿红细胞计数：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：检查日期：月日尿潜血：尿蛋白定性：尿葡萄糖：尿白细胞计数：尿红细胞计数：尿蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：检查日期：月日血常规白细胞计数：中性粒细胞计数：淋巴细胞计数：单核细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：血小板计数：检查日期：月日白细胞计数：中性粒细胞计数：淋巴细胞计数：单核细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：血小板计数：检查日期：月日白细胞计数：中性粒细胞计数：淋巴细胞计数：单核细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：血小板计数：检查日期：月日肝功能总蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草转氨酶：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：胆碱酯酶：检查日期：月日总蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草转氨酶：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：胆碱酯酶：检查日期：月日总蛋白：球蛋白：白蛋白：谷草转氨酶：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：胆碱酯酶：检查日期：月日肾功能尿素：肌酐：总二氧化碳：尿酸：肾小球滤过率估算值：检查日期：月日尿素：肌酐：总二氧化碳：尿酸：肾小球滤过率估算值：检查日期：月日尿素：肌酐：总二氧化碳：尿酸：肾小球滤过率估算值：检查日期：月日血脂检查甘油三酯：总胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：检查日期：月日甘油三酯：总胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：检查日期：月日甘油三酯：总胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：检查日期：月日电解质钾离子：钠离子：氯离子：钙：磷：检查日期：月日钾离子：钠离子：氯离子：钙：磷：检查日期：月日钾离子：钠离子：氯离子：钙：磷：检查日期：月日影像学检查诊断结果泌尿系彩超：检查日期：月日泌尿系彩超：检查日期：月日泌尿系彩超：检查日期：月日心电图诊断结果结果：检查日期：月日结果：检查日期：月日结果：检查日期：月日其他检查（请备注）检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日

表A.4糖尿病肾病患者随访服务治疗记录表当前药物治疗情况评估时间年月日年月日年月日降糖药物名称1用法频率剂量频率剂量频率剂量降糖药物药物名称2用法频率剂量频率剂量频率剂量药物名称3用法频率剂量频率剂量频率剂量服药依从性b1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应c1无2有1无2有1无2有低血糖反映d1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁中医适宜技术干预2主要症状主要辨证施护方法中医适宜技术护理效果□恶心呕吐□1.口腔清洁□2.症状护理□3.其他护理措施：□1.艾灸□2.穴位按摩□其他：□好□较好□一般□差□皮肤瘙痒□1.生活起居□2.其他护理措施：□1.中药涂药□2.中药药浴□3.中药熏洗□其他：□好□较好□一般□差□头胀肢乏□1.血压监测□2.腹部按摩□3.排便护理□4.其他护理措施：□1.穴位按摩□2.耳穴压豆□其他：□好□较好□一般□差□视物模糊□1.安全护理□2.症状观察□3.其他护理措施：□1.耳穴贴压□2.中药离子导入□3.其他：□好□较好□一般□差□肢体麻木、疼痛□1.局部观察□2.疼痛观察□3.其他护理措施：□1.中药泡洗£7.其他：□2.穴位按摩□3.穴位贴敷□4.耳穴贴压□5.中药离子导入□6.艾灸□好□较好□一般□差□蛋白尿□1.泡沫尿观察£2.评估诱发因素□3.其他护理措施：□1.艾灸□其他：□好□较好□一般□差□水肿□1.水肿的评估□2.尿量观察□3.局部皮肤、体位□4.其他护理措施：□1.耳穴压豆□2.药熨法□3.中药泡洗□其他：□好□较好□一般□差□其他□1.□2.□3.□1.□2.□3.□好□较好□一般□差此次随访分类31控制满意2控制不满意3不良反应4并发症控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症转诊4原因机构及科别下次随访日期e随访人员签名fa根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。b“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。c如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。d根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。e根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。f随访完毕，核查无误后随访由该随访医护人员签署其姓名。注1：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。注2：如有采取中医适宜技术处理相应症状，在“□”勾选。注3：根据此次随访时的分类结果，在4种分类结果中选择一项。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。注4：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

（资料性）

糖尿病肾病患者项目检查表糖尿病肾病患者项目检查表见表B.1。表B.1糖尿病肾病患者项目检查表项目0时点12周24周36周48周知情同意√建立档案√生命体征√√√√√身高√√√√√体重√√√√√腰围√√√√√体质指数√√√√√血糖√√√√√血压√√√√√水肿√√√√√足部检查√√√√√糖化血红蛋白√√√√√尿常规√√√√√24小时尿蛋白定量√√√尿微量白蛋白√√√血常规√√√大便常规√√√肝功能√√√肾功能√√√血脂√√√B超√√心电图√√胸部X线√√视力检查√√说明：以上为糖尿病肾病患者检查项目的时点安排表。（资料性）糖尿病肾病患者基本信息表（首页）糖尿