慢性肾衰(教学用)

慢性肾衰(教学用)慢性肾衰(教学用)慢性肾衰(教学用)1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法2021/1/2621、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法2025/2/152

概述病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断预防与治疗2025/2/153美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CKD分期2025/2/154【定义、病因及病机】（一）定义1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。2025/2/155当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。单位时间内两肾生成的超滤液量称为GFR。正常成人的GFR平均值为125ml/mim。2025/2/156清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常又能够Ccr来推测GFR。2025/2/157公式计算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年龄)×体重(kg)÷72(血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐换算公式:1mg/dL=88.4umol/L2025/2/158胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指标要求的特性很接近。血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。参考值：0.6-1.032025/2/159

2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为：代偿期 失代偿期（氮质血症期）Azotemia肾衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期Uremia2025/2/15102025/2/15112025/2/1512GFR降至正常的50-80%(代偿期),肌酐轻度升高，无症状(K/DOQI第2期)GFR降至正常的20-50%,氮质血症期(失代偿期)，Scr<442umol/l,通常无症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿(K/DOQI第3期)GFR降至正常的10%～20%(肾功能衰竭期),肌酐显著增高,贫血较明显，夜尿、水、电解质失调及消化道、心血管、神经系统症状(K/DOQI第4期)GFR降至正常的<10%，Scr>707umol/L,尿毒症期(K/DOQI第5期)

2025/2/15132025/2/1514

（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因1、常见病，发病率高50/100万/年

100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。2、多器官衰竭的重要一环

2025/2/1515CKD是世界性公共健康问题美国*日本**中国***CKD的发病率10.9%8%-10%CKD病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万ESRD年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿*USRDS1998，**JSDT，2000**中华肾脏病学会透析、肾移植登记19992025/2/15161、原发肾脏病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；2、继发性肾脏病：SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3、遗传性肾脏病：遗传性肾炎、多囊肾。2025/2/1517国内：原发性慢性肾小球肾炎﹥糖尿病肾病﹥高血压肾病﹥多囊肾﹥梗阻性肾病﹥狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病﹥高血压肾病﹥原发性慢性肾炎﹥多囊肾2025/2/1518

（三）慢性肾衰进展的危险因素1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等2025/2/1519

2、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。2025/2/1520病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭

健存肾单位学说（四）发病机制2025/2/1521（四）发病机制一、CRF进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过2、肾单位高代谢3、肾组织上皮细胞表型转化的作用4、某些细胞-生长因子的作用5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多2025/2/1522

二、尿毒症症状的发生机制

1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。（1）小分子毒物（MW<500）：尿素、尿酸、胍类、胺类和酚类等蛋白质的代谢物；（2）中分子毒物（MW500

5000)：激素如PTH，多肽等；（3）大分子毒物（MW>5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。2025/2/15232、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇等肾脏是一个内分泌器官，合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓红细胞的生产；肾脏的1α－羟化酶可使25－羟维生素D3转化为1，25－二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。2025/2/15243、营养素的缺乏或不能有效利用蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素；缺铁和蛋白质的缺乏；L-肉碱缺乏。2025/2/1525肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状；当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来；尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。【临床表现】2025/2/15261、胃肠道症状-最早最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，

2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血2、心血管系统-最严重高血压

80％的患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎发生率>50%，仅6-17%有明显症状3、血液系统

1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常

2】出血倾向

表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等

原因：1】血小板减少或功能减退

2】凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等

WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3】白细胞异常4、水、电解质和酸碱平衡失调

1】钠、水平衡失调：水钠储留2】钾的平衡失调：高血钾症3】酸中毒：代酸4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙5】高镁血症5、肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变原因：1】钙磷代谢异常、

2】继发性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收退缩人综合征(SMS)HD12年HD18年软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变

6、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等

7、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差8、内分泌失调

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长小儿性成熟延迟女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏9、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）10、易于并发感染1】原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2】尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染肝炎病毒感染消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统水电解质酸碱尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫继发感染深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺甲状腺性腺诊断明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因2025/2/1546【诊断】（一）诊断思路

1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱一】明确肾衰竭的存在（二）支持慢性肾衰的诊断依据：肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩贫血尿毒症面容支持慢性肾衰竭（三）寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病

IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素

①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④严重心衰、心律失常⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态（严重创伤、大手术）⑧血压波动⑨转移性钙化（四）病因诊断肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义（五）慢性肾脏病分期分期疾病状态GFR(ml/min)1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜152025/2/1552早期肾衰的基础疾病诊断较容易；晚期肾衰的基础疾病诊断较难；一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本2025/2/1554（六）避免漏诊与误诊晚期肾衰的基础疾病诊断较难；高血压合并中、重度贫血合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化道症状合并中重度贫血的皮肤瘙痒合并中重度贫血的高钾或低钙血症重视尿比重1.010--10212【预防与治疗】（一）早中期CRF的防治对策及措施1、加强早中期CRF的防治（初级预防）：早期诊断；及时有效的治疗、去除原发病因。2025/2/1555

2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。2025/2/1556（1）及时、有效地控制高血压

高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg；

蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。2025/2/1557(2)ACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；在血肌酐＞265umol/L时应慎用2025/2/1558（3）严格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）饮食治疗（6）其他2025/2/15592025/2/1560

（二）CRF的营养治疗是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程；降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）的监测，避免营养不良的发生。2025/2/1561

①优质低蛋白饮食（lowproteindiet），质：优质蛋白占50％－60%量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d）2025/2/1562

②高热量摄入摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量约30

35kcal/kg/d多食用植物油和食糖补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）2025/2/1563

③其它低磷每日≤600mg-800mg/d限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）2025/2/1564（2）必需氨基酸（EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。临床一般用EAA及其α－酮酸混合制剂。

α－酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且α－酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。2025/2/1565

（三）药物治疗1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢）静脉补碱（HCO3－<13.5mmol/L或有症状）静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙2025/2/1566（2）水钠紊乱的防治限制钠摄入量；应用袢利尿剂。2025/2/1567（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多

中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾血钾＞6.5mmol/L，紧急处理利尿剂10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠

50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U血液透析2025/2/15682、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）－－首选

贝那普利（洛丁新）10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqd钙离子阻滞剂

硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（络活喜）5mgqd

β受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mgbid利尿剂

呋塞米（速尿）20mgtid

2025/2/15693、贫血的治疗：小量多次输血rHuEPO（红细胞生成素）

EPO副作用：高血压头痛癫痫补充铁剂和叶酸2025/2/15704、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗

限磷饮食磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙（磷＞2.26，停止口服钙剂）活性维生素D3、甲状旁腺次全切除2025/2/15715、防治感染选用肾毒性最小的抗感染药物

调整剂量2025/2/15726、高脂血症的治疗：他汀类积极血透患者标准稍低2025/2/15737、口服吸附疗法和导泻疗法促进毒物排泄吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特肠道清除治疗：大黄制剂2025/2/1574大黄蒲公英黄芪

中医药疗法

2025/2/15758、其他：调整胰岛素用量；高尿酸血症皮肤瘙痒2025/2/1576

（四）尿毒症的替代治疗1、透析原理

透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。2025/2/15772、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2

mol/L(8mg/dl)（3）Ccr<10ml/min（4）血钾>6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。2025/2/1578

3、方法与选择（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（PeritonealDialysis)

CAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。2025/2/1579开始透析时机（适时透析）GFR<10-15ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等连续性血液净化技术（CRRT）24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救新型血液净化模式居家血液透析（HomeHemodialysis）透析设备选择透析机常规透析机家庭用透析机（18000美元～30000美元）

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