医学课件 产科总结-羊水栓塞

羊水栓塞【概述】羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病生理改变，是极严重的分娩并发症，发病率1:20000，死亡率60%以上，因此，羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。【病因】不清，可能有关因素：羊膜腔内压力过高；2.血窦开放；3.胎膜破裂后；可能诱发因素：高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。【病理生理】羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的必要条件。可能的发病机制：肺动脉高压羊水中的有形物质形成小栓子，进入母体肺循环，肺小血管机械性阻塞，肺动脉高压；有形物质刺激肺组织产生炎症介质，肺血管反射性痉挛，加重肺动脉高压；血小板凝集、破坏后有利血清素被释放，引起肺动脉痉挛，加重肺动脉高压。肺动脉高压，右心负荷加重，急性右心扩张，出线充血性右心衰竭；肺动脉高压，左心房回心血量减少，左心排出量减少，周围血循环衰竭，血压下降，休克症状，重要脏器缺血（可引起产妇突然死亡）。过敏性休克羊水中的抗原成分，I型变态反应，一系列过敏反应；也可使支气管粘膜分泌亢进，使肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。弥散性血管内凝血（DIC）羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（III因子），激活外源性凝血系统，导致DIC；羊水中还含有X因子激活物质等，促使血小板凝集，使凝血酶原转化为凝血酶，激活外源性凝血系统，导致DIC；纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身抑制宫缩，使子宫张力下降，子宫血不凝，出血不止。多脏器损伤DIC等使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、脾出血最常见。临床表现为急性肝、肾衰竭。、【临床表现】特点：发病急骤、来势凶险。多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。极短时间内，可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现可分为三个渐进阶段：心肺功能衰竭和休克分娩过程中，尤其刚刚破膜后不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿罗音，若有肺水肿，患者可咳血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声，或打一次哈欠后血压迅速下降甚至消失，并在几分钟内死亡；DIC引起的出血度过心肺功能衰竭和休克阶段后，进入凝血功能障碍阶段，表现为阴道大量出血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤黏膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等；急性肾衰竭由于全身循环衰竭，肾脏血流减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起急性肾衰竭。羊水栓塞三个阶段，基本按顺序出现，但有时亦可不全出现或症状不典型。【诊断】临床表现和病史病史：存在羊水栓塞的诱发因素和条件，如胎膜早破、子宫收缩过强、产程短及高龄初产等；临床表现：在胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血障碍、循环衰竭及不明原因休克。首先考虑羊水栓塞，边抢救边做辅助检查以确诊。【辅助检查】血涂片：找羊水中有形物质；胸部X线检查：双肺出现弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大；心功能检查：心电图、彩色多普勒超声检查：右心房、右心室扩大，心排量减少及心肌劳损等；尸检：①肺水肿，肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中找到羊水有形物质；②心脏内血液不凝固，离心后镜检找到羊水有形物质。【处理】羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇。主要原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防止DIC和肾衰竭；预防感染。改善低氧血症：保持呼吸道通畅；解除肺动脉高压（解痉药物：罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明）抗过敏：肾上腺皮质激素抗休克：补充血容量（新鲜血和血浆）；升压药（多巴胺、间羟胺）；纠正心衰（毛花甘丙）；纠正酸中毒（碳酸氢钠）防治DIC：肝素钠；抗纤溶药物预防肾衰预防感染产科处理：积极抢救产妇生命【预防】注意：人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损；不在宫缩时行人工破膜；掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管；掌握缩宫素应用指征；对死胎、胎盘早剥等，严密观察凝血等情况；避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。【小结】羊水栓塞是分娩过程中羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休