医学课件 44泌尿、男生殖系统肿瘤

外科学外科学（第7版）配套课件第四十四章泌尿、男生殖系统肿瘤1.肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌的临床表现、诊断方法及治疗原则2.肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌的病理与临床分型一、目录二、重、难点第一节肾肿瘤第二节膀胱肿瘤第三节阴茎癌第四节睾丸肿瘤第五节前列腺癌第四十四章

泌尿、男生殖系统肿瘤

泌尿系肿瘤分类：

尿路上皮性肿瘤肾盂癌

输尿管癌

膀胱癌

阴茎癌

尿路上皮除男性前尿道以外均为移行上皮故移行细胞癌发病率最高。概述第四十四章

泌尿、男生殖系统肿瘤肾良性肿瘤：血管瘤，脂肪瘤等恶性肿瘤：肾细胞癌，肾母细胞瘤等输尿管原发性肿瘤：乳头状瘤，移行细胞癌继发性肿瘤：其他部位肿瘤转移发生膀胱良性肿瘤：平滑肌瘤，纤维瘤等恶性肿瘤：平滑肌／纤维肉瘤等睾丸精源／非精源细胞瘤前列腺前列腺癌泌尿系非上皮性肿瘤第四十四章

泌尿、男生殖系统肿瘤【概述】肾癌是最常见的肾脏实质恶性肿瘤。转移主要通过血液，淋巴。肺转移多见。

【病因】不十分清楚，有调查男性吸烟可使肾癌发病率增高，女性饮咖啡可增加肾癌发病率。【病理】肾癌常为单侧单病灶，左右侧发病率相似。肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜，肾周围筋膜是防止局部扩散的一层屏障。肾癌细胞具有多能性，其组织和细胞相多样。以透明、颗粒、梭形三种多见。自然转归：未经治疗的肾癌3年生存4.4％，5年生存1.7％。第一节肾肿瘤肾癌分期（Robson）Ⅰ期

肿瘤局限于肾包膜内Ⅱ期

肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周围脂肪，但局限于肾周筋膜内Ⅲ期

肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累Ⅳ期

远处转移或侵犯邻近脏器第一节肾肿瘤临床表现1.血尿是发现肾癌最常见的症状，多表现为间歇发作性全程无痛性肉眼血尿2.腰痛肾癌的另一常见症状，局限于腰部多为钝痛，血块通过输尿管时可出现肾绞痛3.肿块上腹部肿块，即常见症状4.全身症状发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常，CEA升高等。

肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块第一节肾肿瘤诊

断肾癌症状多变，亦可毫无症状，给诊断造成困难。由于医学影像学的发展，肾癌的早期发现诊断得到了明显提高。

1.B超检查最简单无创性检查。

2.X一Ray检查，KUB3.

静脉尿路造影检查

4.

CT对肾癌的诊断有重要作用

5.MRI6.肾动脉造影第一节肾肿瘤治

疗肾癌的治疗首选是手术切除。放射治疗，化学治疗，免疫治疗等效果不理想。手术切除范围：包括肾周围筋膜及其内容：肾，肾上腺肾周围脂肪。肾门附近，下腔静脉和主动脉区淋巴结。肾癌手术应先处理肾动脉、肾静脉

第一节肾肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。病因引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达15-40年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2．吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。3．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4．其他长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。第二节膀胱肿瘤病理常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。1.组织类型

95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌2.分化程度

分为三级：I级分化良好，III级分化不良，II级分化居于I级-III级之间。3.生长方式

分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。4.浸润深度

是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准。第二节膀胱肿瘤临床表现血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。因可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗诊断中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能1.尿检查：易发现脱落的肿瘤细胞2.影像学检查

B超：能发现直径0.5cm以上的肿瘤IVU：了解膀胱肿瘤对尿路的影响CT和MRI：可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。

第二节膀胱肿瘤诊断3.膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。第二节膀胱肿瘤治疗

以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta、T１及局限的、分化较好的T２期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T２期和T３期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。第二节膀胱肿瘤第三节睾丸肿瘤睾丸肿瘤比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但是20～30岁青壮年男性常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性。病因

睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关。有隐睾者，发生睾丸肿瘤的机会，是正常睾丸的20～40倍。病理

睾丸肿瘤肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤占90%～95%，根据组织学的变化可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两类。

临床表现

睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显。肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管常无异常。诊断体格检查：患侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起沉重感，透光试验阴性。B超和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。胸部X片可了解肺部和纵隔有无转移病变。治疗

应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，综合治疗5年生存率可达50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睾后，应进一步作腹膜后淋巴结清除术，并配合化学药物综合治疗，5年生存率可达30%～90%。成年人畸胎瘤应作为癌进行治疗。第三节睾丸肿瘤第四节阴茎癌阴茎癌在西方国家较为少见，但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿瘤，新中国成立以后，随着人民生活条件的改善和卫生保健工作的不断提高，阴茎癌的发病率日趋减少。病因阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系，绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人。因此，阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起，是可以预防的肿瘤。临床表现

发病多见于40～60岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤多始于阴茎头、冠状沟和包皮内板。因在包皮内生长，早期不易发现。随着病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体。体检时常可触及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。诊断溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者，应高度怀阴茎癌,与肿瘤不易鉴别时需作活组织检查。治疗肿瘤较小局限在包皮者，可仅行包皮环切术。瘤体较大一般需行阴茎部分切除术，至少在癌肿缘近侧2cm以上切断阴茎。单纯化疗效果并不理想，常用于配合手术和放射治疗。第四节阴茎癌第五节前列腺癌前列腺癌是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。病理前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。临床表现

前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。诊断

直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。经直肠穿刺活检治疗前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合考虑前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌，细胞分化好可以不作处理，严密观察局限在前列腺包膜以内的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法。中晚期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂治疗可提高生存率。第五节前列腺癌泌尿系肿瘤的治疗原则是，在根治的前提下，尽可能保存器官的功能。前列腺癌、睾丸肿瘤的内分泌治疗，是其有别于其他系统肿瘤治疗的特殊之处。泌尿系肿瘤可发生于泌尿系统的各个器官，以膀胱肿瘤最为多见。血尿是其临床表现的共同特点，鉴别不同类型的血尿，对泌尿系肿瘤的诊断意义重大；泌尿外科腔镜检查，如膀胱镜、尿道镜、经皮肾镜、腹腔镜等，在泌尿系肿瘤的诊断与治疗中起着越来越重要的作用。章节小结患者，男性，50岁，以“间断性无痛性肉眼血尿三个月”为主诉入院。三个月前，无明显诱因的出现