烧伤病人的护理护理专业教学讲解

烧伤病人的护理主讲人：孙荣瑾护理专业教学资源库烈火英雄：消防员徒手关阀门，谁料温度早已超出极限，直接被烫伤。思考：如何计算烧伤的面积？

根据最近抽样资料分析，我国平均每年有2000万人次遭受烧伤的折磨烧伤致残者约有600万人次案例导入刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正好是你值班，在接诊该病人时，请思考：1.估计刘先生烧伤面积、程度？

2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理措施？学习目标1.掌握烧伤病人的护理措施2.熟悉烧伤病人的处理原则及观察指标3.了解烧伤病人的症状和体征，能准确评估烧伤的面积4.学会烧伤病人的护理知识和技能，运用护理程序为烧伤病人实施整体护理一、定义

烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见二、病理生理烧伤分期病理生理急性体液渗出期（休克期）毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减。体液渗出在伤后2～3小时开始，6-8小时最快，36-48小时达高峰。休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因感染期创面毒素和坏死组织分解产物吸收入血；烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素修复期创面修复和功能修复康复期深度创面愈合后可形成瘢痕，需要锻炼、整形以恢复护考护理评估健康史：1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情况，其次了解既往有无慢性疾患等2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤死亡率较高。

颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤烧伤面积计算—中国新九分法成人体表各部位表面积的估计（%）身体状况3.3.3

5.6.7

13.13.1

5.7.13.21烧伤面积计算手掌法：以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，五指自然分开的手掌面积约为1.25%,适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充手掌法示图身体状况注意：Ⅰ0

烧伤不计算面积护考Ⅲ度

焦痂、

革化深Ⅱ水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝浅Ⅱ

水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛Ⅰ度红斑剧痛浅层深层身体状况烧伤的深度

按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤烧伤的深度Ⅰ度烧伤伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝或消失，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度烧伤全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合护考浅Ⅱ度烧伤

深Ⅱ度烧伤

Ⅰ度红斑、Ⅱ度水疱Ⅲ度焦痂烧伤严重程度

严重程度与烧伤深度和面积的关系轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积＜10%中度烧伤Ⅱ度烧伤面积10%～30%或Ⅲ度烧伤面积＜10%重度烧伤总烧伤面积31%～50%或Ⅲ度烧伤面积11%～20%，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤特重烧伤总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或有严重并发症护考吸入性损伤即呼吸道烧伤，头面部烧伤同时发生

易发生窒息或肺部感染吸入性损伤的诊断：

①燃烧现场相对封闭

②呼吸道刺激症状

③口鼻周围、面颈部有深度烧伤，甚至鼻毛烧焦等

护考气管、支气管:水肿呼吸道狭窄死亡率:50%化学物、火灾:吸入高热的空气吸入性灼伤辅助检查1.实验室检查较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化2.影像学检查X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染3.其他尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱心理-社会状况1.了解病人心理承受状况2.判断病人及家属对预后的认知程度3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自异体皮移植覆盖3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭4.重视形态、功能的恢复处理原则护考

清创:清洁消毒(分清创面内外)Ⅰ度红斑─高渗盐水浸泡

Ⅱ度水泡未破─小泡不必处理

大泡底部剪破引流破泡剪除泡皮

Ⅲ度焦痂─先涂碘伏、分期切痂植皮局部治疗护考

切痂植皮:一期或分期切痂

取皮（全层、中厚层，同体、异体、异种）

植皮（点状、邮票状、大块）

局部治疗包扎、暴露、半暴露早期维持功能位后期加强功能煅炼取皮方法取皮法

切痂法

植皮（网状、带蒂皮瓣）植皮开洞邮票状绸布漏盘托盘常见护理问题与护理目标

护理问题护理目标有窒息的危险：与吸入性呼吸道烧伤有关病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳体液不足病人生命体征平稳，平稳度过休克期皮肤完整性受损病人烧伤创面逐渐愈合有感染的危险病人未发生感染或感染得到及时控制悲伤病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象护考1.迅速脱离热源热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下；如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗2.抢救生命：是急救首要原则。首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况；对头颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等3.预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液，尽量避免饮白开水，口渴者可口服淡盐水4.保护创面和保暖：暴露的体表和创面立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹5.妥善转运：大面积烧伤早期应避免长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅；抬病人上下楼时，头朝向下方；用汽车转运时，应横卧或取头在后、足在前的卧位6.心理护理：给予心理支持现场救护护理措施1.早期补液方案：总量：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml；第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变；第三个24小时补液量根据病情变化决定2.液体的种类：胶体液：电解质为1：2，特重烧伤和小儿为1:1，胶体首选血浆，晶体液首先平衡溶液；也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血3.补液速度：第一个8小时内输入总量的1/2，其余分别在第二、第三个8小时内输入4.补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入防治休克5.观察指标：尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上、中心静脉压及生命体征等护考

胶体（全血、血浆、代血浆、右旋糖酐）

①补液种类晶体（生理盐水、林格氏、平衡液、苏打水）

②补液量水份（5~10%葡萄糖液）

前24小时量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基础水量

*成人1.5儿童1.8婴儿2.0

*晶、胶体液分配:中、重度2:1特重度1:1

*基础水量:成人2000儿童60-80/kg婴儿100/kg

第2个24小时量=第1个24小时晶、胶体的1/2+基础水份例：体重50kg烧伤患者，ⅠO

面积为20%；ⅡO面积为30%、ⅢO面积为10%，该病人前24小时如何补液？答：第1个24小时=（30+10）×50×1.5+2000

即总量为：5000ml,

其中：胶体1000；晶体2000；水分2000

补法：前8小时中8小时后8小时胶体：500250250

晶体：1000500500

水分：6706706701.创面的早期处理：清创顺序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行2.包扎疗法的护理：适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤3.暴露疗法的护理：适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染的创面及大面积烧伤，特殊感染如铜绿假单胞菌的创面用1%磺胺嘧啶银霜等涂抹，可预防创面感染、促进创面干燥、结痂和愈合4.去痂、植皮护理：做好植皮手术前后的护理5.感染创面的处理：及时清除脓液及坏死组织，选择抗菌素药物，常见致病菌为铜绿假单胞菌创面护理护考6.特殊部位烧伤护理：吸入性损伤（保持呼吸道通畅）、头颈部烧伤、会阴部烧伤7.防治感染的护理：一般护理、密切观察病情变化、合理应用抗生素、加强营养、做好消毒隔离（采取保护性隔离措施）、严格无菌原则8.心理护理：给予心理支持创面护理护考1.纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位2.鼓励病人尽早下床活动；与病人及家属共同制定康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼；必要时行体疗或理疗，以恢复功能3.防止紫外线和红外线过多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕创面机械性刺激4.制订营养食谱，保证营养素摄入，以加速组织和皮肤创面的修复及身体功能的康复康复护理1.导致病人心理失衡的原因：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感；顾虑容貌和形体丑陋；担心永久性残疾；害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡2.以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，耐心解释病情，说明各项治疗的必要性和安全性；帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗3.鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会心理护理1.普及烧伤预防和急救知识，颈部烧伤后应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连2.预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁，指导其保护皮肤，防止