IgA肾病和IgA血管炎

IgA肾病和IgA血管炎---KDIGO2020IgA肾病IgA血管炎主要内容IgA肾病（IgAnephropathy，IgAN）是全世界最常见形式原发性肾小球疾病，一直作为引起慢性肾病（CKD）和肾衰竭最常见原因。大部分IgA患者不表现出症状，且疾病进展缓慢，任何队列研究中有大约25-30%患者在就诊后20-25年内进展为肾衰竭。支持性治疗包括严格控制血压，最佳抑制RAS，以及改变生活方式，包括减重、锻炼、戒烟、限制饮食中钠盐摄入。概述虽然IgAN以唯一组织病理学标准为特征，也就是肾活检存在IgA为主或IgA与其他成分为主的沉积，但现在充分认识到这种“疾病”在临床和病理特征上表现出明显异质性。同时，也有良好证据证明在全世界不同种族IgAN患者人群中，疾病的流行病学、表现和进展、以及长期结局上存在明显不同。IgAN在东亚血统人群中更常患病且更可能导致肾衰竭，高加索人种次之，而非洲裔相对少见。对于这些发现是否是由于不同人群疾病发病机制不同和/或基因和生活环境影响不同所造成的，目前尚不清楚。概说IgAN只能通过肾活检诊断。使用修订的MEST-C分型对肾活检进行评分。IgAN没有可靠的，具有诊断意义的血清或尿液生物标志物。所有IgAN患者都应评估继发因素。IgAN诊断要点活检时获得的临床和组织学数据可利用国际IgAN预测工具来进行风险评估可通过QxMD来运算国际IgAN预测工具不能用来判断任何特定治疗方案的可能影响。除了eGFR和蛋白尿之外，IgAN不存在任何验证有效的预后性血清或尿液生物标记物原发性IgAN预后要点管理的主要重点应该是优化支持治疗。评估心血管风险，并在必要时开始适当的干预措施。提供生活方式建议，包括有关饮食中钠盐限制，戒烟，体重控制和适当锻炼。除了饮食中的钠盐限制外，没有任何饮食干预能改变IgAN的预后。IgAN的其他变化类型：IgA沉积伴微小病变（MCD）；IgAN伴急性肾损伤（AKI）和IgAN伴急进性肾小球肾炎需要立即专门治疗。单纯性原发性IgAN患者的治疗注意事项IgAN患者早期评估和管理的原则建议2.3.1

我们建议按照“肾小球肾炎患者高血压的处理”所述对所有患者进行血压控制。如果患者的蛋白尿>0.5g/24h，我们建议初始治疗应采用ACEi或ARB，但不能同时使用两者（1B）。建议2.3.2

我们建议所有蛋白尿>0.5g/24h的患者，无论是否患有高血压，均应使用ACEi或ARB（1B）治疗。治疗建议肾小球肾炎患者高血压的处理IgAN进展的高风险目前定义为：尽管经过至少90天的优化支持治疗，蛋白尿仍>1g/24h。免疫抑制剂只能用于尽管给予了最佳的支持治疗，但CKD进展风险依然较高的IgAN患者。对那些尽管给予了最佳的支持治疗但CKD进展风险依然较高的IgAN患者，均应进行临床研究。在考虑给患者使用免疫抑制剂时，应与患者详细讨论每种药物的风险和益处，并认识到在eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者身上更有可能产生不良反应。没有足够的证据表明：MEST-C评分可以用来决定IgAN患者是否应开始免疫抑制治疗。没有足够的证据表明：可根据肾活检新月体的有无及数量做出治疗决策。国际IgAN预测工具不能用于确定任何治疗方案的影响。随着时间的推移应对患者风险进行动态评估，因为有关免疫抑制的决策可能会改变。CKD进展风险较高的IgAN患者的治疗（已给予最佳的的支持治疗）蛋白尿减少至1g/d是IgAN肾脏预后改善的替代指标。IgAN肾脏预后改善的替代指标建议2.3.3

我们建议，对于已给予最佳治疗但CKD进展风险仍较高的患者，应考虑予以六个月的皮质类固醇激素治疗。必须与患者（尤其是eGFR低于50ml/min/1.73m2（2B）的患者）讨论治疗毒副作用的风险。治疗建议在IgAN中使用皮质类固醇的临床益处尚未确定，在以下情况下应格外谨慎或完全避免使用RAS抑制剂的临床试验中的糖皮质激素用药方案在已经控制的精神疾病和严重骨质疏松患者中，糖皮质激素治疗也相对禁用。目前尚未有充足证据支持可利用MEST-C评分来决定何时应采用糖皮质激素治疗。目前没有数据支持隔日使用或减量糖皮质激素治疗方案是否存在效果，毒性是否降低。使用大剂量糖皮质激素治疗同时，适当情况下也应添加对肺孢子菌肺炎（PCP）的预防治疗，同时增加胃和骨骼保护。糖皮质激素使用的注意事项接受最大支持治疗后仍存在疾病进展高风险IgAN患者的治疗管理IgAN中其他药物治疗高加索人种患者不应使用扁桃体切除术作为IgAN治疗措施。扁桃体切除术在全球某些地区可作为IgAN患者中复发性扁桃体炎治疗措施。多项研究已发现，单独进行扁桃体切除术或联合糖皮质激素脉冲治疗后，患者肾脏生存率改善，血尿和蛋白尿也可达到部分或完全缓解。IgAN患者中扁桃体切除术特殊情况IgAN患者很少伴发肾病综合征（包括水肿，低白蛋白血症和蛋白尿>3.5g/d同时存在）。这些病例肾活检中，存在系膜区IgA沉积同时，也存在类似于微小病变肾病中足突细胞病理变化的光镜和电镜表现。目前尚不清楚该情况是属于一种特殊足突细胞病性非典型IgAN，还是IgAN患者同时伴发MCD。如果患者肾活检报告显示同时存在系膜区IgA沉积，以及与MCD一致的光镜和电镜表现，则治疗应和MCD中治疗方案一致。存在肾病综合征，且肾活检中同时存在系膜增生性肾小球肾炎组织病理学表现的患者，其治疗方案和那些接受最大支持治疗后仍存在发生进展性CKD高风险的患者一致。IgAN患者中也可存在肾病范围蛋白尿但无肾病综合征，通常反映患者伴发继发性局灶节段性肾小球硬化症（FSGS），或发生广泛肾小球硬化和小管间质性纤维化。IgAN伴肾病综合征AKI可发生在IgAN患者出现严重肉眼血尿时，通常和上呼吸道感染相关。血尿消失后两周内若患者肾功能仍不改善，需要考虑重复肾活检。AKI伴肉眼血尿的立即治疗措施应集中在AKI的支持治疗。IgAN患者可在疾病最开始就表现出AKI，或者是在具有急进性肾小球肾炎伴广泛新月体形成特点IgAN的自然病程中出现，后者通常发生在无肉眼血尿情况下。无肉眼血尿时，以及可逆性病因（如药物毒性，常见肾前性和肾后性损伤原因）被消除时，需要尽快进行肾活检。IgAN伴急性肾损伤（AKI）急进性IgAN被定义为排除可逆性病因（如药物毒性，常见的肾前性和肾后性损伤原因）后三个月或更短时间内，eGFR降低≥50%这些病例必须进行肾活检，而且通常存在系膜细胞和毛细血管内细胞增多，很高比例肾小球被新月体累及，也存在一些局灶坏死区域。若肾活检存在新月体形成，但不存在血肌酐水平变化，则不能构成急进性IgAN。我们建议根据AAV（ANCA相关血管炎）治疗，在急进性IgAN患者中采用环磷酰胺联合糖皮质激素来治疗。目前尚未有充足证据支持利妥昔单抗在急进性IgAN治疗中使用。IgAN伴急进性肾小球肾炎（RPGN）IgAN主要累及年轻成人，因此所有潜在育龄期女性都需要接受合适孕前咨询。孕前咨询应包括怀孕前停止服用RAS阻断剂的讨论。怀孕前需要使用替代抗高血压药物来优化血压控制方案。在那些接受最大支持治疗后仍存在发生进展性CKD高风险的女性患者，与怀孕期间紧急开始免疫抑制治疗相比，怀孕前接受免疫抑制治疗更可取，可最大化药物免疫活性，同时也可减少蛋白尿。IgAN和妊娠计划一般考虑与成人相比，儿童患者更常存在肉眼血尿，因此IgAN在儿童患者中可较早诊断。与成人相比，儿童患者在诊断时存在更高eGFR、较低尿蛋白排泄和更多血尿。IgAN儿童患者儿童患者肾活检经常在患者出现症状时（血尿，蛋白尿，C3水平正常）进行肾活检以明确诊断（排除其他诊断），并且评估炎症程度/是否存在坏死。与成人相比，IgAN儿童患者肾活检更常存在炎症、系膜细胞和毛细血管内细胞增多。IgAN儿童患者治疗有强有力证据支持RAS阻断剂有益于儿童患者15。所有蛋白尿水平>200mg/d儿童患者都需要接受ACEi或ARB，并建议低钠饮食，改变生活方式，控制血压（≤50th百分位相同年龄和身高儿童的血压）。证据大部分来自于回顾性研究，证明糖皮质激素治疗（联合二线免疫抑制剂）可改善肾脏生存率。对于蛋白尿水平>1g/d和系膜细胞增多（OxfordM1）儿童患者，从疾病诊断开始，大部分儿童肾脏病学家会在RAS阻断剂基础上添加糖皮质激素治疗。与成年患者相似，急进性IgAN儿童患者预后很差。此外，虽然证据有限，该亚组患者应使用糖皮质激素（通常是甲基泼尼松龙冲击治疗）和口服环磷酰胺治疗。IgAN儿童患者随访蛋白尿目标控制水平为<200mg/24h。血压控制目标为≤50th百分位相同年龄和身高儿童的血压。哪怕患者疾病完全缓解也要继续随访，因为甚至在多年后仍会复发。IgAN儿童患者IgA肾病IgA血管炎主要内容IgA血管炎（IgAvasculitis，IgAV），旧称为Henoch-Schoenlein紫癜，是一种以IgA在受累组织血管内沉积为特征的血管炎。IgAV通常累及皮肤、关节、肠道和肾脏小血管，少见时可累及肺脏和中枢神经系统。IgAV是儿童中最常见形式血管炎。当IgAV发生在年轻于16岁儿童内，通常为自限性。成人患者可表现为更严重复发性疾病。IgAV患者伴肾脏累及在组织病理学上与只累及肾脏的IgAN难以区分。概说不像儿童患者，在成人中并不存在国际认可IgAV诊断标准，尽管成人患者IgAV临床诊断都以儿童患者标准为基础。对于出现IgAV典型血管炎性皮疹表现的成人患者，如果同时存在持续性和/或显著急进性肾小球肾炎表现、蛋白尿水平>1g/d和/或肾功能损伤，则应进行肾活检。评估所有IgAV患者继发性病因。在所用IgAV患者中，要利用年龄和性别合适的筛查检测来评估患者恶性肿瘤。诊断注意事项来源于有限数目的小规模注册研究回顾性数据已经证明，患者就诊时不受控制的高血压和蛋白尿水平，以及随访时期内高血压和平均蛋白尿水平，可作为IgAV成人患者较差肾脏预后预测指标。Oxford分类方法并未在IgAV中验证有效。国际IgAN预测工具不能用来判断IgAV患者预后。预后注意事项IgAV患者中肾炎预防建议2.7.1.1

我们建议对于仅表现为肾外IgAV（1B）患者不要使用皮质类固醇来预防肾炎。治疗评估患者心血管风险，并在必要时采取合适干预措施。给予患者改变生活方式建议，包括戒烟、控制体重和适当锻炼。目前尚没有特殊饮食干预措施显示可改变IgAVN患者临床结局。控制患者血压达到全国认可的血压目标。如果患者存在蛋白尿>0.5g/24h，使用最大耐受剂量RASi。患者满足条件且知情同意时，邀请患者参与临床试验。存在IgAVN但不存在RPGN患者治疗注意事项目前尚未有充足证据支持可使用MEST-C评分来决定是否应在IgAVN患者中使用免疫抑制剂。肾活检中新月体存在本身并不作为开始使用免疫抑制剂的指征。临床医生需要和所有考虑使用免疫抑制剂的患者充分讨论关于每一种药物风险和益处，并认识到eGFR<50ml/min/1.73m2患者更可能发生药物不良反应。当患者希望尝试免疫抑制剂治疗，使用之前描述过的IgAN患者中糖皮质激素治疗方法。IgAV伴发相关肾炎的CKD高风险患者治疗的注意事项需要在患者个体水平评估免疫抑制治疗潜在风险和获益，并和患者充分讨论同意接受治疗患者应根据AAV中的治疗方法使用环磷酰胺和糖皮质激素。IgAVN伴发RPGN患者可存在显著肾外受累（肺脏、胃肠道和皮肤），因此可能需要替代性免疫抑制策略。目前尚未有充足证据决定血浆置换治疗在IgAVN伴发RPGN患者中的治疗效果。然而，一项非对照病例系列研究描述在糖皮质激素治疗基础上添加血浆置换的治疗方案，可能在加速具有生命或脏器威胁肾外并发症患者疾病的痊愈上具有潜在作用。IgAVN伴RPGN（急进性肾小球肾炎）目前尚未有数据支持糖皮质激素可防止IgAV儿童患者肾炎发病，但对于防止肾脏受累上存在少量或缺失的证据。大于10岁儿童患者更常表现出非肾病范围蛋白尿、肾功能损伤，而且可能存在更多慢性组织学损伤，同时肾活检和治疗时间经常延迟超过30天。大部分会患肾炎的儿童会在就诊后三个月内发生肾炎。自患者初次出现全身性疾病以来，