胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案

胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。（二）证候诊断1．心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。2．心痛缓解期1、瘀血痹阻证：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。2、气滞心胸兼血瘀证：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦或涩。3、痰浊闭阻兼血瘀证：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，舌下静脉瘀张，脉滑。4、寒疑心脉兼血瘀证：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。5、心气不足兼血瘀证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代、涩。6、心阴亏损兼血瘀证：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。7、心阳不振兼血瘀证：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：芳香温通。方药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。（2）气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血。方药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。2．心痛缓解期治疗缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。一、瘀血痹阻证：治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、甘草、当归、生地。中成药：心脉通胶囊、血府逐瘀胶囊等1、气滞心胸兼血瘀证：治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减。四逆散（柴胡、芍药、枳壳、甘草）加香附、川芎、陈皮组成。中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。3.痰浊闭阻兼血瘀证：治法：通阳泄浊，豁痰开结化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、薤白、半夏中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。4.寒疑心脉兼血瘀证：治法：温经散寒，活血通痹。方药：当归四逆汤加减。桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣。5、心气不足兼血瘀证：治法：补气通脉，活血化瘀。方药：保元汤加减。人参、黄芪、甘草炙、肉桂、或以桂枝易肉桂、生姜。中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液等。6、心阴亏损兼血瘀证：治法：滋阴清热，养心通脉。方药：天王补心丹加减。生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志、朱砂、桔梗。中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。一、心阳不振兼血瘀证：治法：补益阳气，温阳活血。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。人参、附子、桂枝、甘草。中成药：心宝丸等。（二）辨证选择静脉注射剂1．心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。2．心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。（三）中医特色疗法1、穴位注射：取穴：曲池、足三里药物：复方丹参注射液操作：根据病情选择上述药物，每个穴位各注入0.5～1ml,每日一次。（1）穴位贴敷：膻中穴中药贴敷3、耳穴压豆法选穴：心、皮质下、交感、神门、肾、内分泌方法：王不留行贴敷，每日一次，嘱患者每日按压2到3次，每次持续1分钟。四、难点分析(一)难点我们将胸痹心痛病(冠心病心绞痛)按照不同时期，不同伴随症状等具体情形，细化辩证用药。紧密结合科室的特色疗法，发挥特色疗法治疗优势病种的科室传统优势，使方案的临床可操作性明显增强，疗效显著提高，但仍存在以下难点，1.由于就诊患者人群特点和治疗依从性等方面的异质性，使依据专家经验和经典理论作指导的本方案与临床实际有一定的差距。2.胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。3、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多、不寐，均可导致胸痹心痛复发。4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。5、中医特色疗法开展过程中，患者依从性较差，影响疗效。6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方能治