城市轨道交通运营安全 课件 项目六 城市轨道交通运营事故案例分析

项目六城市轨道交通运营事故案例分析任务一工伤事故案例分析【案例1】未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件1.事故概况某日，当班房建检修工甲接到某站门体故障的报告，便与房建检修工乙前往处理。在维修门体过程中，甲把门推开，此时门后一条约4米长的50×50毫米的角铁倒下，甲躲闪不及，左脚大拇指被角铁砸伤，无法走路，乙见状立即送甲去医院检查，照X光片发现甲左足第一趾骨骨折。【案例1】未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件2.原因分析（1）物料乱堆放，存在安全隐患。维修人员将废弃的角铁放在门的背后，当甲在维修门体过程中推开门时，门后的角铁倒下，砸中其左脚大拇指。（2）未按规定使用劳动防护用品。据调查，甲所在的班组已按规定给甲发放了护趾工作鞋，并要求员工在上班时按规定佩戴劳动防护用品，但甲安全意识不强，贪图方便，没有穿护趾工作鞋上岗作业，导致被砸伤了脚趾。【案例1】未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件3.防范措施（1）加强员工安全教育，提高安全意识。教育员工遵守有关规定，按规定正确佩戴劳动。（2）加强物品存放的管理，按规定存放好物品，物品堆放牢固，严禁随意堆放。（3）加强班组管理，加强劳动防护用品使用情况的检查，杜绝类似违章现象的出现。【案例2】卸石硫作业造成的工伤事件1.事故概况某日，某工班组织20人在地面线路进行卸石碴作业，从平板车上将石硫卸下，施工过程中没有人员统一指挥，卸完石磧后甲和乙在装平板侧档板时乙的右手无名指被挤压在挡板和插销之间，他用力往外抽，造成右手无名指指甲脱落，送医院检查发现右手无名指软组织损伤，末端骨折0.5毫米，医生要求马上做皮肉移植手术并住医院治疗。【案例2】卸石硫作业造成的工伤事件2.原因分析（1）班组作业管理不到位，多人作业时没有统一指挥，安全教育不到位。（2）甲和乙装挡板时没有沟通协调，安装挡板时不同步，使挡板将乙的手夹住。（3）乙安全意识不强，没意识到作业过程中所存在的危险，手放的位置不、当，导致手来不及抽出时被夹住，被夹住后处事不冷静，随即迅速将手抽出导致右手受伤。【案例2】卸石硫作业造成的工伤事件3.防范措施（1）加强员工安全教育，提高员工安全意识。员工的手、脚要在安全位置，以防受伤。（2）加强班组作业管理，多人作业时要有统一指挥。（3）加强沟通协调，两人或多人共同做的事（如搬放重物），要由一人统一指挥，避免同步而造成伤害。【案例3】违规使用微波炉被烫伤事件1.事故概况某日凌晨，当值夜班的甲煮夜宵时，将鸡蛋直接放到微波炉里煮，煮熟后打开微波炉准备拿鸡蛋，此时，鸡蛋爆裂，溅到了甲的面部，甲疼痛难忍，同事将其送医院治疗。经医院检查，甲面部造成5%面积的深二度烫伤，需住院治疗。【案例3】违规使用微波炉被烫伤事件2.原因分析（1）甲安全意识不强，没有“微波炉不能直接煮鸡蛋”的基本常识。（2）值班地点没有使用微波炉的安全注意事项，所在班组也没有对员工进行相关教育。【案例3】违规使用微波炉被烫伤事件3.防范措施（1）在值班地点张贴使用微波炉的安全注意事项。（2）加强员工安全教育，提高员工安全意识。任务二设备事故案例分析【案例1】违反操作规程，带接地线合闸造成供电事故1.事故概况某日，某接触网工班在车辆段运用库8、9道进行接触网检修作业，完成作业时已超过计划时间，作业负责人甲为了快点送电，早点回去吃饭，在没有消除“接触网停电作业命令”、没有得到电力调度许可倒闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤除的情况下，要求作业组成员乙合上D77隔离开关，从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触网两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧伤，两根接地线线夹烧伤。【案例1】违反操作规程，带接地线合闸造成供电事故2.原因分析（1）违章指挥。作业负责人甲简化了作业程序，严重违反了《接触网安全工作规程》，在未办理工作结束手续、没有撒除接地线、不具备送电条件且没有电力调度命令的情况下，违章指挥乙合闸送电，造成本事故。（2）违章操作。作业组成员乙在没有电力调度命令的情况下，对作业负责人甲的违章指挥没有拒绝执行或提出异议，违章合闸送电，造成本事故，违反了《接触网安全工作规程》。（3）作业组成员乙合闸送电时没有严格执行操作隔离开关时“一人操作，一人监护”制度，没有落实“自控、互控和他控”措施。其他作业人员对上述违章行为，未能及时制止。【案例1】违反操作规程，带接地线合闸造成供电事故3.防范措施（1）加强安全和业务学习，提高员工的安全意识和业务技能。（2）加强《接触网安全工作规程》的培训，规范作业流程，严禁简化作业流程，拒绝违章指挥和强令冒险作业。（3）作业过程中要严格执行“三控”（自控、互控、他控）规定，防止类似事故发生。【案例2】未关闭车门动车事故1.事故概况某日，一列车于16时45分停站后第3节车厢第2扇车门无法关闭，经司机切除后动车。之后列车运行一圈停站，有乘客手动将该车门推开后下车，列车在该车门处于完全打开状态下继续运行。18时44分该列车停站后，有乘客手动将该车门关闭，司机接令至站台确认该车门处于正常切除状态。乘务组长和车辆人员分别上车查看车门情况，确认该车门处于关闭状态。通过列车和车站视频记录，以及乘客反映情况分析确认，该列车该车门自16时45分至18时44分近2个小时的运行期间处于未锁闭的失控状态。【案例2】未关闭车门动车事故2.原因分析（1）当值司机违反车门切除作业规定盲目动车。当值司机在现场处置车门故障时，在未确认车门确实关好锁好的情况下切除车门即盲目动车，导致该车门在较长时间运行中处于未锁闭状态。此外，当值司机也未张贴“车门故障标识”，未警示乘客避让故障车门。同时，第二圈换班后的当值司机未确认故障车门关闭状态，导致列车故障车门在全开的情况下运行近2个小时。（2）站务人员站台安全监护作业不到位。当值站务员在站台作业时，未做好接发列车的安全监护工作，未能及时发现列车进站时故障车门打开的异常情况。（3）作业人员业务培训存在缺失。事故调查中询问多名司机，对《上海地铁电客列车故障应急处置手册》文件有关车门切除操作的作业流程要求均不了解、不熟悉、不掌握，反映公司及线路管理部在员工培训，特别是主要行车工种核心业务的教育培训上存在较大缺失。【案例2】未关闭车门动车事故3.防范措施（1）进一步分析事故原因，从管理上查问题、查根源，全面排摸人员、设备和现场管理安全关键点，切实加强行车安全基础管理，落实安全管控措施。（2）进一步健全完善职工特别是主要行车工种作业人员的安全教育机制，研究线路管理部体制下如何形成有效的安全管理与常态监管。（3）进一步梳理全网所有车型车门切除操作要求，明确车门切除操作“两到位”的确认标准、方法和作业流程。【案例2】未关闭车门动车事故3.防范措施（4）认真执行站台安全监护作业的有关要求，落实站台安全互控管理规定，进一步落实规范电客司机和站务员站台车门安全监护作业标准。（5）专题研究气动门技术改造方案，做到列车车门在切除状态下未关闭到位或意外打开时对司机的提示预警，发挥技术安全防范作用。（6）加强运营调度对车门故障情况下运营过程的安全监护，确保运营状态受控。同时，从操作层面进一步细化明确不同情况下车门切除的运营调整要求、站台监护的联控要求等操作规定。【案例3】广州地铁信号故障1.事故概况2009年3月20日早上6点5分，广州地铁3号线中央信号控制系统突发故障，导致列车出现延误。6点40分左右，列车停止运营，由于正值早高峰期间，许多市民被迫改乘其他交通工具。10点15分左右，中断三个多小时的3号线基本恢复运营，客村站至番禹广场站区段的列车运行间隔延长为8分钟。当日中午12点左右，信号控制系统供应商阿尔卡特公司中国总部紧急派专家从上海赶到广州进行处理，经过一个晚上的抢修，3号线于21日恢复正常运营。【案例3】广州地铁信号故障2.原因分析此次广州地铁3号线出现故障是中央信号控制系统引起的。地铁3号线运营以来从未发生过此类故障。据了解，阿尔卡特的信号系统在温哥华地铁的运作是中央控制，全自动无人驾驶。出于安全考虑，广州地铁将全自动驾驶和人工操作系统相结合，结果两套系统并存引发了一些技术问题。事故发生后，列车司机只能用手动模式行车，行车间隔因此大大增加。【案例3】广州地铁信号故障3.处置措施信号故障发生后，地铁公司迅速启动应急预案，向市应急办值班室报告，组织人员进行故障抢修。由于事发时正值早高峰，地铁公司制订了白天延长列车运营间隔、请求公交接驳、晚上进行抢修恢复的总体方案。控制中心通过车站广播、列车广播、地铁电视等形式向乘客及时播报故障信息，导致乘客乘坐地铁1、2号线和接驳公交。控制中心对3号线客村站至番禹广场站区段采用降级运行模式，将列车运行间隔从正常的约3分钟延长到8分钟，将客村站至天河客运站区段的运行间隔延长到5分钟。【案例3】广州地铁信号故障3.处置措施7点13分，地铁公司向市交通委报告故障造成乘客滞留的情况，请求市交通委启动公交接驳，疏散客村站等位置滞留的乘客。至9点38分，共有72辆次地面接驳公交车投入疏散乘客，地铁公司也调度5辆大巴参与公交接驳。中午12点左右，技术人员查明故障后，无法进行处理，立即请求信号设备供应商赶赴现场处理。16点30分，市交通委启动了第二轮的公交接驳方案，在地铁3号线番禹广场站、珠江新城站和客村站附近接送乘客，换乘到其他路线，应对下班高峰客流。截至20点15分，全天共开行公交接驳153辆次。【案例3】广州地铁信号故障4.启示和思考尽管城市轨道交通系统采用了许多先进设备，但这些设备仍可能存在一定的安全隐患。城市轨道交通运营单位应加强对设备的维护和监测，确保设备处于完好状态，不断提高运营管理水平，做到防患于未然。同时，应不断完善安全监督检测，加强人员培训，规范业务流程，增强信号维修人员对故障的处理能力，及时清除安全隐患。【案例4】北京地铁踩踏事故1.事故概况2008年3月4日，北京地铁东单站由于扶梯故障，发生乘客踩踏事故，造成乘客受轻伤。当天早上8点26分，在东单站5号线换乘1号线的南侧通道内，水平扶梯突然发出异常声音，引起乘客恐慌，数百名乘客互相拥挤，争相离开自动扶梯，最终导致乘客踩踏事故。此次事故造成11人受轻伤，东单地铁站内自动扶梯停止运行近3个小时，地铁公司给予受伤乘客适当赔偿。【案例4】北京地铁踩踏事故2.原因分析经调查，此次踩踏事故中，扶梯发生故障的主要原因是超载。超载导致扶梯发出异常声音，而乘客跨越扶梯、互相推搡的拥挤行为加剧了扶梯超载，进而引发踩踏事故。媒体及公众普遍认为，此次事故反映出地铁管理存在安全隐患，缺乏应对高峰期突发客流的应急处置经验，公众也缺乏防范应急事件的安全意识。【案例4】北京地铁踩踏事故3.处置措施事故发生后，地铁运营公司立即启动应急预案，组织疏散乘客，并临时封闭故障扶梯，提醒乘客通过步行换乘。车站管理人员将受伤乘客暂时安置到车站办公室，同时通知医疗救护人员，并向公安部门报告，请求派民警到现场勘察及维持秩序。医疗救护单位安排多辆120急救车赶到东单地铁站，将11名受伤乘客送到附近医院接受检查。随后，抢修人员打开扶梯出口处的地下动力装置进行检修，多名民警则对现场进行勘察。经过近3个小时的抢修，发生故障的扶梯重新投入使用。【案例4】北京地铁踩踏事故4.启示和思考为应对瞬时大客流，预防踩踏事故的发生，应做好以下四方面的工作。（1）加强员工培训，提高员工业务素质。统计表明，每一起事故的发生都与人的因素有关。为做好踩踏事故的预防和处置工作，需要加强对运营管理人员的技能教育、安全教育和职业道德教育。（2）采取多种方式对乘客进行安全宣传教育，应当对公众进行广泛的宣传教育，引导公众树立起在公共场所相互礼让的观念和应急防范意识。【案例4】北京地铁踩踏事故4.启示和思考（3）城市轨道交通运营单位应建立完善踩踏事故的应急预案，并组织演练。应急预案是对日常安全管理工作的重要补充，包括处理踩踏事故的人员及设备的配置、处理程序和方法、运营调整策略、信息汇报程序以及医疗救护等内容。对踩踏事故制定相应的应急预案并组织演练，能增强员工的应急处理能力，将人员伤亡和财产损失降到最低程度。【案例4】北京地铁踩踏事故4.启示和思考（4）城市轨道交通运营单位应增强对关键时刻、关键地点发生踩踏事故的预防和救助能力。对于北京、上海、广州、深圳等城市轨道交通客流量较大的城市，某些线路在高峰时段可能超负荷运营，有些换乘站的换乘通道和出入口的空间狭小，而瞬时客流巨大，存在发生踩踏事故的安全隐患。为预防踩踏事故的发生，运营单位应科学规划乘客的走行路线，做到进出站分流，避免走行流向冲突情况，而且应增设巡查人员，做好应急准备，及时控制引发乘客恐慌的各种因素。任务三消防事故案例分析【案例1】忽视动火安全造成火警事故1.事故概况某日，某工程承包单位在A站进行组合空调器拆除施工。一组施工人员在拆卸空调器滤网后将滤网堆放在地上，另一组施工人员使用气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞溅的钢渣落到堆放在地上的空调器滤网上，造成滤网着火，车站火灾报警系统立即报火警。施工人员发现滤网着火后，立即跑出设备房外拿灭火器来救火，与赶来的车站人员一起及时把火扑灭，未造成事故扩大。事故造成两个控制箱和部分管线被烧坏，5张空调器滤网被烧毁。【案例1】忽视动火安全造成火警事故2.原因分析忽视动火安全，违章操作。某工程承包单位未严格遵守动火安全规定，未办理动火手续擅自动火，动火时防火措施不落实；现场安全负责人责任不明确，拆下的空调器滤网未及时搬走，堆放在动火区域，也没有采取隔离等措施。【案例1】忽视动火安全造成火警事故3.防范措施（1）强作业安全培训，提高施工人员的安全意识。（2）强化主体责任，加强作业安全的监管，认真落实作业安全防护措施，做好“三控”。（3）需动火作业时必须严格遵守动火安全规定，办理动火手续，认真落实防火措施。（4）动火区域内不得堆放易燃品，不能搬走的，要采取隔离措施。【案例2】违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火事件1.事故概况某日，某班组在某地铁站施工，施工结束后将含油污的棉纱、手套丢弃在垃圾桶里，并就地休息，此时有几个班组成员在垃圾桶边抽烟，随后将未熄灭的烟头随手丢进垃圾桶里约10分钟后，车站值班员闻到有物品燃烧的烟味，便查找气味来源。最后在站台设备房的走廊里，发现一个不锈钢垃圾桶里着火并冒出浓烟，迅速使用灭火器将火灾扑灭。【案例2】违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火事件2.原因分析（1）该班组施工结束后，没有将含油污的棉纱、手套清走，直接丢弃在垃圾桶里。（2）作业人员违反地铁站内严禁吸烟的规定，在地铁站内吸烟，并将未熄灭的烟头扔进垃圾桶，烟头点燃了桶内棉纱，引起垃圾桶着火。【案例2】违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火事件3.防范措施（1）强化安全意识，严查违章违纪。（2）加强员工教育，禁止在地铁站、隧道等严禁吸烟的场所内吸烟。（3）加强施工管理，施工后要做到工具清、场地清，用过的材料不得随地乱丢，妥善处理含油污的棉纱、手套，以防留下火灾隐患。【案例3】擅自离岗，造成火警事件1.事故概况某日，某地铁站设备区蓄电池室FAS系统报火警，车站行车值班员立即通知值班站长前柱现场确认。值班站长和一站务人员到达蓄电池室后，闻到一股焦味，开门时发现钥匙不能插入匙孔，无法将门打开，马上返回车控室拿铁锤破门进入查看，发现充电机冒烟，立即组织人员将火扑灭。经检查发现充电机的一个滤波电容烧毁。【案例3】擅自离岗，造成火警事件2.原因分析（1）事发时充电机正在对蓄电池进行充电，因充电电流较大，发热严重，加之电容器使用多年，已老化，绝缘下降，承受长时间的大电流和发热，导致起火烧毁。（2）充电作业时，作业人员将充电机设置到充电状态后，擅自离开，没有监测设备充电情况。【案例3】擅自离岗，造成火警事件3.防范措施（1）加强维护保养，加强充电装置的检查，对存在安全隐患的元器件进行更换。（2）加强作业安全监管，严禁擅离职守，应严格按规程要求对充放电过程进行于监护。（3）加强钥匙管理和门锁的维护，更换门锁后要及时将钥匙交给车站。【案例4】FAS系统联动事件X年X月X日，XXX车站值班员XXX听到FAS主机有警示音，对FAS主机进行信息确认，站厅公共区二点火警，值班员将主机切换手动状态，并汇报调度后对讲机通知值班站长前往保护区现场确认。值班站长第一时间赶至现场确认为站外施工产生扬尘飘散进站厅引起误报警。【案例4】FAS系统联动事件FAS联动：现场火警探测器探测到扬尘，浓度值达到报警阀值探测器将对应火警信号传输至车控室FAS主机。1.FAS主机收到探测器传来的火警信号，主机进行报警，报警提示音响起。2.FAS主机火警信号传输至车控室消防图形电脑，图形电脑显示对应的站厅XX区域二点火警信息并持续闪屏提示。3.FAS主机火警信号传输至BAS系统，启动对应公共区或者模式，联动相应风机、阀门。【案例4】FAS系统联动事件4.FAS主机火警信号传输至门禁系统，门禁系统接收信号后断开电源，失电释放门禁。5.FAS主机火警信号传输至车站无障碍电梯，电梯收到信号后破降至首层（站厅-地面无障碍电梯停至地面、站厅-站台无障碍电梯停至站厅），电梯门常开。6.FAS主机火警信号传输至车站广播系统，联动消防广播，循环播放消防语音提示。7.FAS联动消防应急照明，消防照明常亮（无法关闭）。8.FAS联动切断三类负荷，所有三类负荷用电关闭。9.FAS主机火警信号传输至AFC系统，闸机落杆。值班站长确认现场误报后，值班员回复调度，确认现场具备火警复位条件后，按下火警复位键对FAS主机进行复位操作，并对联动设备进行复位。【案例5】气体自动灭火系统事件一、自动控制（联动）X年X月X日，XXX车站值班员XXX听到消防主机有警示音，对消防主机进行信息确认，为变压器室保护区二次火警（空气采样探测仪二次报警），值班员将主机切换手动状态，并汇报调度后对讲机通知值班站长前往保护区现场确认。值班站长第一时间赶至现场，现场保护区气体释放灯亮。气灭系统自动控制联动气瓶完成气体释放。【案例5】气体自动灭火系统事件一、自动控制（联动）FAS及气灭系统联动步骤：第一步：防护区的一组探测回路探测到火灾信号后，控制盘启动被防护区内的警铃，同时向FAS系统提供火灾预报警信号。第二步：同一防护区内的另一组探测回路探测到火灾信号后，控制盘启动被防护区外的蜂鸣器及闪灯；和防护区内的疏散指示灯（闪灯），同时向FAS系统提供火灾确认信号并进入延时状态（延时时间为30秒）。在延时过程中，控制盘输出有源信号关闭防火阀，打开管道的选择阀。第三步：延时结束时，控制盘输出有源信号启动电磁阀或启动钢瓶，打开气体钢瓶，气体通过管道进入防护区。压力开关将信号传至FAS系统和控制盘，由控制盘启动防护区外的释放指示灯。【案例5】气体自动灭火系统事件二、手动操作X年X月X日，XXX车站值班站长在车站巡视时，发现环控电控室气灭保护区出现大量烟雾，进入房间查看现场有明火。值班站长确认室内无人后立即离开用房，关闭保护区门。到门口处气灭控制盘执行手动操作：控制盘按下【紧急启动】按钮，控制盘启动被防护区外的蜂鸣器及闪灯；和防护区内的疏散指示灯（闪灯），同时向FAS系统提供火灾确认信号，同时控制盘输出有源信号关闭防火阀，打开管道的选择阀。控制盘输出有源信号启动电磁阀或启动钢瓶，打开气体钢瓶，气体通过管道进入防护区。压力开关将信号传至FAS系统和控制盘，由控制盘启动防护区外的释放指示灯。（一般情况下，设有多门的防护区现场门口均设有紧急按钮箱，箱内同时设有【紧急启动】按钮和【紧急止停动】，用它也可执行启动或停止气体灭火程序。）【案例5】气体自动灭火系统事件三、机械启动操作X年X月X日，XXX车站值班员XXX听到消防主机有警示音，对消防主机进行信息确认，为变压器室保护区二次火警（空气采样探测仪二次报警），值班员将主机切换手动状态，并汇报调度后前往保护区现场确认。值班站长至现场确认现场有明火，但气灭控制盘故障无法进行自动及手动释放操作。为尽快控制火情，值班站长执行紧急情况下的机械启动操作：第一步：前往钢瓶间，找到对应保护区的区域选择阀，拔出插销，打开区域选择阀。第二步：找到对应保护区钢瓶组的瓶头阀，拔出插销，打开区域选择阀。（注意：执行机械启动操作时，要确保相应保护区内无人，且门正常关闭。）【案例6】港铁纵火案1.事件概况2017年2月10日晚上7时许，一辆由香港金钟开往尖沙咀的港铁列车突然起火，车内火势猛烈，冒出大量浓烟。该事件造成18人受伤。怀疑纵火的男子下半身着火倒卧月台，附近的乘客试图协助将火拍熄。出事时正值下班繁忙时间，车站内的乘客慌忙逃生，车站需要封闭调查。警方随即拘捕涉嫌纵火的60岁张姓男子，称疑犯在送往医院途中透露自己因个人原因纵火，但由于他严重受伤，加上语无伦次，警方须等他接受治疗后落口供，不排除他有精神问题。初步调查显示，该男子曾有案底，受家庭问题困扰而犯案，相信事件与恐怖袭击无关，亦无证据显示事件是针对公共交通工具而发动袭击。消防调查后则初步相信，疑犯在车厢内燃点助燃剂导致事故。【案例6】港铁纵火案2.事件特征（1）事件发生在隧道区间，列车正在运行。（2）晚上7点客运高峰，车站人流较集中。（3）使用助燃液，救援难度大。（4）乘客惊恐易造成拥挤踩踏。【案例6】港铁纵火案3.事件处置第一，多名目击者纷纷表示，尽管事发后现场一度混乱，但秩序很快恢复。纵火发生后，乘客立即用紧急通话装置向司机报告，有乘客自发协助有需要的伤者。由于发生在车头位置，司机确认情况后立即上报并通知下一站。接到报告后尖沙咀站港铁职员立即向999应急中心报告，并将车站PIS屏幕更新为醒目的疏散信息并通告全路网。【案例6】港铁纵火案3.事件处置第二，车站职员十分钟内疏散尖沙咀车站内3000余名乘客。港铁职员使用灭火器扑灭车厢火灾，并对乘客开展救护，乘客间也采取互救措施。港铁迅速增派大量职员在站内外戒备和引导。在站外设置接驳点，安排免费接驳巴士接载受影响的乘客，短时间内有效疏导乘客。此外，涉事的港铁荃湾线除了尖沙咀站不停站，其余列车服务很快恢复正常，维持每五分钟一班。【案例6】港铁纵火案3.事件处置第三，警方接到火警报告后两分钟内随即抵达现场，冲锋队（EU）、反恐特勤队及机动部队先后抵达。警方除了迅速拘捕涉嫌纵火的疑犯，还设立了专线呼吁目击者提供线索，并将案件交由油尖区重案组接手调查。第四，消防接获起火报告后五分钟内抵达，当时火已熄灭。据了解，事发后有乘客立即用紧急通话装置报告车长，港铁职员和乘客则第一时间用灭火筒将火扑熄。医疗救援团队等也在数分钟内抵达月台，随即展开救援。第五，事发后特区政府高度关注，行政长官梁振英凌晨前往医院探望伤者及责成各医院全力救治。特区政府设立了跨部门援助站协助市民查询，红十字会也在短时间内设立心理支持热线提供心理辅导。【案例6】港铁纵火案4.处置措施此次事件中值得肯定借鉴的方面有：（1）先期处置果断司机第一时间核实情况、上报信息，将列车行驶至前方车站；前方车站及时、果断疏散乘客；行车调度及时调整运营。（2）自救能力出色车厢乘客处变不惊，通过紧急通话装置向司机报告；车站乘客使用随身物品开展互救。【案例6】港铁纵火案4.处置措施（3）预案实施高效救援到场及时；处置响应精确。（4）危机干预得当第一时间公开信息，排除恐袭；及时公布处置、救援情况。但是，通过对事故进行分析，也存在一定的不足：没有安全隐患排查的机制，缺少安全防范的手段。香港警方表示，此次事件中乘客的自救互救意识值得肯定，但并未有乘客使用车厢的消防器材实施灭火；仅使用PIS屏幕、手机APP推送事件信息。可以借鉴日本的经验：地铁车站、大型商圈等人员密集场所的通知通告；手机短信向所有市民推送突发事件信息，禁止前往事发地；向所有司机推送信息，配合避让事故周边路段。【案例6】港铁纵火案5.启示与思考一起突发事件的影响往往会呈连锁效应，如果处理不当，甚至可能给一个城市带来难以估算的损失。对于这次的纵火事件，不幸中的万幸是，各部门及乘客都实时作出了高效的配合，才未导致更严重的灾难性伤亡。这与香港各机构部门的应急训练密不可分。就以港铁为例，他们每年都会与香港的紧急服务部门进行至少十二次演习，包括列车冒烟及发生紧急事故等，以测试各种应变程序及确保设备系统维持有效运作。而根据香港警队的服务承诺，警方在接获市区紧急事故来电后，九分钟内必须到达现场。这次的纵火案是一起不幸的事件，但香港作为一个国际大都市，通过这起突发事件，作出了应急管理的正面示范。【案例6】港铁纵火案6.工作方向（1）宣传培训1）市应急联动部门在突发事件发生后通过短信群发至全体市民或司机。2）加大对于乘客火灾自救、消防器材使用等方面的宣教。3）一旦地铁内遇到突发事件，全路网PIS屏醒目提醒。4）加强对地铁员工，特别是列车司机、站长的培训，提高突发事件先期处置能力。【案例6】港铁纵火案6.工作方向（2）预案演练1）进一步明确各处置单位职责界面，细化操作层面的预案，定期合成演练。2）做好集团与公安各类预案的对接工作。3）组织开展实景预案演练，提升演练效果。【案例6】港铁纵火案6.工作方向（3）综合安检1）以升级的车站安检设备为核心。2）以Wifi嗅探等手段对地铁内乘客异常行为分析为辅助。3）以盘查和临检为补充。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故1.事件概况2013年10月11日凌晨2时许，位于北京市石景山区苹果园南路13号喜隆多购物中心的麦当劳杨庄餐厅内，因甜品操作间里电动自行车蓄电池在充电过程中发生电器故障，引起喜隆多购物中心发生火灾。经灾后测算，该中心过火面积共计3800余平方米，直接财产损失估算值为人民币13084200元。同时，在灭火过程中，两名消防警官死亡。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故1.事件概况（1）店长和员工失职，事发后未采取任何措施，错失最佳灭火时机事发后，麦当劳餐厅的值班店长最先发现火情，但是并未使用店内就近灭火器进行先期扑救，而是第一个逃离现场，安全责任意识淡薄；另一名员工在看到冒烟后，既没有处置火情也没有提醒顾客疏散。不到两分钟时间，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩。如果店长、员工在第一时间扑救，很有可能避免一次较大火灾事故。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故1.事件概况（2）消控室值班员违规变更消防设施工作模式，并且未掌握消防设施手动开启方法按照规程，消防自动报警、自动喷淋设施等系统应该设置在自动启动状态。但调查显示，喜隆多商场擅自将消防设施由“自动状态”切换为“手动状态”。从监控画面上看，三名值班人员未掌握手动启动消防设施方法，值班人员始终在翻看研究说明书，始终未能启动消防灭火系统。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故1.事件概况（3）消控室值班员无视消防报警，未至现场确认火情便擅自消音在最早发现起火后的十多分钟内，商场消防控制室值班员两次将报警器消音后继续玩游戏，直到大火烧起，又纷纷手足无措。现场未采取任何灭火措施。眼睁睁看着大火从麦当劳餐厅烧到喜隆多商场外面，再沿着整个外立面的广告牌，迅速蔓延至整个大楼。3时13分，第一批消防车赶到的时候，整座楼已经形成了从内到外、自下而上的立体燃烧。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故2.原因分析本次火灾事故因商场一楼麦当劳餐厅甜品操作间内电动自行车蓄电池充电过程中发生故障所致。发生火情后，麦当劳店长及店员第一时间自行逃离，未采取任何先期处置措施。消防控制室值班员等消防负责人在听到消防报警铃响后关闭报警声继续打游戏，进而发现火情时手足无措，临时翻看说明书，导致喷淋系统未启动，错过最佳灭火时期，最终酿成火灾。此外，喜隆多商场擅自将按规定应设置为“自动状态”的消防自动报警、自动喷淋设施等系统切换为“手动状态”，同时又未掌握其手动启动方法，导致消防系统未自动启动。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故2.原因分析（1）直接原因1）喜隆多消防中控员在发现中控主机报警时未确认火情即按消音键，发现火灾报警后手足无措，临时翻看说明书，未及时将消防设施设置从手动变为自动状态，延误灭火时机。且明知公司只有一名消防中控员值班是不符合规定的，却仍接受了此工作。此前，其曾在工作期间玩电脑游戏，因此没有对火灾的前期报警做到及时应对。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故2.原因分析（1）直接原因2）喜隆多夜值经理违反公司规定，发生火灾报警时，未立即赶赴现场进行查看、确认；且发现火情时，又未能有效监督和指挥中控员开展应急处置，导致火灾事故。3）麦当劳值班经理未按照消防工作要求和麦当劳公司消防应急救援规定组织值班员工进行火灾自救工作，致使初期火灾没有得到有效控制。面对检方询问，为何在发现甜品操作间冒出大量烟雾后立刻从邻近的门口逃生，而没有直接将店内顾客引领至后门逃生并采取其他救援措施时，麦当劳值班经理表示自己当时也“蒙了”，但也大喊让店员拉掉电闸，之后从室外绕到后门，将后门打开，并进屋查看。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故2.原因分析（2）间接原因1）麦当劳店长未根据麦当劳出具的相关规定落实消防安全职责，未组织员工有效开展消防培训、演练活动、排除消防设施处于“手动状态”的安全隐患，存在消防安全管理缺失。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故2.原因分析（2）间接原因2）喜隆多购物中心负责人及消防安全管理人未执行“单位必须配备至少两名消防中控员值班”的消防规定，违规长期安排中控室夜间一人值班，且没有对夜值经理及中控员进行消防培训，致使相关工作人员在发现火灾后配合失当，不能有效开展应急处置。事件调查中，喜隆多购物中心负责人及消防安全管理人表示，自己对此事知情，但原因是消防中控员很难招到。本案的另一被告人作为案发当日唯一值班的消防中控员，其入职也是由该负责人面试决定的。但并未进行过任何培训。而该负责人辩称，该消防中控员和其他中控员在一起，无时无刻都是在“培训”。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故3.责任认定北京石景山法院对石景山检察院提起公诉的李某某、刘某等五人重大责任事故案（“10·11”喜隆多商场大火案）依法作出一审判决。法院根据五名被告人犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，判决五人均构成重大责任事故罪。被告人刘某作为喜隆多消防中控员，在发现中控主机异常时按消音键了事，发现火灾报警后，未及时将消防设置从手动变为自动状态，延误灭火时机，判处有期徒刑3年6个月。被告人陶某作为火灾当日喜隆多的夜值经理，发现火情时，未有效监督和指挥中控员的行为，应急处置不及时，判处有期徒刑3年6个月。被告人李某作为麦当劳餐厅总经理，没有组织员工消防演练和排除消防设施安全隐患，判处有期徒刑3年。被告人陈某作为杨庄餐厅案发当日的值班经理，未采取及时有效的应对措施组织员工对火灾进行初期扑救，错失灭火最佳时机。被告人齐某作为喜隆多购物中心负责人及消防安全管理人，长期安排中控室夜间一人值班造成安全隐患，没有对夜值经理及中控员进行消防培训，致使相关工作人员在发现火灾后配合失当，不能有效应对，判处有期徒刑2年。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故4.启示与思考通过对此次火灾事故原因的深刻分析，导致该起事故发生的原因主要有管理人员消防安全管理责任不落实，现场作业人员消防安全培训、演练缺失，“两纪一化”执行不力等。轨道交通运营单位作为消防安全重点单位，该起典型的人为因素导致的火灾事故值得公司全体员工深刻反思在消防安全管理方面存在的不足，各部门、管理部及车站（场、班组）应深刻汲取该起火灾事故的经验教训，坚决杜绝“两违”导致的一般及以上火灾事故，严控“技能不足”导致的消防事件，确保轨道交通区域运营安全。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故4.启示与思考（1）喜隆多麦当劳对员工消防安全培训不足，员工缺乏初起火灾应急处置能力和应急知识，在发现起火后，自行逃离，既未采取措施灭火也未疏散店内顾客，其失职导致失去了最佳的灭火时机；各车站（场、班组）应认真做好演练、培训，丰富应急知识，增强突发事件应急处置能力。（2）值班人员玩忽值守，上班时间玩游戏，对火警置之不理，且缺乏消防系统操作技能，其失职导致火灾大范围扩大；各车站（场、班组）要严格按照公司规定坚守岗位，强化“两纪一化”执行力，严守安全底线，落实集团公司“强化三个自律，严禁三种行为”的全员自律规范要求，不断提升自身安全意识和职业素养。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故4.启示与思考（3）喜隆多商场安全管理松懈，安全培训不足，各项责任制度落实不到位，再加上人员素质不高，发生问题后，环环脱节，最终导致了事故的发生；各职能部门及线路管理部应不断强化日常消防演练和消防技能训练，发现问题和不足，及时落实整改，以提高操作人员初起事故处置能力和安全意识。【案例7】北京石景山区喜隆多商场火灾事故4.启示与思考（4）喜隆多商场大多数消防控制系统，都从自动状态调成了手动状态，系统反馈的火警信息需要中控值班人员确认后，方可启动消防系统。而日常当中，由于各种因素的火警误报，导致了操作人员意识上的麻木，往往在未经过确认的情况下就直接按下消防系统消音按钮，使得初期的火警未得到重视，而酿成大事故。各车站（场、班组）严禁随意变更消防设施控制模式，发现火警应立即赶赴现场查看、确认，杜绝麻痹思维，同时在有消防报警探测器保护范围，严禁开展可能导致消防探测器误报的任何活动。巡检人员要定期对消防系统进行维护、测试和监管，发现问题或异常，及时整改，确保消防设施处于正常工作状态。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故1.事件概况2003年2月18日，韩国大邱市地铁1号线发生乘客故意纵火事故。上午9点54分，1097次列车刚驶入中央路车站，56岁男性乘客金大汉点燃随身携带的两个装满汽油的塑料瓶，火势迅速蔓延到车厢内的座椅、顶板和地板，乘客被困在车厢内无法逃生。3分钟后，1080次列车从对向驶入中央路车站，也被引燃起火。1080次列车司机立即采取措施，车门按常规开启，乘客争先恐后地向外逃生。但不久后，由于列车电源发生故障，1080次列车车厢门突然关闭，列车司机拔出列车主控钥匙并逃离现场，致使一部分乘客被困在车厢内。从火灾事故现场到最近的地面安全出口步行只需要2分钟时间，然而上百名乘客却没能及时疏散到安全地点，两列车的12节车厢全被烈火和浓烟包围，乘客因来不及逃生而窒息身亡。事发列车被严重烧毁，现场一片狼藉，事故发生后3个小时，火情得到控制。事故发生后，韩国当地电视台和报纸等媒体高度关注事故情况，及时报道最新救援进展，各国媒体驻当地的记者也纷纷报道事故的伤亡情况、事故原因及事故处置进展情况。据韩国媒体报道，警方经过调查认为，两名司机在火灾发生后有失职行为，特别是后来进入中央路站的1080次列车司机，在逃离火灾现场时拔走了列车的主控钥匙，致使列车完全停电，车门无法打开，导致上百名乘客窒息死亡。而车站管理人员则未实时观察电视监控画面，发现“火警”提示后也没有作出及时的应对措施，对列车司机下达指令的时间也相对滞后。韩国大邱地铁纵火事故最终导致198人死亡，146人受伤，造成的财产损失高达47亿韩元。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故2.原因分析当日上午9点54分，56岁男性乘客金大汉在1079次地铁列车3号车厢点燃随身携带的两个装满汽油的塑料瓶，火势未在第一时间得到控制，引燃列车内座椅包裹的丝绒材料，火势迅速蔓延。12秒后，发生纵火事故的1079次列车停在中央路站，17秒后中央路站的监控屏上显示“火警”警报，但车站值班员未引起重视，未向控制中心报告。9点56分，1079次列车火势持续蔓延，并不断增强，中央路站值班员向地铁控制中心报告发生火灾，但已错过了最佳灭火时机。此时，1080次列车正在接近中央路站，但地铁控制中心没有对1080次列车下达停驶的调度指令，只下达了“注意运行”的指令。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故2.原因分析9点58分，1080次列车驶入中央车站，列车进站后，司机才接到指挥中心发来的火灾报警。由于发生火灾，中央路地铁站内电源自动切断，整个站台漆黑一片，充满浓烟，视线不清。同时，1080次列车车厢内电灯爆裂，车厢内广播播放“发生火灾，请乘客暂时等候”，乘客在不知情的情况下在座位上等候通知，延误了逃生时机。9点59分，列车司机未打开车门，此时地铁控制中心向1080次列车下达了疏散乘客的命令，然而列车司机拔出列车主控钥匙并逃离事故现场，列车车门无法自动打开，乘客没有找到逃生出口。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故2.原因分析10点01分，1080次列车4号车厢内一名担任过地铁列车长的乘客，打开了门边座椅下面的紧急开关，手动打开了车门，大约有60多名乘客从4号车厢逃生。同时，火势迅速由1079次列车向1080次列车蔓延，列车车顶和座椅等材料已经完全燃烧，乘客被困车内，伤亡严重。大邱交通警察封锁了地铁车站附近主要交通干道，为赶来的消防车、救护车辟出专用车道。13点整，中央路站火势基本得到控制。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故2.原因分析在此时事故救援过程中，大邱市消防部门调集了6个消防署和42个消防中队，包括900多名消防员和66辆消防车。同时，来自警察、交通、医疗、军队、燃气、电力、自来水和民间救助团体的2000余人参与了救援行动，全部救援力量达3200余人。然而，由于救援人员自身防护设备和救援装备落后，氧气瓶和呼吸面罩数量不足，无法满足大规模救援任务的需要，难以及时对被困人员进行施救。此外，救援人员氧气瓶氧气用完后，无法快速充气，也影响了救援工作的连续性。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故3.处置措施韩国政府针对此次事故，迅速采取了一系列的应对措施。一是韩国总统指示相关政府部门迅速赶往现场了解事故情况，协助处理善后工作，还通过总统府发言人向死难者及其家属表示哀悼和慰问，同时责成政府部门立即着手研究将大邱市确定为“特别灾区”的有关工作。二是根据韩国法律，大邱市在此次事故后被确定为“特别灾区”，可享受财政和税收方面的优惠，同时得到了政府的重新安置财政拨款。三是政府决定，除抚恤金和保险补偿金外，还将向每位遇难者的家属提供3300美元的丧葬费和其他费用，受伤者在治疗期间每天可以得到250美元的补助。四是韩国政府决定动用灾难救助储备基金进行善后。韩国建设交通部和大邱市政府分别成立了“事故对策本部”，组织人员开展救援和善后工作。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故4.启示和思考韩国大邱地铁纵火事故对我们有以下启示：（1）城市轨道交通系统内的安全设施设备应配置齐全并保持状态良好。列车内应当配置防范火灾事故的安全设备：一是配置灭火器，让乘客在起火之初能够采取灭火自救行动。二是应配置火灾自动报警设备、自动喷淋灭火装置，除烟设备和紧急照明装置等。三是应确保车站内通风设备的容量，以便能够尽快排除火灾发生时的大量浓烟以及列车内的座椅、地板等燃烧后释放的大量有害气体。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故4.启示和思考韩国大邱地铁纵火事故对我们有以下启示：（2）城市轨道交通运营单位应加强安全管理，正确、高效地应对突发事故。城市轨道交通运营单位应建立负责运营安全保障和应急处理的部门，实行必要的安全检查。同时还应对工作人员进行严格的教育和培训，提高运营管理人员的应急处置能力，使他们在发生火灾险情后，能够采取积极的措施，不慌乱，不逃离，准确判断，尽最大努力营救被困乘客，并力争在最短的时间内消除事故。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故4.启示和思考韩国大邱地铁纵火事故对我们有以下启示：（3）应不断完善与城市轨道交通运营安全相关的标准规范。城市轨道交通安全问题既涉及设施设备方面的原因，也涉及安全管理和人员素质方面的原因，均可以通过建立相关标准规范进行不断完善。例如，及时制订和更新有关防灾减灾的法律法规以及车站装修、列车设备等相关产品标准，就能够约束、规范各种行为，加强产品质量监管，从源头上有效预防和减少事故的发生，降低事故损失，减少人员伤亡。【案例8】韩国大邱地铁火灾事故4.启示和思考韩国大邱地铁纵火事故对我们有以下启示：（4）对市民进行安全教育和应急演练十分重要。在全社会范围内加强对民众的安全教育和应对灾害训练，对乘客加强消防安全级逃生自救知识的宣传教育，使民众在发生火灾事故时，先自救再求救，最大限度地降低灾害扩展速度、缩小影响范围。在这次火灾事故中，利用应急装置手动打开车门的乘客基本都逃生成功，而其他大部分乘客缺乏灾难判断能力和基本的自救常识，最终造成惨重的人员伤亡。因此，对市民进行安全教育至关重要。任务四行车事故案例分析【案例1】未确认信号机和道岔造成挤岔事故1.事故概况某日，一列车在洗车线进行洗车，洗车完毕，司机和副司机未与车场信号楼值班员联系，未确认进场信号机，亦未确认道岔，擅自动车（当时速度为15公里/小时），将车场4#交分道岔挤坏。信号楼值班员听到挤岔警示后，立即用电台呼叫司机停车，司机紧急停车，列车在越过4#岔尖轨约28-30米时停稳，造成了挤岔。【案例1】未确认信号机和道岔造成挤岔事故2.原因分析（1）司机、副司机安全意识不强，动车前未确认信号、进路、道岔，又未与车场信号楼的信号值班员联系，是造成这起事故的主要原因。（2）当值司机、副司机简化作业程序，未认真执行呼唤应答制度。【案例1】未确认信号机和道岔造成挤岔事故3.防范措施（1）强调“安全第一”的指导思想，各工种密切配合，加强联系。如列车进、出车场前，司机须与信号值班员联系，确认信号、进路、道岔后方可动车。（2）司机驾驶中及动车前的呼唤应答不能流于形式，要落到实处。（3）各级人员继续认真检查、监督规章制度落实情况，保证规章制度得到不折不扣认真执行。（4）车场派班员向司机安排作业计划时，同时布置安全注意事项。【案例2】速度过高导致列车撞击车挡事故1.事故概况某日，一列车在试车线北端停稳后，报告信号楼要求开始调试作业。信号楼封锁试车线后，回复司机“试车线封锁，司机可以进行调试作业”，列车开始调试作业。列车从北往南进行第一次调试，在制动工况下车组偶尔出现“空转滑行”现象，其他异常。到达试车线南端停车换端，司机以人工模式从南往北动车，到试车线北端停车。司机采用人工模式由北往南驾驶，在制动工况下车组也偶尔出现“空转滑行了”现象，其他无异常。列车停稳换端后，司机接到车场调度的通知如果列车无故障就可以回库。司机按其指示执行，准备驾驶车组到试车线北端后结束调试申请回库（在以上行车中司机均未按要求在“一度停车”标前停车再动车）。司机以人工模式由南向北动车，没有按要求在“一度停车”标前停车。车辆进入北端最后一个轨道区段时，由于速度过高，虽然采取了紧急制动措施，车辆仍然撞击到北端摩擦式车挡，撞毁尽头的混凝土车挡，司机立即报告车场调度及信号楼。【案例2】速度过高导致列车撞击车挡事故2.原因分析（1）司机严重违反了调试、试验有关安全规定，是造成本次事故的直接原因。（2）主办部门没有明确调试的内容和要求，没有安排人员跟车指挥调试，对试车工作预想不足，是造成本次事故的原因之一。（3）司机在本次调试过程中没有按要求在“一度停车”标前停车，是导致本次事故的原因。（4）列车在试车线运行过程中多次出现“空转滑行”现象，由于司机经验不足，未能给予高度的警觉，并及时采取相应措施，是导致本次事故的原因之一。【案例2】速度过高导致列车撞击车挡事故3.防范措施（1）完善试车线使用人工模式驾驶调试的规章制度，调试时要加派一名监控员进行监控。（2）列车上试车线，主办部门必须派人跟车。试车线两端停车标前要预留70米的停车距离。（3）对所有车挡的技术状态进行检查，确保车挡的功能良好。（4）在雨季和异常气候条件下，加强线路、信号、接触网的巡视，保证设备正常交付使用。【案例3】线路未出清，工程车压地线事故1.事故概况某日，一工程车作业结束，返回某车站上行站台。3时10分行车调度通过调度电话联系各站，逐站检査上行线路岀清情况及防护撤除情况，各站依次回报上行线路已出清、防护已撤除，行车调度随即通知车站排列工程车上行反方向回车场进路。3时12分行车调度通知工程车车凭地面信号动车。3时24分值班主任从洗手间回到中控室，当时工程车已运行两个区间。值班主任询问行车调度地线是否已经拆除，行车调度意识到地线还没有除，立刻使用无线调度电话通知工程车立即停车待令。3时27分行车调度询问工程车司机运行线路是否有异常，司机刚使用无线电台答复“线路没有异常”，就发现有两名供电人员从变电房开门出来，对地线进行检查，随后司机打开车门，发现离车站头端墙20米处有组地线，地线已在机车中部，附近没有红闪灯防护。【案例3】线路未出清，工程车压地线事故2.原因分析（1）当班行车调度工作责任心不强，安全意识淡薄，未与电力调度核对并在登记本上标记地线位置，在未拆除地线的情况下，排列了工程车回场进路，并盲目指挥司机动车，是造成本次事故的主要原因。（2）当班值班主任工作责任心不强、安全意识淡薄，对当晚施工组织和行车作业安全预想不到位、安全监控不到位，未能发现当晚施工组织和工程车开行了存在的安全隐患，是造成本次事故的原因之一。（3）当班电力调度未掌握当晚现场地线具体位置，也未与行车调度核对地线所挂位置没有做到“自控、互控、他控”。【案例3】线路未出清，工程车压地线事故3.防范措施（1）电力调度在收到工班负责人挂地线作业完成的报告后，须与工班负责人核对地线的数量、位置和挂拆时间，在确认后通知行车调度，行车调度在施工作业登记本中对地线位置进行记录。排列进路时，必须检查确认进路上的地线已拆除。（2）行车调度与电力调度确认挂地线的位置后，应在相应轨道区段设置“封锁区段道岔”命令，作为行车调度在准备工程车回车场进路时的防护。建立施工作业流程表，以卡片的形式规范施工作业进程，防止行车调度在施工作业过程中忘记某个步骤。【案例3】线路未出清，工程车压地线事故3.防范措施（3）每个调度班组在上中班时，对第二天夜班的施工计划进行审核，对工程车开行、停电区域、拆挂地线的地点要有一个全盘的了解。夜班交接班会时，值班主任要对重点的施工进行布置，各调度之间要沟通好，做好班前安全预想，保证施工安全顺利地进行了。【案例4】未确认信号机，列车闯红灯事故1.事故概况某日，一列车于16时19分进站停稳。接车副司机操作站台打开安全门，接车司机则打开司机室侧门进入司机室与到达司机交接。待乘客上下完毕后，副司机关安全门，司机通知交班司机关客室门，副司机关好安全门后进司机室开主控钥匙，此时对讲机传来“交班司机已下车”，司机复诵后，副司机立即坐到主控台的驾驶座位上打开主控钥匙，没有确认前方信号机，就将方向手柄推向前位，接着推牵引手柄动车。动车后发现列车走向不是直向而是侧向，司机和副司机意识到闯了出站信号机显示的红灯，进错了股道，便立即停车。列车在越过前方信号、压上道岔约10米后停车。司机没有把情况汇报车站，而将方向手柄打到“后”位，退行越过信号机后进入站内停车。【案例4】未确认信号机，列车闯红灯事故2.原因分析（1）该机车班组责任心不强，动车前精力不集中，没有确认信号就盲目动车。司机、副司机没有严格执行标准化作业程序和呼唤应答制度，司机没有对副司机进行认真监控进而在作业中失控，没有凭进路防护信号机的信号显示行车，导致事故发生。（2）人员管理问题。当值司机是刚从1号线调到2号线的第二个班，对2号线来说也是新司机，至事发时9天时间换了3名司机。司机、副司机相互之间了解不够，使两个新司机配班不妥当。（3）排班上的问题。该机车班组在17时55分至次日0时28分上了一个班；接着在次日10时10分至18时25分上第二个班，在第二个班第五个往返时在车站发生冒进信号事故（当天的交路表是跑7个往返共8.3小时）。司机出勤前的休息不充分。【案例4】未确认信号机，列车闯红灯事故3.防范措施（1）加强对客车司机工作责任心的教育，严格履行岗位职责和执行标准化作业程序，动车前和运行中要认真确认道岔、进路和信号，严格按信号显示行车。（2）司机应认真执行在信号开放后再关闭客室门的作业程序。（3）在行车工作中，各闵位员工必须严格执行呼唤应答制度和车务安全联控措施，做到信号不清不动车，未经确认不动车。（4）科学合理地安排作业人员的班次、人员之间的搭配，防止行车作业人员出现过度疲劳现象和人为事故的发生。【案例5】美国华盛顿地铁列车相撞事故1.事故概况华盛顿当地时间2009年6月22日17点，华盛顿东北部两列地铁列车发生了相撞事故。南行的214次列车停在华盛顿东北部与马里兰州交界的地铁红线托腾堡地铁站附近，等候进站命令，同向的112次列车从尾部撞向214次列车，112次列车头部和214次列车尾部均遭到严重损毁。后行的112次列车的头部冲入了前行的214次列车尾部，214次列车尾部车厢被严重挤压变形。此次事故是华盛顿地铁系统自运营以来非常严重的一起列车相撞事故。事故发生后，托腾堡站及塔科马站之间的红线运营服务暂停，新罕布夏大道关闭。此次相撞事故共造成9人死亡、52人受伤，经济损失达1200万美元。【案例5】美国华盛顿地铁列车相撞事故2.原因分析事故发生时，列车正处于自动运行模式，这意味着地铁主要由电脑控制。但是，两列地铁接近时，信号却没有正常发挥作用，主要原因是轨道电路模块及自动控制装置等信号系统设备存在故障，从而使112次列车自动控制装置未能检测到停驶的214次列车，继续高速运行，最终导致列车追尾相撞。另外列车司机应急处置经验不足也是事故发生的原因之一。警方和地铁运营单位的调查结果表明，司机曾试图转自动控制为手动操作，并按下刹车按钮，但实施紧急制动的时机相对滞后，导致列车仍撞向了前行的214次列车。【案例5】美国华盛顿地铁列车相撞事故3.处置措施事故发生后，华盛顿都会区运输管理局、华盛顿特区消防和紧急医疗服务部、华盛顿区警察局、地铁警察局、美国红十字协会以及各种医疗救援组织等部门立即组织开展救援工作。美国交通运输安全委员会立即对事故展开调查。运营控制中心主要采取了以下措施：一是立即联系事发列车的司机，了解事故情况。监控人员通过监视器发现红线线路发生运营事故后，试图与112次列车司机进行联系，但没有回应。随即214次列车司机向控制中心报告了事故发生的确切位置。控制中心派出托腾堡站的工作人员前往事故现场确认情况。二是启动应急指挥预案，向其他部门发布事故信息。运营控制中心切断了供电轨电源，指示该区域附近列车停止运行；控制中心还向消防、警察等部门报告了事故情况，并请求支援。【案例5】美国华盛顿地铁列车相撞事故4.启示与思考此次事故主要是由于信号系统控制故障和人为操作失误引起的。由于信号控制系统是城市轨道交通列车运行的中枢，一旦发生故障，轻则会中断列车运行，重则可能引发运营事故。因此，加强信号控制设备的源头管理和状态监测、及时发现设备故障并进行维修、确保设备完好十分重要。一方面，要对信号系统的状态进行安全监测，及时发现信号系统的故障并进行维修。另一方面，要加强地铁运营管理人员特别是列车司机的从业资格管理和职业素质教育。【案例6】芝加哥地铁脱轨事故1.事故概况美国当地时间2006年7月11日17点6分，芝加哥一辆北行的“蓝线”220次列车在芝加哥市区克拉克湖站和大密尔沃基站之间因设备故障发生脱轨事故，列车司机立即停车。发生事故的列车为8辆编组，当时车上约有1000名乘客。列车后部的两个车轮脱离轨道后引发了大火，致使轨道内充满浓烟，司机按照程序引导乘客撤离车厢，一些乘客在隧道内根据疏散标志的指引，步行几百米由紧急出口疏散。事故使芝加哥城市轨道交通“蓝线”部分区间的运营暂时中断，直到当天夜间，发生事故的“蓝线”恢复了从市中心到西北方向的单向运营。此次事故造成152人因浓烟受到轻伤，2人伤势严重。【案例6】芝加哥地铁脱轨事故2.原因分析芝加哥地铁安全监管体系不完善是诱发此次事故的重要原因。在芝加哥交通管理局的运营安全管理中，没有要求安全人员对轨道的安全状态进行监测，安全人员也不具备轨道技术的专业知识背景，日常检查工作的重点是隧道和紧急出口，轨道的检查工作主要由轨道部门负责。安全人员没有对轨道部门检查工作的记录进行核查，因此未能及时发现存在的安全隐患。芝加哥交通管理局对轨道安全性的监管系统不完善，使得安全人员不能及时发现轨道的安全隐患，最终导致了此次事故的发生。【案例6】芝加哥地铁脱轨事故3.处置措施事故发生后，芝加哥交通管理局、芝加哥消防局以及警察局立即响应，救援工作有序展开。列车脱轨并引发火灾后，列车司机在1分钟之内将列车紧急制动并向控制中心报告，3分钟后，运营单位向911报警中心报警，同时要求控制中心关闭地铁内的电源，停止事发区域的列车运营。4分钟后，消防和警察等部门抵达事故现场，应急照相系统在8分钟后启用。27分钟后，消防人员进入隧道并控制了火情。整个救援工作在1小时以内完成。【案例6】芝加哥地铁脱轨事故4.启示与思考（1）线路硬件条件是城市轨道交通运营安全的重要保证。城市轨道交通是一个封闭式的交通系统，轨道线路是重要组成部分，而轨道线路的安全隐患将可能导致事故的发生。（2）切实有效的安全管理是保障城市轨道交通运营安全的重要手段。城市轨道交通的安全管理，涉及城市轨道交通的规划、建设和运营环节，涉及多个管理部门，是一个复杂的系统工程。为保证城市轨道交通安全运营，各部门应协同合作，从强化安全意识、建立城市轨道交通运营安全工作的长效机制入手，确保城市轨道交通运营安全。任务五反恐案例分析【案例1】日本东京地铁沙林毒气案例1.事故概况1995年3月20日，日本东京地铁发生了震惊世界的沙林毒气袭击事件。上午7点50分，东京地铁日比谷线开往北千住方向的列车在到达六本木车站时，车厢内突然散发出强烈的刺激性气味，许多乘客出现咳嗽、头晕、呼吸困难甚至晕倒等症状，乘客在车厢内发现多处装有挥发性液体的容器。车站工作人员进行检查时也发生中毒症状，检查人员把异常物体带回办公室后，又引起办公室人员中毒。上午8点10分，日比谷线的筑地车站也发生了类似的毒气袭击事件。事件发生后，日本政府所在地及国会周围的几条地铁主干线当天被迫关闭，26个车站的运营受到影响，东京交通陷入一片混乱。这次事件不仅造成了人员伤亡，而且还引发了严重的社会恐慌。日比谷线停止运营，千代田线和丸之内线的部分区间停止运营，造成市中心及附近地区的交通大堵塞。尽管日本警方和自卫队防化部队对3条地铁线路的5列列车连夜进行消毒，3条受事件影响的线路在第二天全面恢复运营，但由于人们对毒气散播的恐惧，【案例1】日本东京地铁沙林毒气案例2.原因分析事后调查发现，此事故为沙林毒气恐怖袭击。在此次事故中，包括日比谷线、千代田线和丸之内线3条线路的5节车厢遭到了奥姆真理教发动的沙林毒气恐怖袭击。16个车站的乘客受到毒气危害，乘客及工作人员在吸入沙林毒气的瞬间就感到四肢无力，肌肉抽搐，神经系统受到危害，若不妥善处理，数分钟内就会死亡。此次袭击事件中使用的沙林是无色液体，非常罕见，这种液体在常温下很容易挥发成无色气体，从而造成更大危害。据东京警方统计，事故发生后，有76人处于危险状态，46人伤势严重，此时事故