外科护理学全册教案

《外科护理学》教

案

学科外科护理学教师

课题绪论专业护理

教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》

教材及主参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》

要参考书人民卫生出版社第二版《外科护理学》

本科《外科护理学》第四版

1、了解外科护理学的发展史及如何应用护理程序来学习外科护

理学的方法；

教学

2.熟悉外科护理学的范畴。

目的

3.熟悉如何学习外科护理学。

4.熟悉外科护士应具备的素质。

教学

如何学习外科护理学。

重点

外科护士应具备的素质

教学

难点

教学以讲授为主，多举实例，诱导和激发学生对外科护理学的学习兴

方法趣。

教学内容备注

第一章绪论

一、外科护理学的内容

护理学：是一门独立的、综合的、为人类健康服务的应用性学

科。

外科护理学：是护理学的一大分支，是研究如何对外科病人进简述外

行整体护理的临床护理学科。科护理

整体护理：要求护士要以现代护理观为指导,以护理程序为核学的概

心，针对人们不同的身心需要、社会文化需要提供最佳护理。况

现代护理观：是以整体人的健康为中心,全面照顾护理对象生

理、心理、社会各方面的需求，达到促进健康、预防疾病、协助

康复、减轻痛苦的目的。

健康是指身体上、精神上和社会适应上均处于完好状态，而

不只是没有疾病和不衰弱。

发展历程：以疾病为中心f以病人为中心一以人的健康为中

心。

外科护理学与外科学紧密相关，外科学是医学科学的一个重要组回顾护

成部分。在古代，外科学的范畴仅仅限于••些体表的疾病和外伤；但理学的

随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方临床实

面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现践和理

代外科学已经包括许多内部的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分论研究

为五类

（-）损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如

内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织

和恢复功能。

（二）感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官

的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治

疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。

（三）肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良

好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症

状的效果。

（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管

直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩,

也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。

（五）其他性质的疾病如结石、梗阻、功能障碍等常见的有器

官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静

脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲

状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。

外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手

术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗

法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一

定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在初期一般先用药物治

疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一

阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常

需要手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当

手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石

可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病,

现在已创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了

低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别在近年由于介入

放射学的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，

随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更

新变化。

外科学的发展

二、外科学、外科护理学及其发展

外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其

进展则是由社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。

1.外科三大难题（阻碍外科学及外科护理学发展的三大障碍）：

伤口感染化脓、手术出血和疼痛。

2.直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世,

使外科学飞跃发展。

3.外科学在深度、广度方面迅速发展。

手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton

首先采用了乙醛作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙酸麻醉施行了

很多大手术。自此，乙醛麻醉就被普遍地应用于外科。1892年德国

Schleich首先用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即

由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。

伤口"化脓”是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，

当时，截肢后的死亡率竟高达40%〜50%。1846年匈牙利Semmelweis

首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死

亡率自10%降至1%,这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采

用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，

使他所施行的截肢手术的死亡率自40%降至15%,从而奠定了抗菌

术的基本原则。1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，

仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了

下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾

污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、

手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国

Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手

套，这样就使无菌术趋于完善。

手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国

Wells介绍止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们

是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner发现血型，从此

可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，

输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸檬酸钠溶液，

使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。

直到19世纪中叶，无菌术、止血输血、麻醉止痛技术的问世，

使外科学飞跃发展。

现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤

口感染和止血、输血等问题。

1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百

浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的

发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日

益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的

的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直

视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推

动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥

镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到

SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的

开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将

治疗深入到病变的内部结构。止匕外，生物工程技术对医学正在起着更

新的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入

到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化。

□外科学在深度、广度方面迅速发展。

随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，现在任何一个外

科医生已不可能掌握外科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，

就必须有所分工。因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的

部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外

科、脑神经外科、血管外科；有的是按病人年龄的特点，如小儿科、

老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科;

还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。特别是由于手术

范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高，就需要有麻醉教师；建立

监护病房，也是为了达到同一目的。

三、如何学习外科护理学

1.树立正确的人生观和价值观——为人类健康服务。

学习外科学的根本问题、首要问题，仍是为人的健康服务的问

题。要经常想到，医生护士是在做人的工作，只有良好的医德、

医风，才能发挥医术的作用。如果外科医生医疗思想不端正，工

作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康。

2.以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。

3.注重理论与实践相结合

外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二

指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切

除的手术以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶

段的研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部分切

除术的原则。然而，胃大部分切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了

生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，

人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指溃疡；通过术后疗效的

观察，由迷走神经干切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一外科护

步提高到现在认为更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。理学特

一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实点、学习

践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。我们要善于分析实方法的

践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理介绍

性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问

题的能力。

4.不断更新知识重视基本知识、理论。

四、外科护士应具备的素质

1、具有高度责任心

2、具备扎实的业务素质

3、具备良好的身体素质

学科外科护理学教师

课题水、电解质及酸碱失衡病人的护理专业护理

教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》

教材及主参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》

要参考书人民卫生出版社第二版《外科护理学》

本科《外科护理学》第四版

1、熟悉正常体液的组成、分布、体液调节和正常酸碱平衡的调

节机制；

教学

2、掌握各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点；

目的

3、掌握各种酸碱失衡的病理生理、治疗及护理要点；

1、各种缺水、钾代谢异常的临床表现、治疗和护理要点；

教学

2、各种酸碱失衡的病理生理、治疗及护理要点；

重点

1、正常体液的组成、分布、体液调节和正常酸碱平衡的调节机

教学制；

难点2、各种酸碱失衡的病理生理及外科休克的病因、病理生理变化。

1以讲解法为主：结合临床病例分析各种缺水、钾代谢异常的临

床表现、治疗和护理要点。

教学

2采用对比的方式，加深同学们对脱水的临床表现及处理原则的

方法

印象。

备

教学内容

第二章水、电解质及酸碱失衡病人的护理

第一节概述

一、体液组成及分布

人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维

持细胞和各脏器生理功能的基本保证。

1、体液

水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：

男性（单位为％）女性（单位为％）

细胞内液4035

细胞组织间液1515

外液

血浆55

总量6055

注：⑴以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比。⑵细胞外液称为机

体的内环境。

2、电解质

细胞外液中最主要的阳离子是应，

主要的阴离子是C「、HCO3-和蛋白质。

细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+,

主要的阴离子是HP04?-和蛋白质。

血清钠的正常值为135—150mmol/L；血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L

3、渗透压

细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。

二、体液平衡及调节

1、水平衡

一般成人24小时水分出入量表

每日摄入水量（ml）每日排出水量（ml）

饮水1000—1500尿1000—1500

食物水700粪150

内生水（呼吸蒸发350

300无形失水

代谢水）皮肤蒸发500

总人量2000—2500总出量2000—2500

2、电解质平衡

⑴维持体液电解质平衡相关的电解质为和+

Na+Ko

⑵Na+的一些特点：①Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。②正

常成人对钠的日需要量为③摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；

4.5go

摄入的钠减少，随尿排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。

⑶K+的一些特点：①K+是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成

人对钾的日需要量为2—3g。③摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；

摄入的钾减少，随尿排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。

3、体液平衡的调节

机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节

功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴

下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵

肾素一血管紧张素一醛固酮系统（恢复和维持血容量）。

第二节体液代谢的失衡

一、水和钠的代谢紊乱

高渗性缺水

护理评估

（-）健康史

1.水流失过多

（1）腹泻（2）尿崩症（3）肾衰竭

（4）糖尿病酸中毒（5）出汗过多

2.水分摄取不足

（1）吞咽困难

（2）因脑外伤致口渴中枢受损

（3）昏迷，意识障碍，身体虚弱无力

（4）无法获得水分

㈡身心状况

程度身体状况缺水量

轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%

轻

除极度口渴外，出现缺水体征

：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼中、

中度缺水约是体重的4%—6%

窝凹陷.伴有乏力、尿少和尿

比重增高.常有烦躁现冢。R度

除缺水症状和体征外，出现脑

缺水

重度缺水功能障碍的症状，如躁狂、幻纹1是体重的6%以上

觉、澹妄，甚至昏迷.的区

依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：分

（三）诊断检查

1尿.液检查比重＞1.025

2血.液检查血钠浓度＞150mmol/L

渗透压＞310mmol/L

RBCt、HBt、HCTt

护理诊断/问题

（一）体液不足（二）心输出量减少

（三）有受伤的危险（四）清除呼吸道无效

（五）皮肤完整性受损（六）潜在并发症

（七）知识缺乏

护理措施

㈠维持适当体液量

应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。

已丧失的液体量的计算方法有：

1、根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%,需补液重点

400—500mlo

2、根据血清钠浓度计算：

补水量(ml)=[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]X体重(kg)

X4

注意点：

⑴血钠正常值可用142mmol/Lo

⑵计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补

给当日日需要量2000ml。

⑶补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。

㈡维持皮肤及粘膜的完整性

㈢防止因跌倒造成的损伤

㈣健康教育

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好体液的组成、分布以及高渗性缺

水病人的诊断及主要护理措施。

【课后练习】

1、什么是高渗性缺水？如何诊断高渗性缺水？

2、高渗性缺水患者如何补液？

低渗性缺水

一、概述

1、定义

水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液

呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。

2、病理生理改变

二、护理评估

㈠健康史

病因：1、溶质丢失过多2、水分摄入过多3、溶质过少

㈡身心状况

低渗

向清仲伯（（性缺

程度身体状况ttNaClt/kE

irmol/L）体堂）

水的

软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口

轻度缺钠渴不明显；尿量正常或噌多、尿比重低130—1350.5诱因

、尿Na+及C1含量下降d氐渗尿）

临床

除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏

细速，血压不稳定或下降，脉压差变小表现

，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性星

中度缺钠120—1300.5—0.75

倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减与高.

少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯

（无渗尿）渗性

以上表现加重，出现甚至不清，四肢发

脱水

凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；

重度缺钠

肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可<1200.75—1.25

进行

出现阳性病理体征；常伴休克

对比

依据缺钠程度可分为三度：

分析

㈢诊断检查

理解

1、尿液检查

掌握

尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。

2、血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。

⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Het）均下降。

三、护理诊断

㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶质摄取

有关

㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关

㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关

㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关

㈤潜在并发症

疼痛，思维过程改变

困营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关

（七）知识缺乏

缺乏低渗性缺水方面的知识

四、护理措施

㈠维持适当体液量护理

己丧失的液体量的计算方法有：诊断

1、根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量相关

例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L,则估计每公斤体重丧表现

失氯化钠0.5g,共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g,再加上钠的日所在

需要量4.5g,共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCD予以

来进行补液。加深

5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCL故假设需补充的5%葡萄糖盐理解

水为Xml,0.9%XXml=19.5g,计算得出X^2167mL因此可用5%葡萄糖

盐水2000ml进行补液。

注意：还应给日需要量2000ml

2、根据血清钠浓度计算：

需要补充的钠盐量（mmol）=［血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）］豆，点：

X体重(kg)X0.60(女性0.50)。讲解

注意点：护理

（1）血钠正常值可用142mmol/L计算。措施

（2）17mmolNa+=lg钠盐。

⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g,其中2/3量可用高渗盐水（5%

或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给）。

㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛

㈣摄取足够的营养㈤心理支持

等渗性缺水

一、概述

1、定义

水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正

常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人

中最常见的缺水类型。

2、病理生理改变

二、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1、钠及水的丢失

2、钠及水的摄取不足

3、体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙

㈡身心状况

1、缺水症状

口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、

唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。

2、缺钠症状

以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足

的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸

中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。

㈢诊断检查

1、尿液检查

尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。

2、血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/Lo

⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)增高。

三、护理诊断

㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关

㈡体液容积缺失与腹泻及呕吐有关

㈢心输出量减少与体液容积丢失有关

㈣营养失调低于机体需要量与腹泻及呕吐有关

㈤排尿型态改变与肾血流减少有关

四、护理措施

㈠维持适当体液量

已丧失的液体量的计算方法是:

注意点：

1、还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。注意

2、已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后健康

可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复宣教

方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢的效

钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）o果

3、当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体

重的5%,可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计

算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的

1/2—2/3,即1500—2000ml,补充缺水量。

㈡避免体位性低血压造成身体创伤

㈢摄取足够的营养

㈣心理支持

低钾血症

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入不足2.钾丢失过多

3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）

㈡身心状况

1.神经-肌肉兴奋性降低的表现

肌无力为最早表现,•般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干及呼吸肌；

可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困

难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。

2.胃肠道症状

恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀,麻痹性肠梗阻及绞痛，便

秘。

3.心脏功能异常的症状

主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早

搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。

4.中枢神经抑制症状

因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，

抑郁。

5.泌尿系统症状

因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。

因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。

6.代谢性碱中毒

血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个

Kt就有2个Na卡和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，

肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H*增多，结果发

生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反

常性酸性尿。

低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽

动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。

㈢诊断检查

L血液检查

血电解质：血清K,浓度低于3.5mmol/L。

血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。

2.尿液检查

尿量增多，尿比重下降。

3.心电图改变

缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST

段降低、QT间期延长和U波。

二、护理诊断

㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关

㈡心输出量减少与心率不整有关

㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关

㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关

㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关

因营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关

（七）活动无耐力与骨骼肌无力有关

（八）知识缺乏

缺乏低钾血症的有关知识

三、护理措施

补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KClo如患者无法

口服，应考虑静脉补钾。

㈠静脉补钾的原则：

1.尿量正常（见尿补钾）

一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。

2.浓度不高

补液中钾浓度不宜超过40mmol/L,即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超

过0.3%。

例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？

假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml,XX10%/1000=0.3%,计算得出

X=30ml,所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液

30mlo

3滴速勿快

一般限制速度在0.75—1.5g/h,即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60

滴/分钟。

4.总量限制

补钾量应限制在每天80—lOOmmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计

算，约需补充氯化钾6—8克/天）。

对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L）,每日补氯

化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总

量不宜超过6—8go

5.禁止推注

可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。

㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症

㈢建立一适当且安全的活动方式

㈣摄取足够的营养及防止便秘

㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况

高钾血症

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入过多2.钾排泄减少

3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）

㈡身心状况

1神.经肌肉系统症状

⑴轻度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼

痛，肌肉轻度抽痛。

⑵重度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射

消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。

2胃.肠道症状

恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。

3.心脏功能异常的症状

可有心动过缓、心率不齐，甚至出现舒张期心搏骤停。

4微.循环障碍的表现

血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低

血压等表现。

㈢诊断检查

1血.液检查

血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。

血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。

2尿.液检查

尿钾含量增高。

3.心电图改变

血清钾大于7mmol/L者，儿乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖,

QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

二、护理诊断

㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关

㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关

㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关

㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关

㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关

因活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关

（七）知识缺乏

缺乏对引起高血钾原因的了解

三、护理措施

㈠降低血清钾浓度

1.禁钾

立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。

2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）

⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+一右交换。

⑵25%葡萄糖100—200mL每3—4克糖加入lu胰岛素静脉滴注。

⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、

25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。

3.排钾

⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附Immol钾；也可口

服山梨醇或甘露醇导泻以及吠塞米（速尿）静脉推注排钾。

⑵腹膜透析或血液透析。

㈡对抗心律失常

可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸

钙静脉注射。

㈢恢复正常的胃肠功能

㈣解除病人疼痛

综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低渗性缺水、等渗性缺水、低钾

血症病人的诊断、主要护理措施以及静脉补液的原则。

【课后练习】

1、什么是低渗性缺水？如何诊断低渗性缺水？

2、低渗性缺水患者如何补液？

3、什么是等渗性缺水？如何诊断等渗性缺水？

4、等渗性缺水患者如何补液？

5、静脉补液的原则是什么？

6、什么是低钾血症？如何诊断低钾血症？

7、静脉补钾的原则是什么？

第三节酸碱平衡及调节

1.缓冲系统

在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统,

即HCO37H2co3。其比值决定血浆PH值,HCO3-/H2co3的比值一般为20/10

调节机制：

(1)当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HC03--

H2CO3fCO2t+H20

(2)当体内碱增多时，H2co3与强碱中和，产生的反应为：OIF+H2cChf

HCO3"+H20

2.脏器调节

⑴肺的调节

调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量来调节

(2)肾的调节

调节机制：肾的作用是排酸(H+)并回收HCO3-。当体内多酸时，此

作用加强；体内多碱时，此作用减弱。

代谢性酸中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3JHCO31产生过少

4JHCO31排泄增加

㈡身心状况

1.呼吸代偿的表现

为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达

40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）

2.中枢神经系统症状

酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏

无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。

3.神经肌肉系统症状

酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无

力，弛缓性麻痹。

4.心血管系统症状

酸中毒时［H」增高，且常伴血［K+］增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现

心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。［K［增高，刺激毛细血管扩张,

可出现面部潮红，口唇樱桃红,但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绢。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值低于7.35,血浆［HCO3I低于24mmol/L,PCO2低于

40mmHgo

2.尿液检查

尿PH值常低于4.5o

3.心电图检查

T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关

㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关

㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关

㈣体液不足与呕吐、腹泻有关

㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关

闲有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关

（七）皮肤完整性受损与酸中毒致皮肤干燥、潮红有关

（八）知识缺乏

与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关

三、护理措施

积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。

1.轻度代谢性酸中毒（血浆［HCO3-］为16—18mmol/L）者，一经消除病因

和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。

2.重症酸中毒（血浆［HCCh］低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用

药物为5%碳酸氢钠溶液。

具体计算公式为：

⑴所需［HCO3］的量（mmol）=［HCC）3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值

（mmol/L）］X体重（kg）X0.4

（2）5%NaHCC）3（ml）=［HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3「测得值（mmol/L）］

X体重（kg）X0.6

注意点：

⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。

⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气

分析结果决定是否继续输入余量。

⑶由于代谢性酸中毒时血［Ca2+］增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使

血浆［HQV］过快超过14—16mmol/L,以免引起手足抽搐，如出现应

给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞

内，引起低钾血症，故应注意补钾。

代谢性碱中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾

4.某些利尿药的作用

㈡身心状况

L呼吸系统症状

代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。

2.中枢神经系统症状对照

脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，澹妄、代酸

精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。进行

3.神经肌肉系统症状讲解

碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手

足抽搐的表现。

4.心血管系统症状

伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值高于7.45,血浆［HC03］高于正常值，PC02高于

40mmHg。

2.尿液检查

尿PH值高于7.0o

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关

㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关

㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关

㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关

㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关

内有误吸的危险与呕吐有关

（七）知识缺乏

缺乏对代谢性碱中毒的防范知识

三、护理措施

积极处理原发疾病，并进行补液治疗。

具体补液方法：

1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正

低氯性碱中毒。

2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。

3.严重代谢性碱中毒者(PH值＞7.65,血浆［HCCh］为45—50mmol/L),

可应用O.lmmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的［HCO3I。

需要补给的酸量(mmol)=［测得HCO3~(mmol/L)-希望达到的HCO3-

(mmol/L)］X体重(kg)X0.4

呼吸性酸中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞

4.肺泡微血管的阻断

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、澹妄，甚至昏迷。

2.神经肌肉系统症状

腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。

3.呼吸系统症状

慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。

4.皮肤系统症状

皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发组。

㈢诊断检查

血气分析检查：

⑵性呼吸性酸中毒口寸，PH值低于7.30,PaCCh增高，血浆［HCCh］正常。

⑵慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCCh增高，血浆［HC03］增加。

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与大量C02滞留体内及疼痛有关

㈡心输出量减少与血液氧合不足有关

㈢疼痛与颅内血管扩张导致头痛有关

㈣活动无耐力与呼吸困难，疲倦有关

㈤有受伤的危险与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关

闲心律不齐与酸中毒心肌受累有关

（七）焦虑与呼吸困难及意识程度减低有关

三、护理措施

积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。

一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸

中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液

呼吸性碱中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：1.换气过度2.中枢化学感受器的刺激

3.外周化学感受器的刺激

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。

2.神经肌肉系统症状

出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。

3.心血管系统症状

心跳加快，血压正常或下降。

4.呼吸系统症状

换气频率及深度增加

㈢诊断检查

血气分析检查：血液PH值高于7.45,血浆［HC03］低于24mmol/L,PCO2

低于35mmHgo

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与过度换气有关

㈡有受伤的危险与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关

㈢焦虑与感觉异常，肌肉绞痛有关

㈣舒适状态改变与反射亢进，手足搐搦有关

三、护理措施

积极治疗原发疾病同时对症治疗。

为提高PaCCh，可用纸袋罩住病人口鼻,减少C02的呼出或吸入含5%CO2,

可改善症状。

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低钾血症、高钾血症以及代谢性

酸中毒病人的诊断和主要护理措施。

【课后练习】

1、什么是代谢性酸中毒？如何诊断代谢性酸中毒？

2、什么是代谢性碱中毒？如何诊断代谢性碱中毒？

学科外科护理学教师

课题麻醉病人的护理专业护理

教材：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》

教材及主参考书：人民卫生出版社第一版《外科护理学》

要参考书人民卫生出版社第二版《外科护理学》

本科《外科护理学》第四版

1、熟悉麻醉前评估要点，掌握麻醉前护理诊断问题和护理措施

2、熟悉常用德局部麻醉方法和常用德局麻药，掌握局部麻醉德

护理要点

教学

3、了解椎管内麻醉德原理，掌握蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞

目的

常见并发症和护理

4、了解全身麻醉常用德方法和药物，掌握全身麻醉并发症和意

外德护理。

教学1、椎管内麻醉中蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的护理

重点2、全身麻醉的护理

1、各种麻醉方法

教学

2、由于学生尚未接触临床，对各种麻醉并发症和意外的抽象联

难点

系

1、以讲解法为主：结合临床病例分析各种麻醉的特点和护理要

教学点。

方法2、用多媒体教学

3、采用对比的方式，加深同学们对麻醉护理特点的印象

教学内容备注

护理人员承担麻醉期间的护理工作，也是疼痛门诊、麻醉简述麻醉学概

恢复室、重症监护病房的主要成员.况

护理人员应熟悉临床麻醉的基础知识，掌握麻醉病人的护理

第一节麻醉前护理

一、护理评估

（一）病史

了解现病史、既往麻醉手术史，询问用药史，近期是否用

过强心药、抗高血压药、降糖药、催眠药、镇痛药和激素类药

等及其剂量，是否有吸烟和饮酒的习惯等。

（二）身体评估

心、肝、肺、肾和脑等重要脏器的功能状况。

水、电解质和酸碱平衡情况。重点了解循

牙齿有无缺损、修补、松动。环、呼吸系统

局麻穿刺部位有无感染。

脊柱有无畸形，活动有无受限。

心理状况

（三）实验室及其他检查

（四）ASA分级：I~V级

二、护理诊断

焦虑、恐惧简单介绍ASA

缺乏有关麻醉及与麻醉配合的知识的分级

三、护理目标

病人对麻醉的耐受力得到提高

对麻醉的恐惧、焦虑减轻

病人了解有关麻醉及麻醉配合知识

四、护理措施

减轻焦虑与恐惧心理：交谈，鼓励，安慰

避免呕吐和误吸：麻醉前12h禁食，4h禁水用具体病例说

麻醉物品准备：麻醉器械、药品明麻醉前评估

麻醉前用药：安定镇静药、催眠药、镇痛药、抗胆碱药的重要性

五、评价

病人心肝肺肾等重要脏器功能是否得到改善

病人是否得到有关麻醉的知识，对麻醉的恐惧、焦虑是否已

解除或减轻。

麻醉前准备工作是否完善，麻醉前用药是否合理。病人是否

按医嘱禁食、禁水，麻醉期间是否发生误吸。

常用局麻

1、局麻方法

表面麻醉一粘膜下的神经末梢

局部浸润麻醉一手术区内的神经末梢

区域阻滞一手术区四周和底部的神经纤维

神经阻滞f神经干、丛、节周围

椎管内麻醉一硬膜外腔、蛛网膜下腔

2、常用的局麻药分两大类；酯类普鲁卡因和丁卡因

酰胺类利多卡因和部比卡因

3、局麻药的不良反应

①中枢神经系统各种局麻的作

轻嗜睡、眩晕、多言、寒战尊麻疹用点

中抽搐、惊厥、血压f、心率t咽喉水肿

重呼吸困难、呼吸循环衰竭支气管痉挛

②心血管系统低血压O

心肌收缩力1血管神经性水肿

血压1

心律失常

心跳停止

毒性反应、过敏反应（预防）

一次用量不超过限量、皮内敏感试验

注药前回抽

如无禁忌，药液中加入少量肾上腺素

根据手术部位或病人具体情况酌减剂量

毒性反应过敏反应（治疗）

立即停药立即停药采用对比法

给氧给氧

安定0.lmg/kg预防和控制抽搐，静注肾上腺素

0.2~0.5mg

硫喷妥钠l~2mg/kg止惊厥

血管活性药的应用其它药肾上腺皮质激

素、抗组胺药

心肺复苏

4、护理

1、使用普鲁卡因者，麻醉前了解药物过敏史，无过敏史者常规

作过敏试验，阴性的才可使用。

2、麻醉期间观察有无局麻药的毒性反应和过敏反应，并配合及讲述要点

时处理。

3、锁骨上和肋间进针行神经阻滞麻醉者，观察有无气胸。

三、椎管内麻醉

1、蛛网膜下腔阻滞

穿刺点：L2以下

层次：皮肤f皮下组织一棘上韧带一棘间韧带一黄韧带一

硬膜外腔一硬脊膜、蛛网膜一蛛网膜下腔

标志：脑脊液

穿刺针：细7#、9#

适应症：下腹以下的手术

药量：小

起效：5~10min

维持时间:2~3h

平面：剂量、比重、体位，半身麻醉

并发症：血压1早、剧

呼吸抑制、恶心呕吐

头痛、尿潴留

神经并发症

2、硬膜外腔阻滞

穿刺点：C7以下

层次：皮肤一皮下组织一棘上韧带一棘

间韧带一黄韧带一硬膜外腔

标志：阻力消失、落空感、负压

穿刺针：粗12#、16#、18#

适应症：颈及颈以下的手术

药量：大、相当腰麻4~5倍

起效：10~30min

维持时间：长（可连续加药）

平面：依穿刺点决定，有节段性

并发症：

全脊麻，局麻药中毒

血压1呼吸抑制

恶心呕吐

神经并发症损伤、血肿、感染

蛛网膜下腔阻滞的护理:：麻醉前、麻醉中、麻醉后

硬膜外阻滞的护理：麻醉前、中

四、全身麻醉

1、吸入麻醉：滴入法、气管插管法

2、静脉麻醉：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、Y-羟丁酸钠

3、静脉复合麻醉：普鲁卡因静脉复合麻醉

氯胺酮静脉复合麻醉

芬太尼静脉复合麻醉

全身麻醉期间护理主要见于循环系统、呼吸系统和中枢系统

呕吐误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低血压、心跳骤停与心

室纤颤、高热。提出问题，

麻醉恢复期护理：病人去枕平卧，头偏•侧。

4、妥善安置管道，保持呼吸道通畅。

5、掌握病人一般情况：麻醉方法、手术方法、术中情况、出血

量、尿量、输液输血量及用药。测量并记录生命体征，查看

切口敷料及引流管。