门诊病历档案管理制度

门诊病历档案管理制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范和加强医院门诊病历档案的管理，确保病历档案的完整、准确、安全和可追溯性。本制度依据国家有关文件、法律、法规，结合本医院实际情况订立。第二条适用范围本规章制度适用于本医院门诊病历档案管理的全部工作人员，包含医生、护士、档案管理员等。第三条定义门诊病历：指患者在就诊过程中产生的各项医疗文件，包含病历、检查报告、化验单、治疗方案等。门诊病历档案：指存放门诊病历的档案，包含纸质档案和电子档案。档案管理员：指负责门诊病历档案管理工作的人员。第二章档案管理流程第四条患者就诊流程患者来院挂号时，由挂号员向患者索取身份证件，并记录患者基本信息。患者挂号后，由医生进行诊断和治疗，并依据患者情况填写相应的医疗文件。医生依照就诊次序，将填写完整的医疗文件送至档案室。档案管理员依据医生送来的医疗文件，依照日期和患者姓名归档，并记录档案号。第五条电子档案管理医院建立电子病历系统，对门诊病历进行电子化管理。电子病历系统仅限医生和相关工作人员操作，确保病历信息的安全和保密性。医生在电子病历系统中填写病历和相关医疗文件，严禁删除或窜改已保管的病历信息。医院要定期对电子病历系统进行备份和维护，确保系统的正常运行和数据的安全性。第六条纸质档案管理医院要建立门诊病历档案室，设立特地的存放纸质档案的柜子和架子，并保持环境乾净和通风。档案管理员要依照病历号和日期的次序，将纸质档案进行归档和存放，确保档案的完整和有序。医生在填写纸质病历时，要使用规定的书写工具，确保字迹清楚可辨。纸质档案禁止私自拆阅或外借，必需经过档案管理员的审批和记录。第三章档案查阅和借阅第七条档案查阅医生在诊断和治疗过程中，有权查阅和引用患者的病历档案。档案管理员在收到医生的查阅申请后，要核实医生的身份，并在规定时间内供应相应的档案。档案查阅结束后，医生要在档案查阅记录本上签字确认，并将档案归还给档案管理员。第八条档案借阅除医生外，其他工作人员不得随便借阅患者病历档案。医生需要借阅病历档案时，应填写借阅申请表，并说明借阅的目的和期限。档案管理员收到借阅申请后，要核实医生的身份，并依据申请的目的和期限决议是否批准借阅。借阅期限一般不超出三天，如需延期，需提出申请并经过档案管理员的批准。医生在借阅期间要保管好病历档案，不得私自带走或外借给其他人。第四章档案保管和销毁第九条档案保管档案室必需保持乾净和通风，防止湿气和虫蚁侵害。档案管理员要定期对纸质档案进行检查和整理，确保档案的完整和可追溯性。电子病历系统的管理人员要定期备份和维护系统数据，确保数据的安全和可恢复性。第十条档案销毁档案室要建立档案销毁的清单，并进行备案和审核。档案销毁需经过档案管理员的申请和医院相关部门的批准。销毁的纸质档案要采用特地的销毁方式，确保病历信息的无法恢复。销毁的电子病历要采用安全的方式进行删除和销毁，确保数据的完全清除。第五章法律责任第十一条违纪违法行为对医生私自窜改、删除或泄露患者病历信息的，要追究相应的法律责任，包含但不限于纪律处分和刑事追责。对档案管理员私自拆阅、外借或丢失患者病历档案的，要追究相应的法律责任，包含但不限于纪律处分和刑事追责。第十二条其他责任医院对病历档案的完整和准确性承当监督责任，对发现档案管理漏洞和问题的，要及时采取措施予以矫正。医院要定期开展病历档案管理的培训和考核，提高医务人员的档案管理水平。第六章附则第十三条本制度的解释权归本医院全部。第十四条本制度自颁布之日起执行。如有修改，请经过相关部门审核后重新颁布。第十五条本