辐射引起肺及胃肠道损伤

辐射引起肺及胃肠道损伤

及处理原则1990年以来重大伤亡辐射事故临床治疗概况年份地点放射源照射剂量(Gy)受照射人数死亡人数1990中国上海60Co辐照装置2～12721990以色列60Co辐照装置>12111990西班牙放疗加速器不明27111992中国忻州农用60Co源>0.25～10831996哥斯达黎加医用60Co放疗机60%超剂量115131999日本东茨临界实验装置2～>20322000泰国60Co放射源>61032000埃及192Ir照射源3.5～8722001巴拿马60Co放射源69～1402882004中国山东60Co辐照装置10～2022国内伤亡事故临床救治结局时间、地点病例剂量(Gy)治疗活存(d)死亡原因1990年上海6.25市12BMT-11d25霉菌败血症万11BMT-7d90IP、MOF1992年山西忻州昌15对症14肠型ARS双8.9对症18vsARS亮7.1对症21vsARS2004年山东济宁汝>20PBST-7d37胃肠道损伤霉菌、MOF存>10PBST-7d72IP、MOFIP：间质性肺炎；MOF：多脏器功能衰竭；ARS：急性放射性疾病SARIseverelyacuteradiationinjury重症急性辐射损伤HSCThematopoieticstemcelltransplantation造血干细胞移植HSCT对vSARI的治疗作用不容乐观HSCT治疗SARI在理论上似乎是一项非常有效的治疗措施。有人分析了29例辐射事故病人接受HSC移植的治疗结果，尽管绝大部份病人可查到植入证据，24%发生GVHD，其中7例为直接死亡原因，29例病人无一长期植入，中位生存期仅33天。另两例活存时间>1年的病例在完全排斥移植物后恢复自身造血。国内4例HSCT病人存活56

(25～90)天，均死于多脏器功能衰竭数十例HSCT结果并不理想，仅仅“主攻造血”的原则不再灵光救治失败的主要原因：MOF

SARI*:骨髓造血/免疫功能损毁+++肺/消化道损伤+++皮肤烧伤+++这类病人因为体内致炎因子的活化，致炎/抗炎系统(IL-1

、TNF、IL-6、IL-8IL-1Ra、IL-10)严重失衡，全身炎症反应综合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）由此导致致命的感染和出血等并发症及后期的多器官功能不全/衰竭辐射事故救治重点：

骨髓功能重建+多脏器功能维护*罗庆良教授幻灯*

感染何来?SIRS何来?治疗难！预防亦难！

MOFS何来?MODS何来?呼吸道、胃肠道本节主要内容放射性肺损伤急性放射性肺炎放射性肺纤维化放射性肠道损伤肠梗阻肠穿孔放射性肺损伤急性放射性肺炎

Acuteradiationpneumonitis肺是辐射敏感器官之一，放射治疗可使肿瘤临近的肺组织因接受一定剂量（肺组织发生生物效应的阈值）射线而产生不同程度的肺损伤，这种肺损伤称为放射性肺损伤，是胸部放射治疗的常见并发症之一，发生率为16.7%-50.3%。急性放射性肺炎（GBZ110-2002

）是指肺部受到一次或数天内多次照射8Gy以上（含8Gy）后所致肺组织的间质改变为主要病变的急性炎症性疾病。

概况胸部放射可以诱导肺出现急性反应和迟发效应。辐射引起的肺损伤可以发生在2个阶段早期（6个月内）引起放射性肺炎晚期（大于6个月）引起放射性肺纤维化肺是对辐射最敏感的组织之一。肺内辐射最敏感的亚单位是肺泡-毛细血管相连部位(Ghafoorietal.,2008).肺泡上皮包括I型细胞和II型细胞，其中I型细胞覆盖90%肺泡表面。辐射后，I型细胞被损伤，肺细胞修复过程下降。(Zhaoetal.,2009)I型细胞损伤导致生长因子和蛋白酶分泌增加，而不是修复引起细胞外基质(Trottetal.,2004).

放疗也可以引起表皮和内皮细胞结构损伤，以至引起屏障功能丧失。这些改变可以引起炎症细胞的累积。在正常的伤口愈合过程中，初期的炎症反应会减轻，但在放射性肺炎中，炎症可以诱导炎症和纤维化反复进行表现病理类型放射性肺炎放射性肺纤维化放射性肺炎的病理生理目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关。肺内辐射最敏感的亚单位是肺泡-毛细血管相连部位(Ghafoorietal.,2008).肺泡上皮包括I型细胞和II型细胞，其中I型细胞覆盖90%肺泡表面。辐射后，I型细胞被损伤，肺细胞修复过程下降。(Zhaoetal.,2009)I型细胞损伤导致生长因子和蛋白酶分泌增加，而不是修复引起细胞外基质(Trottetal.,2004).

放疗也可以引起表皮和内皮细胞结构损伤，以至引起屏障功能丧失。肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张。血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。发病机制血管内皮细胞与肺泡上皮细胞损伤自由基产生过多分子生物学机制：是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。也是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见低氧照射野外的反应放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。影响因素放射性肺炎的临床相关因素包括：肺受照射体积大、女性、KPS评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等）、与某些新的靶向治疗药物如吉非替尼及厄洛替尼等联合放射治疗、老年人和儿童更易发生。细胞因子与放射性肺炎发生相关性辐射在数天到数周内引起细胞因子释放。

细胞因子第一次释放在2周内。第二次释放是在放疗后6-8周。(Rubeetal.,2004;Fleckensteinetal.,2007).第二次释放与对DNA氧化损伤、ROS/RNS水平增高、乏氧、肺灌注降低、TGF-B1表达增高相关。(Rubeetal.,2004;Fleckensteinetal.,2007).TGF-B1增高可以引起成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，从而导致肺纤维化。这反过来又导致乏氧，从而诱导的纤维化和促血管生成因子的释放。这个过程持续反复发生，导致慢性肺病(Vujaskovicetal.,2001).病理学改变①急性渗出期(0—2个月)：毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞发生肿胀、空泡形成。微血管的损伤导致充血、血栓形成。②机化或增殖期(2～9个月)：肺泡内渗出物进行性机化。③慢性纤维化期(>9个月)：纤维组织增生引起间隔显著增厚，最终引起肺泡腔塌，甚至完全闭塞。在同一肺组织标本上同时存在不同阶段的病理改变，是放射性肺损伤的一个重要病理特征。临床表现放射性肺损伤临床分两期：早期放射性肺炎和晚期慢性放射性纤维化。急性期症状持续时间相对较短，主要表现为呼吸困难、咳嗽、低热、胸部不适，这些症状数周后可自行消失。一些病例可表现为暴发性，常常导致死亡。临床表现急性期过后可表现为潜伏期，后期发展为放射性肺纤维化。通常急性放射性肺损伤发生于治疗后2周至3个月，轻度损伤不治疗可缓解，而较重的损伤在治疗后6-12个月可引起纤维化。临床表现后期放射性纤维化一般由急性放射性肺病发展而来，小部分病人可无急性期症状而由隐性肺损伤发展为放射性肺纤维化，临床表现为进行性呼吸困难、持续干咳、出现肺心病的症状和体征，严重者发展为慢性呼吸衰竭。临床表现气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时出现吞咽困难。若放射损伤肋骨，产生肋骨骨折，局部有明显压痛。体征体检见放射部位皮肤萎缩、变硬，肺部可闻及干、湿罗音、胸膜摩擦音和胸腔积液体征。晚期有杵状指及肺部广泛、严重纤维化，最后导致肺动脉高压及肺源性心脏病，出现相应征象。辅助检查实验室检查轻者：可无明显异常；重者：WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升高肺功能改变肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。▲有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。X线表现胸片是检测放射性肺病的主要方法。放射性肺炎发生于放疗近结束时至放疗后2个月之内。急性期表现为照射野内血管周围片状毛玻璃影和(或)均匀的实变影，内可见支气管充气征。放射性肺炎也可表现为结节状实变影。病灶边缘与放射治疗野一致，和正常肺组织有明显分界，此为放射性肺炎的特征表现。X线表现偶尔在放疔的同侧可发生胸腔积液，与急性放射性肺炎出现一致。尽管胸片上的异常阴影可完全消退，但常发展为纤维化，尤其是急性期改变较为严重者。放射性肺纤维化一般发生在放疔完成后9-12个月。被照射的肺体积缩小，照射野内条索状阴影、斑块致密影、实变、牵拉性支气管扩张或胸膜肥厚，可以伴有肺门的移位。致密影与正常肺分界清晰、边缘锐利，跨肺叶、肺段分布，与照射野一致。X线表现放射性肺炎不寻常的表现为单侧透明肺，推测可能与中央肺血管受累所致。与其他纤维性肺病一样，可并发自发性气胸和感染，如肺曲霉菌球。急性和慢性放射学异常表现均限制在放疗照射野内，不具有正常的解剖学边界，这是放射性肺损伤的特征表现。X线表现随着纤维化的进展，正常肺和被照射肺实质之间的界限越来越清晰、锐利，这一现象称作“刀切样效应”，与病理标本所见一致。慢性发生肺纤维化，呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张。纵隔胸膜和心包有大量粘连，纵隔向患侧移位，同侧横膈升高和胸廓塌陷。晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状”，

同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。CT表现CT对放射性肺损伤的显示较胸片敏感，放疗结束后几周内，CT上即可出现均质的毛玻璃密度影，此为轻微的早期放射性肺炎表现，而此时的胸片表现则正常。CT价值凸显CT表现放射性肺损伤的CT表现分为四型。(1)毛玻璃型毛玻璃刑见于放疗结束后4周至4.5个月，为急性期表现。在放射野内出现片状、淡薄、均匀的云雾状模糊影，其病理基础主是渗出性病变和间质肺水肿形成；HRCT上病灶内显示多个梅花瓣状融合的改变，其内叮见点状空泡影，与周围正常肺组织界线较清楚，周围胸膜均无改变CT表现(2)散在斑片状高密度影(也称补丁实变型)散在斑片状高密度影见于放疗后25d至1.3年后，可超出放射野的实变，密度较高，形态呈补丁状，部分边缘呈星状，实变阴影内很少见气影，临近胸膜有牵拉。CT显示实变影外有毛玻璃样改变。与节段性肺炎的区别在于：炎症一般按肺段分布，边缘一般模糊、淡薄，其内可见支气管或血管征。而放射性肺炎密度较高，与正常组织分界清楚，可跨段分布。CT表现(3)含气不全型含气不全型见于放疗后11周至8年内。在放射野内，超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影，边缘整齐，其内见充气支气管征。小叶间隔增厚，支气管及血管束增厚，周围见长条索影与胸膜相连。索条影进一步增加，肺容积缩小。含气不全征象形成的原因一方面与大量的纤维化对肺组织的牵拉有关，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型细胞损伤导致表面活性物质缺乏，使肺泡不稳定塌陷发生肺萎陷的结果。CT表现(4)浓密纤维化型浓密纤维化型见于放疗后5.8个月至8年。此期病变趋向稳定，病理上形成不可逆的纤维化改变。HRCT上表现为在正常肺和照射野之间常形成锐利的边缘，出现“刀切状的边缘效应”，照射野肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维化条索影增多，小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变，同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉、移位，形成疤痕性改变。这种致密纤维化的表现主要与肺不张、机化性肺炎鉴别，主要鉴别点是前者跨叶、段分布，刀切状边缘紧贴纵隔；后者以叶或段为单位分布，靠近周边的叶、段胸膜增厚。PET-CT(1)

FDG-PET:RadiationcausesincreasedFDGuptakeinlungs.Theincreaseduptakesettlesin8-12weeksaftercompletionofradiotherapy(Juweidetal.,2007).RadiationpneumonitisresultsinpersistentlyelevatedFDGuptake.ThelineardistributiononbothCTandPETscansdistinguishespneumonitisfrominfectionormalignancy(Fariaetal.,2007).PET-CT(2)

InastudybyCastilloetal,itwasfoundthatpreradiotherapySUV95oflungcorrelatedwithincreasedriskofradiationpneumonitis(Castilloetal.,2014).Thus,pre-treatmentPETcanbeusedtoidentifyhighriskpatientsandtakepreventivemeasurestoreduceriskofsevereorfatalpneumonitis;NewerimagingNewerimagingmodalitieslikeHyperpolarisedHelium-3MRspectroscopy(Thindetal.,2012)andSPECT(Hooveretal.,2014)areunderinvestigationforearlydiagnosisofRP.SPECTdetectsperfusiondeficitsbutlacksspecificityindiagnosingradiationpneumonitis.诊断根据放射治疗史，干性呛咳，进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断， ▲但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊；支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变，应与癌肿细胞慎加区别。放射性肺炎严重程度分级I级没有症状，仅仅需要临床观察，不需治疗干预；II级有症状，需要医疗处理，影响日常工作；III级有严重症状，日常生活不能自理，需要吸氧；IV级指危及生命的呼吸功能不全，需要紧急干预如气管切开或置管等；V级指引起死亡的放射性肺炎。预防为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。防治放射性肺炎的防治关键，在于“防”。一旦发现本病，应尽早开始治疗，阻断病程的进展。如已发生广泛肺纤维化，则预后不良PredictiveMarkersinRadiationPneumonitismultiplefactorspredicttheincidenceandseverityofradiationpneumonitisPatientdiseasetreatmentPatientrelatedAge>65years(Palmaetal.,2013),poorperformancestatus,andpresenceofco-morbidities(Ivanetal.,2012)areassociatedwithhigherriskofpneumonitis.Poorpulmonaryfunctiontests(decreasedFEV1andpoorDLCO)havebeenclassicallydescribedtohaveincreasedriskofpneumonitis.But,inarecentstudybyWangetal.(2013)poorpulmonaryfunctiontest(PFT)atbaselinedidnotcorrelatewithincreasedriskofpneumonitis.ThiscouldbebecauseofpooreroxygenationinpatientswithworsePFTandthuslessradiationinduceddamage.Classically,smokingalsohasbeendescribedasariskfactorforradiationinducedlunginjury.Inaliteraturebasedmeta-analysis,ongoingsmokinghasbeenfoundtobeaprotectivefactorandahistoryofsmokingshowedatendencytowardsprotectionfromradiationpneumonitis(Ivanetal.,2012).DiseaserelatedMidandlowerlobetumoursoflungareassociatedwithincreasedriskofsymptomaticpneumonitis(Ivanetal.,2012).Anumberoffactorsmaycontributetothis.Midandlowerlobetumoursmovemorewithrespirationandthusmayleadtomorenormaltissuesgettingirradiated.Also,ventilationandperfusionincreasesfromapextobaseinlungs.Thiscanleadtoincreasedoxygenfreeradicalproductionwithradiationandthusmoredamage.Ithasalsobeenseenthat,insupinepositionthegasexchangeinlungsisreduced,moresoindiseasedlungs.Thismayleadtofocalareasofhypoxiaandincreasedproductionofangiogenicandfibrogenicfactors.Asmostradiationtreatmentsareinsupineposition,thedifferenceingasexchangecanleadtoincreasedlunginjury.Radiationforbreastcancerwithtangentialfields,carcinomaoesophagusandothermediastinal

tumoursarealsoassociatedwithincreasedriskofpneumonitis.Treatmentrelated1Inconventionalradiation,alung-PTVV20>30%andlung-GTVV20>33%ispredictiveofsymptomaticpneumonitis(Palmaetal.,2013).Ahighermeanlungdose(>20Gray)alsopredictssymptomaticpneumonitis(Tsujinoetal.,2003)inconventionalfractionation.Althoughfatalpneumonitisisuncommon,itisassociatedwithlargedailyfractions(Palmaetal.,2013).Forstereotacticbodyradiotherapy,V20>10%andmeanlungdose>6Gyisassociatedwithhigherriskofgrade2-4pneumonitis(HideomiYamashitaetal.,2014).Treatmentrelated

2Anumberofdrugswhenadministeredareassociatedwithincreasedriskofradiationinducedlunginjury.Theseincludechemotherapeuticagentslikebleomycin,cyclophosphamide,vincristine,taxanes,doxorubicin,dactinomycin,mitomycin,gemcitabineandtargetedagentslikeerlotinibandbevacizumab(McDonaldetal.,1995;Taghianetal.,2001;Rancatietal.,2003;Urbanicetal.,2009;Lindetal.,2012).Certainstudieshaveshownthatconcurrentratherthansequentialadministrationofchemotherapyisassociatedwithahigherriskofradiationpneumonitis(Taghianetal.,2001).Treatmentrelated3But,inarecentliteraturebasedmeta-analysisonradiationpneumonitis,sequentialchemotherapyshowedatrendtowardshigherriskofradiationpneumonitisthanconcurrentchemotherapy(Ivanetal.,2012).Anumberoffactorscouldhavecontributedtothis.Patientswhoreceivesequentialtherapyaregenerallyofapoorperformancestatusandthusmorepronetosymptomaticradiationpneumonitis.Thedoseofchemotherapyisgenerallylowerwhenusedconcurrentlywithradiation.Itwasalsofoundthatconcurrentchemotherapywithpaclitaxel-carboplatinwasassociatedwithahigherriskofpneumonitisthancisplatin-etoposideorotherchemotherapyregimens(Palmaetal.,2013).MolecularpredictorsThehighincidenceofradiation-induceddamage,it’spossibleseverityandlimitedtreatmentoptionscreatesaneedtodetectitinthesub-clinicalphase.Theidentificationofbiologicalmarkersandgenesforpredictingpneumonitiswillhelpustotailortreatmentaccordingly.SerumTGFB1levelstendtoreachnormallevelsbytheendofradiationinpatientswhodonotdeveloppneumonitis.PatientswithelevatedposttreatmentserumTGFB1abovebaselineexhibitasignificantlyhigherriskofradiationinducedlunginjury(Anscheretal.,1998;Zhaoetal.,2008).ThemeasurementofplasmaIL1aandIL6levelscanbeappliedasapredictivediagnostictoolforradiationpneumonitis.ApersistentlyelevatedIL1aandIL6before,duringandafterradiationarepredictiveofradiationpneumonitis(Chenetal.,2005).MolecularpredictorsSerumlevelsofICAM1arepersistentlyelevatedinpatientswhodevelopradiationpneumonitis(Tsujisakietal.,1991).InastudybySasakietal,serumSP-AandSP-Dlevelswereelevatedinpatientswhodevelopedradiationpneumonitis.SerumSP-AandSP-Dlevelsstartedtoriseaboutthreeweeksintofractionatedradiationtherapyandreachedamaximumat5to6weeks(50-60Gy)inpatientswhodevelopedradiationpneumonitis.CertainATMgenepolymorphismshavebeenassociatedwithincreasedriskofradiationpneumonitis(Xiongetal.,2013).ImagingandRadiationPneumonitis——CT(a)Contrastenhancedcomputedtomography:CTcanbeusedinthediagnosisofradiationpneumonitis.Itmayshowgroundglassopacities,consolidation,fibrosis,atelectacticcicatrisation,pulmonaryvolumelossorpleuralthickening.治疗首先是即时的皮质激素治疗。▲在急性期，及时的激素治疗可降低炎性反应的程度，增加炎性渗出的吸收，对某些因对放射致敏产生的反应效果更佳。同时可促进Ⅱ型细胞内表面活性物质的合成和分泌。

治疗治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周；②重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。

治疗首次应用地塞米松5-10mg/d,连续应用7-10天，待临床症状改善并稳定后减半量应用7-10天，再相应剂量泼尼松口服维持，已每周减一片的速率减量。——廖美琳等主编《肺癌（3版）》治疗时间看病情缓解程度决定，缓慢减量。过快停药可使症状和体征出现反跳现象，并且更加难以控制。▲此外，激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差，所以对于后期纤维化过程，激素的应用无益而有害。治疗★注意加用抗生素及制酸治疗。由于放射性肺炎常伴有继发感染，及时大剂量使用抗生素是需要的。抗生素的选择应据感染的菌种和药敏结果而定。治疗当心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到缓解，需警惕真菌感染。治疗可加用H2受体抑制剂如苯海拉明，非甾体抗炎药如消炎痛等以减轻炎性渗出。治疗另外给予一定的支持治疗较好，如对症的止咳药，雾化吸入，低流量吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理。TreatmentofRadiationPneumonitisi)Radiationpneumonitisisusuallyadiagnosisofexclusion.Thedifferentialscouldbediseaseprogression,concomitantinfection,andexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,reactivationoflatenttuberculosisorradiationpneumonitis.ii)Presenceofcopious,purulentsputum,highgradefeverandmyalgiamaybepointerstowardaninfectivepathology.Acompletebloodcount,throatswab,sputumculture/sensitivityandchestxraymaybewarrantedbasedontheclinicalassessment.TreatmentofRadiationPneumonitis

Steroids

iii)Steroidsformthemainstayoftreatmentofradiationpneumonitis.Onceinfectionanddiseaseprogressionareruledout,thepatientshouldreceiveoralprednisolone1mg/kg(max-60mg)foraperiodoftwoweeksfollowedbyslowtaperingoverweeks(BradleyJetal.,2006).Abruptstoppingcanleadtoworseningofsymptoms.TreatmentofRadiationPneumonitis

ACEinhibitorsiv)MultiplestudiesinratshaveshownACEinhibitorstobeusefulinmitigatingradiationpneumonitis(MolteniAetal.,2000;GaoFetal.,2013).Thereislimiteddataregardingitsefficacyinhumans.Enalaprilatlowdosescanbetriedonanexperimentalbasis.Patient’sbloodpressureshouldbemonitoredandbilateralrenalarterystenosisshouldberuledoutbeforestartingthedrug.Enalaprilmaytheoreticallyworsencoughduetobradykininreleaseandshouldbecautiouslyused.EnalaprilisbelievedtodecreasevascularremodellinganddecreaselevelsofTGFBandthusdecreaselungfibrosis(Medhoraetal.,2012).TreatmentofRadiationPneumonitis

Pentoxyphyllinev)Multiplestudiesinratshaveshownthatpentoxyphyllinereducesrateofalveolarseptalthickeningandlungfibrosis(Osterreicheretal.,2001).Itcanbestartedatadoseof400mgthricedailyandcontinuedforaperiodoftwoweeks.Norobustdataisavailabletosupportitsusebutitcanbetriedonanexperimentalbasis.TreatmentofRadiationPneumonitis

Othertherapyvi)Anti-oxidants:VitaminA,CandEsupplementscanbeaddedassupportivetherapy.vii)SupplementalOxygentherapy:oxygentherapycanbeusedtoreducetheincreasedworkofbreathing.viii)Otherimmunosuppressantlikeazathioprinecanbetriedinrefractorycases.ManagementofRadiationInducedLungFibrosisTherearenodefinedprotocolsorguidelinesforthemanagementofradiationinducedlungfibrosis.Thepathophysiologyofradiationfibrosisincludescontinuinginflammationandmicrovascularchangesduetopro-angiogenicandpro-fibrogenicstimuliresemblingthatofadultbronchiectasis.Theproblemsincludedecreasedmuco-ciliaryclearance,pluggingofairways,chronicinfectionwithacuteexacerbationsandworseningfibrosis.Thesymptomsincludeadrynon-productivecough,chestpain,dyspnea,decreasedefforttoleranceandfatigue.Themanagementincludes:1.Generalsupportivemanagement2.Mobilizationofairwaysecretions3.Anti-inflammatorytherapy4.ManagementofacuteexacerbationsGeneralsupportivemanagementGeneralsupportivemanagementincludesgoodnutrition,regularexerciseandvaccinations.Pneumococciandinfluenzaviruseshavebeenshowntocauselifethreateninginfectionsinpatientswithunderlyinglungdiseaseslikebronchiectasis.Pneumococcalandinfluenzavaccinesshouldbeconsideredinpatientswithlungfibrosis.MobilizationofairwaysecretionMobilizationofairwaysecretionisacrucialstepinthemanagementasexcessivemucuscanleadtomucusplugformation,increasedbacterialloadandrecurrentinfections.However,coughislesseffectiveinclearingsecretionsasthemucusproducedisdehydratedandhighlyviscusduetoradiationinduceddamage.Airwaysecretionmobilizationcanbetriedwithchestpercussion,posturaldrainage,controlledcough,inhaledmannitolandhypertonicsaline.Studieshaveshownthatinhalationofdrypowdermannitolleadstoincreasedhydrationofmucussecretionandbetterclearance.Themechanismofactionisnotclear.Hypertonicsalineat4-7%alsoproducessimilareffects.Anti-inflammatorytherapyAnti-inflammatorytherapyincludescorticosteroidsandmacrolideantibiotics.Corticosteroidsarethemainstayofmanagementinacuteradiationpneumonitisbuttheirroleinestablishedlungfibrosisisnotclear.Cautionshouldbeexercisedwhileusingthemonalongtermbasisinviewofanumberofsideeffects.Macrolides

arethoughttoaccumulateininflammatorycellsandreducetheproductionofdamageproducingoxygenradicals.Anumberofstudieshaveshownthatmacrolidesreducethenumberofexacerbationsinbronchiectasis(AlbertRKetal.,2011).Nostudyspecifictoradiationinducedfibrosisisavailable.Azithromycin

atadoseof250mgdailyor500mgonalternatedayscanbeconsideredforlongtermuse.ManagementofacuteexacerbationsThechoiceofantibioticforacuteexacerbationsisnotclear.Pseudomomasaeruginosahasbeenshowntocauseacuteexacerbationsinbronchiectasis.Antibioticcombinationsusedshouldcovergramnegative,grampositiveandanaerobicorganisms.Theoverallprognosisofestablishedlungfibrosisispoorandpatientsprogressivelydeveloprightheartfailure.预防比治疗更为重要放射性肠道损伤肠道的功能1986年Carrico等人提出“肠道是多器官功能衰竭的启动器官”1988年Wilmore提出在创伤、手术后患者“肠道是应激的中心器官”2006年中华医学会消化学分会提出“肠道屏障功能损伤不仅是MODS的靶器官，更是MODS的启动者”“监测肠道屏障功能，阻断肠源性感染，是预防多脏器功能衰竭的重要途径“CarricoCJ,MeakinsJL,MarshallJC,etal.Multiple-organ-failuresyndrome[J].ArchSurg,1986,121(2):196208WilmoreDW,SmithRJ,OwyerST,JacobsDO,ZieglerTR,WangXD.Thegut:Acentralorganaftersurgicalstress.Surgery1988:104:917-923中华医学会消化病学分会[J].肠屏障功能障碍临床诊治建议.中华消化杂志2006,26,9:620肠道的功能

肠道是人体最重要的生态系统。肠功能的正常与否，不仅与人体的健康息息相关，也与疾病的转归密切相关。

防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透、肠壁固有层的物质进入肠腔。灭活病原微生物；润滑作用，以保护肠粘膜免受物理化学损伤。对粘膜表面的抗原具有摄取、处理、呈递作用肠粘膜化学屏障肠粘膜生物屏障肠粘膜机械屏障肠粘膜免疫屏障具有定值、繁殖、排他性，防止外籍菌侵入、繁殖；增强免疫；营养作用当肠黏膜屏障损伤时，肠道中的微生物和内毒素等便可突破肠黏膜屏障，进入血液引起细菌内毒素移位，促进肠原性感染的发生，甚至发展为全身性炎症反应综合症（SIRS）或多器官功能衰竭(MODS)。病生理路径肠屏障功能损害是重大疾病的“二次打击”，最终导致多脏器功能衰竭。腹部受到辐射肠道缺血缺氧肠道黏液、细菌、肠道淋巴液成分和肠粘膜紧密连接分子的改变肠道屏障的损害炎症反应和脏器功能损害细菌和内毒素易位入血SIRSMODS概况放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。可分别累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。病理改变——急性期在辐射期间或期后即可发生急性期的病理变化，上皮细胞变性脱落，隐窝细胞有丝分裂减少，肠粘膜变薄、绒毛缩短，毛细血管扩张，肠壁粘膜充血水肿及炎症细胞浸润。病变直肠可见杯状细胞肥大、腺体增生、变形，常有急性炎细胞，嗜酸性粒细胞和脱落的粘膜上皮细胞形成的隐窝脓肿。通常在数周内达到高峰而后消退。如果照射量大而持久，粘膜可发生局部或弥漫性溃疡，其分布与深浅不一，周围粘膜常呈结节状隆起，其四周的毛四血管扩张。粘膜病变易出血。病理改变——亚急性期起始于照射后2～12个月，粘膜有不同程度的再生和愈合，但粘膜下小动脉内皮细胞肿胀并与它们的基度膜分离，最后发生空泡变性脱落，形成闭塞性脉管炎。血管内膜下出现大量特殊的“泡沫巨噬细胞”，对血管放射性损伤有诊断意义。血管的闭塞导致肠壁进行性缺轿，粘膜下层纤维增生伴有大量纤维母细胞，并可见平滑肌的透明变性，胶原含量减少，虽然如此，局部血供尚能满足，但患者并发有高血压、糖尿病、冠心病、血管硬化等。若同时出现心力衰竭，则肠壁出现严重血供不足，可引起直肠壁溃疡、脓肿和直肠阴道瘘或直肠膀胱等形成。病理改变——慢性期慢性期病变实质上是潜伏的血管闭塞引起的延缓病损。肠壁的缺血程度不同，慢性病变延延较久。病期与病变显露时间长短不一，一般在放疗后1～5年出现，小肠病变可在放阁后6年半出现。直肠慢性病损有在放疗后10年出现。受损的肠段粘膜糜烂，可有顽固的钻孔或瘘管形成，以及并发肠梗阻，腹膜炎、腹腔脓肿等。小肠病变严重时粘膜绒毛萎缩，引起吸收不良。直肠的慢性病变队溃疡糜烂外，残存腺体杯状细胞大量增生，可引起粘液和血便。晚期可发生癌变，但不多见。临床表现放射性肠炎的临床症状，一般照射总剂量在3000rad以下者很少发病。腹腔内放疗总量超过4000rad时发生症状，若达7000rad以上则发病率高达36%。症状可出现在治疗早期，疗程结束后不久或治疗后数月至数年。临床表现由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。结肠、直肠炎常出现于照射后6～18个月。国内报道发病率为2.7%～20.1%，症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管直肠阴道瘘，粪便从阴道排出直肠膀胱瘘可出现气尿直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损分度Ⅰ度，可无或仅有轻微症状，肠粘膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度，大便频数，有血便或粘液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度，直肠严重狭窄，需作结肠造口术。Ⅳ度，已伴有瘘客形成。分型即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型小肠炎小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。辅助检查——直肠指诊放射性肠炎[3]的早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有3%严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。辅助检查——内窥镜检查在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加，触及易出血，直肠前壁为甚。以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样，其形成大小不等，常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭窄多位于肛缘上方8～12cm处。有些结肠病变酷似溃疡性结肠炎。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔样溃疡，如周围行细血管扩张不显，均可被误为癌肿。作组织活检可有助诊断，但慎防穿破。辅助检查——X线检查肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。钡剂灌肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘，皱壁不规则，肠壁僵硬或痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的粘膜可隆起，其X线征酷似癌肿，其鉴别点是病变段与正常肠段间逐渐移行而无截然的分界限，与癌肿不同。辅助检查——X线检查乙状结肠位置较低并折叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质有重要意义。

钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，