呼吸内科教学查房社区获得性肺炎

教学查房-社区获得性肺炎

2017.07.27病例特点一般资料THEILLINESSINTRODUCTION患者基本信息：吴平生，男性，69岁主诉：反复发热、咳嗽伴腹泻1周入院日期：2017年07月19日入院

142急性发病反复发热发热，无明显规律，伴畏寒，体温最高达39℃，在家服用“头孢氨苄、感康”后无明显缓解，当地卫生院治疗后体温可下降至38℃左右（具体用药不详）。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，有较多白色粘液，痰液不易咳出，白天较夜间明显；其他反复腹泻，每日解黄色稀便4~5次，无腹胀、腹痛，无里急后重，无头晕、头痛，无咯血、无口腔溃疡，全身皮肤及粘膜无破溃，无四肢关节疼痛，无尿频尿急，体重于1周内下降约5Kg。）病例特点病史THEILLINESSINTRODUCTION3）3

既往史十余年前因头晕、呕吐于当地医院住院治疗，诊断“颈椎病”，无具体报告，目前无特殊不适；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、伤寒、肝炎、梅毒等传染病病史；否认长期吸烟、饮酒史。3气促偶有气促不适，咳嗽及活动后时明显；肺部：视诊：呼吸频率正常。两侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽或变窄触诊：两侧胸部语颤对称；两肺未触及胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊清音。听诊：双肺听诊呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。其他：无特殊。重要体征THEILLINESSINTRODUCTION病例特点呼吸系统CHECKINGDATA辅助检查资料1入院前影像检查结果：胸部CT提示：（2017-7-19我院）1.左肺上叶下舌段、两肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.两肺上叶、右肺中叶慢性炎症；1门诊肺功能示:1.轻度限制性通气功能障碍2.V-V曲线FVC降低3.支气管激发试验阴性初步诊断PreliminaryDiagnosis初步诊断1社区获得性肺炎入院后相关检查血常规lLaboratoryexaminationg

项目名称日期WBC（*10^9/L）

RBC（*10^12/L）

HGB（g/L）

NEUTLYMPH7-19

10.02

3.6

111

0.790.0667-22

9.99

3.78

113

0.7370.1327-24(转入我科)

5.9

3.35

102

0.7110.159入院后相关检查肝功lLaboratoryexaminationg

肝功能日期TP（g/L）

ALB（g/L）GLo（g/L）A/G7-19

64.6

30.833.80.917-24（转入我科）

55.0

24.9

30.10.83入院后相关检查电解质lLaboratoryexaminationg

项目名称日期K(mmol/L)

Na（mmol/L

）

Cl（mmol/L

）

Ca(mmol/L)7-19

2.86

131.9

89.8

2.057-22

3.75

137.8

99.2

2.027-24(转入我科)

3.4

136.7

95.5

1.95入院后相关检查血气分析lLaboratoryexaminationg

项目名称日期PH

PCO2(mmHg)PO2(mmHg)

BE(mmol/L)SO2%7-19

7.49

27.0

86.5-2.6

97.17-24(转入我科)

7.49

29.4

134.5

-0.7

98.9入院后相关检查lLaboratoryexaminationg感染指标

项目名称日期PCTsCRPESR07-190.561ng/ml__07-25

0.127ng/ml41.6mg/L_入院后相关检查lLaboratoryexaminationg病原学指标1九种呼吸道病原学：未见异常；细菌涂片:未见异常真菌葡聚糖：

10.0pg/ml（7-20）；10.1pg/ml（7-25）；细菌脂多糖G-：0.029EU/ml（7-20）；0.022EU/ml（7-25）；痰三项：阴性痰培养：阴性结核抗体：阴性PPD试验：阴性结核感染T细胞检测：阴性鳞状细胞癌抗原：0.513ng/ml；1111入院后相关检查lLaboratoryexaminationg实验室检查1

止血功能（19/7）：FIB：7.34g/L，余项未见异常；D-二聚体：2.52mg/L

止血功能（22/7）：FIB：5.63g/L，余项未见异常；D-二聚体：7.19mg/L1

心肌损伤标记物（19/7）：

TnT-HS：0.020ng/ml；MYO:125.9ng/ml;心肌损伤标记物（22/7）：TnT-HS：0.014ng/ml；MYO:63.7ng/mlCEA、补体C3、补体C4、肾功能、淀粉酶未见明显异常1入院后相关检查影像学检查lLaboratoryexaminationg胸部CT提示：（2017-7-19我院）1.左肺上叶下舌段、两肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.两肺上叶、右肺中叶慢性炎症；影像学检查资料CHECKINGDATA辅助检查资料（2017-7-19我院）入院后相关检查lLaboratoryexaminationg其他肺通气功能：1.轻度限制性通气功能障碍

2.V-V曲线FVC降低

3.支气管激发试验阴性心电图（19/7）：1.窦性心动过缓

2.前间壁心肌梗塞（分期不定）。心电图（24/7）：1.窦性心动过缓

2.前间壁心肌梗塞（V1、V2、V3）。药物抗生素使用情况Antibiotic19/7：门诊使用头孢唑肟针（具体量不详）20/7-24/7：注射用哌拉西林他唑巴坦钠（4:1）3.75gq8h24/7转入我科：注射用哌拉西林他唑巴坦钠5gq8h其他药物使用情况药物于急诊科住院期间：止咳化痰：盐酸溴已新葡萄糖注射液100mgqd（19/7-21/7）

盐酸氨溴索注射液30mgq8h雾化吸入（20/7-24/7）解痉平喘：多索茶碱葡萄糖注射液100mlqd（21/7-24/7）清热解毒：热毒宁注射液20mlqd（19/7-24/7）调节肠道菌群：双歧杆菌四联活菌片1gtid（20/7-23/7）补钾：氯化钾注射液20mlbid口服（临时服用）

抑酸护胃：注射液泮托拉唑钠40mgqd（20/7使用1日）止泻：蒙脱石散6g冲服其他药物使用情况药物7月24日转入我科后治疗情况：止咳化痰：盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlbid（24/7使用至今）桉柠蒎肠溶胶囊0.3gtid

肺立咳合剂10mltid解痉平喘：多索茶碱葡萄糖注射液100mlqd（21/7-24/7）清热解毒：热毒宁注射液20mlqd（19/7-24/7）调节肠道菌群：双歧杆菌四联活菌片1.5gtid（25/7使用至今）

地衣芽孢杆菌500mgtid（26/7使用至今）止泻：蒙脱石散6g冲服入院后体温变化曲线入院后体温表07月19日—07月25日目前诊断PreliminaryDiagnosis目前诊断1社区获得性肺炎患者目前情况患者目前情况患者近日咳嗽、咳痰白色粘液谈，痰液易咳出，但是仍有反复腹泻，近几日每日解黄色稀便4~5次，无发热