【麻醉技能学习】鼻内镜下鼻腔占位切除术的术后镇痛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 麻醉科经验 医学专业课学习资料

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

麻醉科经验一例特殊的术后镇痛

拿什么拯救你，会呼吸的痛

手术前患者基本情况.123一般资料女性，65岁，体重64kg，身高154cm，BMI27主述左鼻脓血涕一月余术前诊断鼻腔占位4拟行手术鼻内镜下鼻腔占位切除术84625713手术外伤史无药物过敏史基础疾病插管评估术前躯体疼痛常规实验室检查手术前访视情况无无无预计困难无无特殊体格检查无异常麻醉风险评估ASA：Ⅰ级无特殊可视喉镜插管一次成功插入6.5#加强型气管导管插管深度：距门齿22cm手术时间：30min全程平稳无特殊手术中手术后8小时颈部增粗、呛咳

手术后8小时主述胸部疼痛随呼吸加剧呼吸浅快咳嗽时，NRS达8分突发状况心电图未提示心肌缺血手术后9小时手术后9小时气管环手术后9小时手术后9小时手术后9小时如何选择镇痛方案胸外科电话会诊意见：不能咳嗽！

气道压增加不能咳嗽！

加重纵隔气肿不能咳嗽！

压迫心包不能抑制呼吸

缺氧，二氧化碳潴留避免恶心呕吐加重气肿，食管破裂

brainstorming人有三样东西是无法隐瞒的，咳嗽、贫穷和爱，你想隐瞒却欲盖弥彰。

——弗拉基米尔·纳博科夫《洛丽塔》常用的镇痛药物分类术后镇痛药物作用机制血浆蛋白结合率中枢类镇痛药曲马多激动μ+抑制NE+抑制5-HT20%阿片类药物芬太尼激动μ

84%舒芬太尼激动μ

92.5%布托啡诺抑制μ+激动

κ

80%羟考酮激动μ+激动κ

45%地佐辛抑制μ+激动κ？

91.6±0.8%非甾体类药物氟比洛芬酯抑制COX酶99%帕瑞昔布抑制COX-2酶98%《疼痛治疗药》世界图书出版公司出版，2008.4.1P14.曲马多具有独特的双重作用机制，协同镇痛曲马多血浆蛋白结合率仅为20%，适合与其他药物联用以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版).中国实用外科杂志,2018,38(1):1-19.常用的镇痛药物成人术后疼痛管理专家共识（2017）羟考酮60mg+曲马多500mg+昂丹司琼8mg，总量100ml负荷剂量2ml背景剂量2ml/h单次剂量2ml/h锁定时间10min静息状态下NRS

2分咳嗽状态下NRS

4分动脉血气：正常范围PCIA配方气管破裂的处理手术治疗保守治疗修补破口较小(短于2～3cm或小于周径的1/3)对端吻合位置靠近头端易于处理的病例袖型切除无合并其他(如食管等)损伤肺叶或全肺切除症状体征轻微自体组织修补无感染征象重建气道能保持稳定通畅、自主呼吸平稳无困难无持续漏气Jougon

J,

Ballester

M,

Choukroun

E,

et

al.

Conservative

treatment

for

postintubation

tracheobroncjial

rupture.Ann

Thorac

Surg,

2000,

69:216-220.保守治疗的秘诀预防感染避免咳嗽加强镇痛祈祷和期待

等待无明显变化术后第2天无明显变化！术后第3天无明显变化！！术后第4天无明显变化！！术后第5天术后第6天CT横断面比较Murphy’slawIf

anything

can

go

wrong,it

will.患者预后术后第九天，患者已无不适主诉，予出院术后3周电话随访，患者出院后一般情况良好，无不良事件发生气肿是会呼