2025年度工伤赔偿与劳动仲裁调解协议范本

2025年度工伤赔偿与劳动仲裁调解协议范本本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（用人单位）名称：________________________法定代表人（或负责人）姓名：________________________住所地：________________________乙方（劳动者）姓名：________________________性别：________________________出生日期：________________________住所地：________________________鉴于：1.甲方系依法设立的用人单位，乙方受甲方雇佣，从事甲方指定的工作。2.乙方在甲方工作期间，因工作原因受伤，经认定构成工伤。3.甲方与乙方就工伤赔偿事宜达成一致意见，经双方协商，签订本协议。根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤认定1.乙方在甲方工作期间，于____年____月____日，因工作原因受伤，经认定为工伤。2.工伤认定结论由______（工伤认定机构名称）作出，认定书编号为：______。二、工伤赔偿（1）一次性伤残补助金：______元；（2）一次性工伤医疗补助金：______元；（3）一次性伤残就业补助金：______元；（4）一次性生活护理费：______元；（5）医疗费：______元；（6）停工留薪期工资：______元；（7）其他应赔偿费用：______元。2.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将上述赔偿款项支付给乙方。三、劳动仲裁调解1.甲乙双方同意，如对本协议的履行发生争议，应通过协商解决。2.协商不成的，任何一方均可向______（劳动仲裁机构名称）申请仲裁。3.仲裁裁决为终局裁决，对甲乙双方均有约束力。四、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。3.本协议未尽事宜，按国家有关法律法规执行。甲方（盖章）：________________________乙方（签字）：________________________签订日期：________________________附件：1.工伤认定结论书2.诊断证明书3.其他相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义在本协议中，“第三方”是指除甲乙双方以外的，参与工伤赔偿处理、劳动仲裁调解或提供相关服务的任何个人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、法律顾问、评估机构、鉴定机构等。二、第三方介入的目的1.提高工伤赔偿处理的效率和公正性。2.为甲乙双方提供专业的法律、技术或咨询服务。3.协助甲乙双方进行劳动仲裁调解。三、第三方责任限额1.第三方在履行职责过程中，因自身原因导致甲乙双方权益受损的，应承担相应的法律责任。2.第三方的责任限额由甲乙双方在签订本协议时协商确定，并在协议中明确。3.如第三方责任限额未在协议中明确，则第三方应承担因其过错造成的全部损失。四、第三方介入的程序1.第三方介入需经甲乙双方同意，并签订书面协议。（1）第三方的名称、地址、法定代表人或负责人等信息；（2）第三方介入的目的和范围；（3）第三方介入的期限；（4）第三方责任限额；（5）甲乙双方的权利和义务；（6）争议解决方式。3.第三方介入协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。五、第三方权利和义务1.第三方有权根据协议约定，独立开展相关工作，并享有相应的报酬。2.第三方应遵守国家法律法规，维护甲乙双方的合法权益。3.第三方应保守甲乙双方的商业秘密和个人隐私。4.第三方在履行职责过程中，如发现甲乙双方存在违法行为，应立即报告有关部门。六、第三方与其他各方的划分说明1.第三方与甲方的划分：（1）甲方负责提供乙方工伤赔偿的相关资料和证明；（2）甲方负责支付第三方介入所需的费用；（3）甲方对乙方工伤赔偿的最终结果承担法律责任。2.第三方与乙方的划分：（1）乙方应配合第三方进行工伤赔偿的相关工作；（2）乙方对第三方介入过程中产生的费用承担相应责任；（3）乙方对第三方介入过程中涉及的个人隐私和商业秘密承担保密义务。3.第三方与其他各方的划分：（1）第三方与其他各方之间不存在直接的法律关系；（2）第三方在履行职责过程中，如与其他各方发生争议，应自行解决；（3）第三方在履行职责过程中，如对其他各方造成损失，应承担相应的法律责任。七、本协议的修改和补充1.本协议的修改和补充，需经甲乙双方和第三方协商一致，并签订书面协议。2.本协议的修改和补充，自甲乙双方和第三方签字（或盖章）之日起生效。八、其他1.本协议未尽事宜，按国家有关法律法规执行。2.本协议一式两份，甲乙双方和第三方各执一份。甲方（盖章）：________________________乙方（签字）：________________________第三方（签字）：________________________签订日期：________________________附件：1.第三方介入协议2.第三方资质证明材料3.其他相关证明材料第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.工伤认定结论书：详细记录工伤认定机构的认定结果，包括工伤等级、工伤原因等。2.诊断证明书：由医疗机构出具，证明乙方的伤情和需要治疗的疾病。3.伤残等级鉴定报告：由具有鉴定资质的机构出具，鉴定乙方的伤残等级。4.医疗费用清单：详细列出乙方治疗过程中发生的医疗费用，包括药品费、检查费、手术费等。5.住院病历：乙方住院期间的病历资料，包括入院记录、病程记录、出院小结等。6.停工留薪期证明：由医疗机构或劳动能力鉴定机构出具，证明乙方停工留薪期的起始和结束时间。7.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金和一次性生活护理费的领取凭证。8.第三方介入协议：详细记录甲乙双方与第三方之间的合作协议，包括服务内容、费用、责任等。9.第三方资质证明材料：证明第三方具备提供相关服务的能力和资质。10.争议解决协议：如有争议，甲乙双方与第三方达成的争议解决协议。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：未按时支付工伤赔偿款项：甲方应向乙方支付违约金，违约金按逾期支付金额的_____%计算。未按协议约定提供相关资料：甲方应立即补正，否则承担相应的法律责任。隐瞒乙方工伤情况：甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约行为及责任认定：未如实提供相关资料：乙方应承担相应的法律责任。隐瞒真实伤情：乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。未按时参加工伤鉴定：乙方应承担相应的法律责任。3.第三方违约行为及责任认定：未按协议约定履行职责：第三方应承担相应的法律责任，并赔偿因此给甲乙双方造成的损失。泄露甲乙双方商业秘密和个人隐私：第三方应承担相应的法律责任。因自身原因导致甲乙双方权益受损：第三方应承担相应的法律责任，并赔偿因此给甲乙双方造成的损失。示例说明：1.甲方逾期支付一次性伤残补助金，乙方可以要求甲方支付逾期支付金额的1%作为违约金。2.乙方未如实提供诊断证明书，导致甲方未能及时支付医疗费用，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.第三方未按时完成伤残等级鉴定，导致甲方未能及时获得伤