心房扑动分类与治疗培训讲学

心房扑动分类与治疗大连医科大学附属第一医院杨延宗心律失常新进展心房扑动的病因各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等缓-速综合征药物作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常心房扑动分类持续性房扑发作持续时间大于24小时；48小时；72小时；1月非持续性房扑按时间分类Ⅰ型AF--2:1、3:1心房扑动分类◆II、III、aVF导联F波倒置◆V1导联F波呈正向，V6导联呈负向◆心房率300次/分Ⅰ型AF--2:1∼5:1心房扑动分类II型AF--2:1∼3:1心房扑动分类F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向不纯房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动分类电生理机制I型房扑：右心房内逆钟向折返心房扑动分类电生理机制II型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近心房扑动分类电生理机制同样体表心电图表现II型的特点右房内没有一个固定的大折返环路，表现为扑动波形态多样，扑动周长较顺钟向房扑短，时常与房颤相互转化，一般不能成功拖带心房扑动分类合理分类典型AF右房内逆钟向顺序右房内顺钟向顺序不典型AF这样分型对于治疗的选择更有意义心房扑动分类临床表现房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重诊断病因诊断心电图诊断◆体表12导联心电图----主要手段◆食道心电图----特异性更高鉴别诊断F波不清楚，传导比例不规律时-----房颤？AF伴1:1传导-----SVT？存在BBB或差异性传导，有AP前传----室速？按摩颈静脉窦房室传导比例发生变化,心室率减慢F波更清楚当心室率为150次/分左右时，无论QRS是宽的还是窄的，先考虑房扑是否可以除外AF并LBBB鉴别诊断药物治疗适应证◆血液动力学稳定或复律不成功药物◆洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）◆Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）控制心室率药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药◆普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高◆III类中的ibutilide比胺碘酮好复律与维持非药物治疗方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律电转律I型房扑，成功率几乎100%II型房扑，成功率不高食道电极定位经粗定位后，再根据食道心电图F/A波及V波的大小进行细定位，在多道生理仪或心电图机的监测下微调电极至F波最清楚而V波较小但较清楚后固定电极。非药物治疗经食道心房调搏复律复律方法刺激程序：S1S1分级递增，步长10-20次/分起始频率：较F波频率快20-30次/分起搏电压：先从低电压开始，迅速增至25-35V持续刺激时间：开始2-4s/次可分级递增至10s，步长2s非药物治疗经食道心房调搏复律非药物治疗经食道心房调搏复律非药物治疗经食道心房调搏复律诱发AF非药物治疗经食道心房调搏复律优点操作简单：仪器--食道电极、程控刺激器及多导生理仪(可用心电图机代替)副作用小，易被患者接收：食道电极在患者吞咽饮料同时很容易进入食道(恶心反应强烈时,可喷雾麻醉喉咽部)；选择适当的起搏电压及短阵刺激，患者容易耐受。非药物治疗经食道心房调搏复律优点安全：心房刺激,无室颤危险，复律后，出现窦房结抑制时，可用刺激器临时起搏，逐渐减慢刺激频率至窦性心律出现成功率高，复发后，可再次复律。非药物治疗经食道心房调搏复律导管射频消蚀术线性消融◆IVC与TC峡部---双向传导阻滞单点消融◆与心脏手术后瘢痕有关的房扑---标测折返环出口房室结消融+PM---控制心室率◆反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者◆峡部线性消融为目前标准方法◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法◆根治