慢性阻塞性肺疾病教案

概述慢阻肺是常见病、多发病慢阻肺与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第五位1第一页，共41页。

★关于COPD的概念：①慢阻肺以持续气流受限为特征②是可预防和治疗的疾病③气流受限不能完全可逆、且呈进行性发展④肺功能进行性减退⑤是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应2第二页，共41页。慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。

3第三页，共41页。*慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为慢阻肺，否则只能视为慢阻肺高危期。*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入慢阻肺。*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入慢阻肺。*已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺内。4第四页，共41页。★病因常继发于慢性支气管炎等感染吸烟大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入过敏营养植物神经功能失调5第五页，共41页。发病机制一炎症机制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三氧化应激机制四其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD的发生,发展.6第六页，共41页。7第七页，共41页。粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病病理生理气道重塑肺弹性回缩力COPD规范化诊断和治疗全身效应8第八页，共41页。COPD的临床表现一、症状①COPD起病隐匿。②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。9第九页，共41页。

二、体症

COPD早期无异常体症。如有严重的肺气肿:

望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。

叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。

听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

10第十页，共41页。并发症①呼吸衰竭：常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现②自发性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊③慢性肺源性心脏病：由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全11第十一页，共41页。辅助检查X线胸片检查肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。胸部X线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病

12第十二页，共41页。胸部CTCT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值。13第十三页，共41页。肺功能*肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标,对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值%是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。

患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC<70%，可以确定为持续存在气流受限。

14第十四页，共41页。疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

15第十五页，共41页。血气分析：早期：低氧血症和呼吸性碱中毒后期：低氧血症和高碳酸血症伴酸碱平衡失调（呼吸性酸中毒）FEV1＜40

％预计值及有呼衰、右心衰表现者均应做血气检查对低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值16第十六页，共41页。其他检查血液检查白细胞总数和中性粒细胞增多，核左移,HCT>55%可诊断为红细胞增多症有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞。17第十七页，共41页。COPD诊断根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件

★肺功能检查是诊断COPD的金标准：①吸入支气管舒张药后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限②无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV1／FVC＜70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD18第十八页，共41页。

慢性咳、痰、喘、气短长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史体检正常或肺气肿征、啰音胸片正常或透亮度增加肺功能检查诊断流程图19第十九页，共41页。正常FEV1＜80％预计值FEV1／FVC≥80％FEV1＜80％预计值FEV1／FVC＜70％支气管舒张试验+-过敏史、过敏原试验、血IgE、嗜酸粒细胞除外其他阻塞性疾病-除外其它慢性咳嗽原因单纯性慢支无气流受限哮喘？COPD合并哮喘？COPD限制性肺病？间质性肺病？胸部HRCT+20第二十页，共41页。

鉴别诊断发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆

中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆

COPD支气管哮喘鉴别诊断-1：

COPD和支气管哮喘21第二十一页，共41页。鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征22第二十二页，共41页。慢支临床分型、分期：分型：单纯型喘息型

分期：急性发作期慢性迁延期临床缓解期23第二十三页，共41页。

COPD病程分期：急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微24第二十四页，共41页。

治疗

目的：阻止症状加重和疾病进展阻止肺功能进行性下降改善生活能力提高生活质量25第二十五页，共41页。

（一）稳定期治疗：

治疗目的：①减轻症状，阻止病情发展②缓解或阻止肺功能下降③改善活动能力，提高生活质量

④降低病死率26第二十六页，共41页。治疗措施：（1）教育与管理戒烟，了解COPD的病理生理与基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会控制病情，了解就诊时机，社区医生定期随访（2）控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体27第二十七页，共41页。★（3）支气管舒张药：COPD的主要治疗措施

**舒张药的作用：①松弛支气管平滑肌、扩张支气管②缓解气流受限③短期按需应用可缓解症状④长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力**不能使所有患者的FEV1得到改善28第二十八页，共41页。

（4）吸入糖皮质激素对稳定期患者不能

阻止FEV1的下降用于有症状且治疗后肺功能有改善者FEV1＜50％预计值的患者及反复加重进行6周～3个月的吸入治疗，根据疗效确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服激素治疗

（5）祛痰药盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次29第二十九页，共41页。（6）康复治疗呼吸生理治疗，肌肉训练等（7）免疫调节治疗核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8）长期家庭氧疗（LTOT）：

★氧疗指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89％，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症

鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L／min，吸氧时间＞15h／d»目的：PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2

＞

90％30第三十页，共41页。★（二）急性加重期治疗：（参考）病情严重程度的评价：慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查.与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度.31第三十一页，共41页。（参考）病情严重程度的评价：①FEV1＜1L提示严重发作.②PaO2＜60mmHg和（或）SaO2＜90%提示呼衰.③PaO2＜50mmHg，PaCO2>70mmHg,PH＜7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗.32第三十二页，共41页。（1）抗生素的使用常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建议对存在肺炎、痰量增多、发热和加重的呼吸困难患者使用抗生素。选择抗生素时应考虑到对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治疗肺炎的指南也可以参考。根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类

33第三十三页，共41页。（2）支气管舒张药与糖皮质激药物名称用法用量吸入短效β2激动剂

沙丁胺醇雾化剂溶液（5mg/ml）2.5-5mg，间隔20分钟，使用3次，然后如需要每1-4小时2.5-10mg,或10-15mg/h持续使用或单次7.5mg

定量气雾剂(MDI)(900mcg/喷)每20分钟4-8喷直至4小时，然后若需要改为间隔每1-4小时

注射β2激动剂（不要用于冠心病患者）

肾上腺素1：1000（1mg/ml）

每隔20分钟0.5-0.5mg皮下应用，共3次

特布他林（1mg/ml）

每隔20分钟0.25mg皮下应用，共3次吸入抗胆碱能药

异丙托溴铵物化液（0.25mg/ml）0.5mg每间隔30分钟，使用3次，然后如需要改为每2小时应用

气雾剂（18mcg/喷）

需要时4-8喷皮质激素

泼尼松或泼尼松龙40-60mg口服或125mg静脉使用甲强龙

34第三十四页，共41页。（4）控制性氧疗鼻导管或面罩吸氧氧浓度与氧流量换算公式：FiO2（％）=21十4×氧流量（L／min）一般为30％，应避免高浓度吸氧**氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸35第三十五页，共41页。（5）机械通气COPD患者何时需要行气管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善气体交换，降低缺氧并且减轻呼吸做功，因而可以减少气管插管的需要。如果患者出现意识状态的改变加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性恶化、呼吸疲劳时都应立即行气管插管并进行机械通气。36第三十六页，共41页。（6）祛痰药