护理核心制度(一)

一、交接班制度目的:明确交接班双方的权利和义务，保证护理工作的连续性适用范围：全院护理单元（一）严格遵照科室工作安排，做好各班的交接工作；（二）交班者在交班前要巡视病房，对危重、新入、手术、特殊患者做到心中有数；（三）交班者在交班前完成本班的各项工作，在接班者未到之前，不得离开工作岗位；（四）接班者提前15分钟着装整齐到岗，交接器械、物品、药品，阅读交班本；（五）交班过程中如有交接不清的，应立即查明问清。交班时发现问题，由交班者负责；交班后发现问题由接班者负责；（六）白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作；（七）早会交班由护士长主持，全体人员认真听取夜班交班。夜班交班内容：1、病房住院患者总数、出入院、转出、死亡人数，一级护理患者数、在院患者数；2、新入院、重危、抢救、手术前后患者病情变化、医嘱执行情况及用药后反应；3、患者特殊检查的准备情况及特殊患者的情绪变化；4、各种检查标本采集完成情况，以及尚未完成的工作。（八）床头交接班内容：1、向患者问好；2、交接新入、危重、手术后患者病情、生命体征、液体出入量、用药、皮肤、各种导管护理及基础护理等；3、查看卧床患者的卧位及皮肤情况；4、查看当日手术患者术前准备情况；5、护士长点评夜班工作质量，提问、安排当日护理工作重点。二、护理查对制度目的：在执行各项治疗、护理等工作中，防止差错事故的发生适用范围：全院护理单元（一）医嘱查对制度1、严格执行五不执行制度：口头医嘱（抢救除外）不执行，医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间剂量不准不执行，自备药无医嘱不执行。2、执行医嘱时，经两人认真查对、准确记录执行时间及执行护士姓名；门、急诊护士要在相应医嘱右下方记录执行时间及执行护士姓名；对有疑问的医嘱要问清后，方可执行。3、护士长每日组织大核对医嘱一次；每日大核对后及夜班发生的医嘱，要登记在医嘱变更登记本上，下一班查对上一班医嘱；核对医嘱后护士长、护士分别在医嘱核对本、医嘱变更本上登记、签名。4、转抄输液卡片，须经两人核对无误后方可执行。5、一般情况下，护士不执行医生口头医嘱，因抢救需要执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，并将抢救用药及其它处置登记在“抢救用药登记本”上；用过的安瓶保留至抢救结束，经两人核对无误后，方可弃去。6、每班护士在下班前要自查医嘱执行情况，护士长在下班前要全面检查当日的医嘱执行情况。（其它详见执行医嘱制度与流程）（二）服药、注射、输液查对制度1、严格执行“四查八对”制度，查药品有效期，核对腕带。核对患者姓名时要采用双向核对。2、使用药品前检查药品质量，青霉素核对药品批号，摆药后须经二人核对无误后，方可配制；未经两人核对，配药后要保留空药瓶，待另一名护士查对无误后弃掉。3、多种药物配用时，要注意配伍禁忌。4、给予易致敏药物前须询问有无过敏史，做药物过敏试验，皮试结果要经两人查看，并将结果记录在临时医嘱单和护理记录单上。5、如患者提出疑问，应查对无误后方可执行。（其它详见静脉输液安全管理制度）（三）输血查对制度1、领取血液后，要在30分钟内输注，如血液温度低，在室温下放置10—20分钟后输注。2、输血前检查血液有无凝血块或溶血、血袋有无漏气，查看采血日期、失效日期。3、输血前由两人核对配血单及血袋上床号、住院号、姓名、性别、年龄、血袋编号、血型、血量及交叉配血试验结果、输血史，并悬挂血型标记牌。4、输血过程中要观察有无输血反应。5、输血过程中，如有输血反应立即停止输血，上报医生、护士长，通知血库。6、输血结束，空血袋在病房保存24小时后返回血库处理。（其它详见输血安全管理制度）（四）、手术查对制度1、手术室护士接患者时，应与病房护士、患者|家属三方查对患者腕带内容，查对手术部位、体表标识、术前准备、药物过敏试验结果、患者着装、携带物品等，填写手术患者物品交接核查表；择期手术查看肝功五项、输血二项检验回报；急诊手术：询问是否留取相应血标本，如未留取，由手术室护士术前留取。2、在手术间摆体位前，巡回护士、医生、麻醉师、患者进行四方核对，并再次确认手术部位及体表标识。3、手术开始前，器械与巡回护士共同查对无菌包内、外灭菌标识及日期，清点器械、敷料、缝合针数目，巡回护士记录。4、手术中填加所有物品，需器械、巡回护士两人两次核对后，方可使用，巡回护士记录。5、在缝合体腔或深部组织的伤口前，器械护士与巡回护士要核对器械、敷料、缝合针数目与术前是否相符，经两人两次核对数目相符后方可缝合伤口，巡回护士记录。缝合皮肤后，两人再次确认清点无误。6、手术取下的标本，器械护士与手术者核对，手术者填写病理检验单，并与巡回护士在病理登记本上双签字。三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理黄色、三级护理不标记）。分级护理原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理要点：护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化。正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。提供护理相关的健康指导。一、特级护理病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1.除病人突然发生病情变化外，必须入抢救室或监护室，根据医嘱由监护室护士或特护人员护理2.严密观察患者病情变化，监测生命体征；保持呼吸道及各种管道的通畅。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.制定护理计划或护理重点，设危重病人护理记录单，详细记录病人的病情变化，准确测量并记录出入量；5.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，确保病人安全；6.保持患者的舒适和功能体位，做好心理护理；7.实施床旁交接班。8.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌技术操作规程。9.提供护理相关健康指导。开展辨证施护，提供具有中医特色的健康指导。（三）基础护理服务项目

1.晨间护理：整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理，1次/日2.晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁，1次/日3.对非禁食患者协助进食/水。

4.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小时。必要时协助床上移动。压疮预防及护理，保持患者舒适和功能体位。

5.排泄护理：需要时给予床上使用便器及失禁护理。留置尿管护理2次/日。

6.床上温水擦浴：在病情允许情况下，1次/2-3日。

7.其他护理：需要时协助更衣和指/趾甲护理。病情允许时，床上洗头1/周。8.患者安全管理。二、一级护理；（一）病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点包括：1.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化；2.根据患者病情，定时测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.制定护理计划或护理重点，设危重病人护理记录单，记录病人的病情变化，遵医嘱准确测量并记录出入量；5.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，防止并发症。6.提供护理相关的健康指导.开展辨证施护，提供具有中医特色的健康指导。7.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。（三）基础护理服务项目1.晨间护理：整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理，1次/日。生活部分自理者，协助完成。2.晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁，1次/日。生活部分自理者，协助完成。3.对非禁食患者协助进食/水。

4.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小时。必要时协助床上移动。压疮预防及护理，保持患者舒适和功能体位。

5.排泄护理：需要时给予床上使用便器及失禁护理。留置尿管护理2次/日。

6.床上温水擦浴：在病情允许情况下，1次/2-3日生活部分自理者，协助完成。

7.其他护理：需要时协助更衣和指/趾甲护理。病情允许时，床上洗头1/周。生活部分自理者，协助完成。8.患者安全管理。三、二级护理（一）病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。开展辨证施护，提供具有中医特色的健康指导。（三）基础护理服务项目1.晨间护理：整理床单位，协助面部清洁和梳头、1次/日。2.晚间护理：协助面部清洁、协助会阴护理、协助足部清洁，1次/日。3.对非禁食患者协助进食/水。

4.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小时。必要时协助床上移动。压疮预防及护理。

5.排泄护理：需要时给予床上使用便器及失禁护理。留置尿管护理2次/日。

6.协助温水擦浴：在病情允许情况下，1次/2-3日。7.其他护理：需要时协助更衣和洗头，协助指/趾甲护理。8.患者安全管理四.三级护理（一）病情依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。开展辨证施护，提供具有中医特色的健康指导。（三）基础护理服务项目1.整理床单位，1次/日。2.患者安全管理。四、护理质量管理制度（一）成立由院长、护理部主任、科护士长、护士长组成的三级管理委员会，负责全院护理质量、安全、培训、临床路径、延伸服务等各项管理目标和标准的制定、监控与持续质量改进。（二）建立医院护理工作三级质控管理组织，制定三级管理体系、质控图、管理目标。（三）各院级管理委员会每月对全院护理工作进行检查，每季度对全院护理单元护理质量检查一个循环；门诊、特殊科室每月全面检查一次。检查后每个质控小组召开本组质量分析会，对检查结果进行汇总、分析原因、制定持续改进措施，下月对存在问题继续检查、持续改进，并将汇总情况以电子版形式于每月30日前传送护理部。（四）护理部不定期组织针对全院护理工作重点的行政查房。（五）每晚、周六、周日和节假日（全天）设有一名值班护士长对根据护理部布置工作重点对全院护理工作进行检查，检查结果上报护理部。（六）每月护理部组织院级质控组组长召开一次护理质量分析会，总结、反馈本月护理工作存在问题和薄弱环节，上报需要澄清的问题，在护士例会上对质控检查、夜查、行政查房结果向全院进行通报，同时网上下发检查、改进结果。（七）科级（二级）、护理单元级（一级）依据院级委员会成立相应管理委员会，每月进行二级、一级管理二次，将检查结果登记在护士长手册中，同时保留原始资料备查。（八）护理部每半年或针对某项专项检查进行总体排序，对于排名前三名或前五名者给予奖励。五、护理安全（不良）事件报告、管理与激励制度目的：鼓励主动查找不安全因素，倡导早预防、早报告、早处理、低损失，保证患者医疗护理安全适用范围：全院护理单元护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理行为相关的患者人身损害、财务损失等负面影响事件的总称。包括护理意外、护理并发症、护理过失等。（一）上报1、报告范围治疗用药、护理操作差错及事故，医疗器械、医院设施、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等），择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染），严重输血、输液反应，特殊感染，意外事件（坠床、跌倒、管路滑脱）、其它意外（烫伤、自杀、走失）等情况。2、报告内容患者姓名、床号、性别、年龄、诊断、地点、相关人员、事件发生后对病人健康的影响程度、处理方法，报告人、报告时间、事件发生时间。3、报告程序（1）发现异常事件或隐患，当事人白班立即上报护士长、主任、科护士长，科护士长报护理部；夜班、节假日报总值班，总值班通知值班护士长，紧急情况报护理部主任；重大情况护理部主任报主管院长。（2）紧急情况先电话报告（即时报告），后在网上填写“护理不良事件报告记录”书面报告（当班内）；（3）科护士长、值班护士长到现场了解情况，上报护理部，跟踪事件发展情况。4、报告时限（1）重大护理不良事件（I—III级）且情况紧急，应在处理的同时立即口头上报护理部，随后2小时内网上填写书面报告。（2)引起不良后果的严重护理不良事件（IV—V级），立即口头上报护理部，当班内网上填写书面报告。（3）未引起不良后果的一般护理不良事件（VI—VII级），72小时内上报护理部。（4）发生引起后果的护理不良事件，护士长逐级上报后，3天内召开本科室护理不良事件分析会。（二）管理1、各科室每月要组织护理人员查找不安全因素，并制定防范措施，作好记录。2、发生不良事件，要本着患者“安全第一”原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。3、发生不良事件，责任者立即上报护士长、科室主任；重大、严重护理不良事件立即上报科护士长、科主任、医务科、护理部，当班内提交不良事件发生的经过、原因、后果等书面材料，并按规定填写护理不良事件登记表。4、对引起差错事故的